ECG 18 Marzo 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 8 meses

Paciente de 65 años, con antecedentes de tabaquismo activo e HTA, que no cuida correctamente. Acude con dolor torácico de 2 horas de evolución. ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Dónde está el problema?

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Hola de nuevo. Me meto ahora a responder vuestros comentarios, ya sabéis con la sana intención de mejoraos no de humillar a nadie.

-"Buenas, soy nueva en este foro" Marta, bienvenida. No eres la única, últimamente tenemos mucha gente nueva. Por eso aprovecho para recordaos cómo funciona el foro. Los lunes ponemos un ECG nuevo y tenéis hasta el jueves para comentarlo. El jueves lo contesto yo y se abre el turno de preguntas. El fin de semana cerramos por descanso del personal... el lunes nuevo caso... ;-)

-"así mismo aprecio en las derivaciones DI y DII, una melladura, en DI en la rama descendente de la T y en DII al final del segmento S-T. Esta imagen la considero compatible con una onda P no conducida" Jobar, me has hecho imprimir el ECG para medirlo. Yo no lo había visto porque el paciente está a 65 lpm y creo que realmente está en ritmo sinusal conducido 1:1, pero es verdad que en V1 se ve una onda T negativa chunga, chiquitita que está a mitad de camino entre las dos P (está justo en la mitad del P-P) y podría ser una onda P y que fuera un 2:1. En el seno de un infarto inferior por oclusión de la coronaria derecha no es nada raro tener trastornos de la conducción. Yo creo que no lo es... pero no lo puedo descartar.
¡Muy buena observación! Los bAV 2:1 sólo se diagnostican si se buscan...

-"Yo los leo todos con mucha atención porque aprendo mucho de los compañeros," Y yo!!!

-"aunque nunca lo hago antes de escribir el mío porque así me pongo a prueba mas crudamente" Y yo.

-"Creo que se trata de un SCA" Vamos Julio... Por lo menos ponle apellido SCA CEST!!!

-"Entiendo que en que no se cuida nuestro paciente y, dentro de su corazón, me inclino a sospechar de la DA y Cx así que en general tiene ocluida la coronaria izda. con lo que es un problema de magnitud importante." DIII es una derivación inferior derecha. DII inferior izquierda. En general si el infarto es por CD se eleva más el ST en DIII (la derivación derecha) y si es la circunfleja se eleva más en DII. En caso de dudas ayuda mucho DI que es una derivación muy izquierda. Si está ascendida es la Cx. Si está descendida la CD.

Y creo que nada más. Un abrazo a todos. Bienvenidos a todos los participantes nuevos... y millones de gracias a los participantes fieles....

@HiguerasJavier
8 meses
Marta
Marta
Buenas, soy nueva en este foro y también en el tema de interpretar electros, pero me gustaría hacer mi pequeña aportación, yo en este electro veo: ritmo sinusal, una FC de unos 60 lpm, un eje desviado a la derecha y centrándonos más en la patología, veo un infarto de la cara inferior del corazón, debido a elevación del ST en las derivaciones II,III y aVF, es decir, un SCACEST. Además también veo la onda T negativa en las precordiales V4,V5 y V6 y el ST descendido en V5 y V6.
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves, así que aquí va la solución al caso de esta semana.
Ritmo sinusal a 60 lpm.
Eje derecho
Conducción normal... el hemibloqueo posterior en el seno de unas alteraciones graves de la repolarización... hay que dejarlo en "puede ser"
Voltajes normales.

Repolarización: Elevación de ST en cara inferior, algo mayor en DIII que en DII y con descenso de ST en DI. Esto nos habla de un infarto trasmural (SCACEST) de cara inferior debido a la coronaria derecha. Además descesnso de ST en V1-2 lo que nos habla de un infarto posterior (ahora denominados laterales).
Así que, nuestro diagnóstico electrocardiográfico es infarto agudo de miocardio de cara inferior por afectación de la coronaria derecha. Aquí tenéis el cate del paciente

Un buen respiro y me meto con vosotros
8 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Ritmo sinusal 60 lpm eje QRS 120º. Bloqueo AV 1º Hemibloqueo posterior izquierdo HH. Voltaje aumentado de la onda p auricular tipo p pulmonale ( es fumador). SCACEST inferolateral.
ACTIVAR CODIGO INFARTO. Doble antiagregación Monitorizar. Si está hospitalizado solicitar analítica completa con iones y troponina US pasarlo urgentemente a Hemodinámica. Abrir la arteria ocluída y culpable del Evento cardiovascular.
Si esta alejado del Hospital, el Personal Facultativo de la UVI movil decidirá trombolisis o no en función del tiempo de evolución (se supone que lleva 2 horas) y el tiempo de llegada a Hemodinámica.
Parece buena idea realizar V3R y V4R pero lo más urgente es abrir la arteria ocluída sin dilación.
8 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
scacst
cate/fiibri
2 h, esta en el limite
8 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Muy buenas noches. El ECG que se nos muestra pertenece a un paciente con importantes factores de riesgo cardio-vascular, como son la HTA y el tabaquismo. Se aprecia un ritmo cardíaco regular con una FC sobre 62 l. x´. QRS estrecho, eje 120 º. Es llamativa la elevación del segmento S-T en la cara inferior, en II-III y aVF, así como en V5 y V6. Además una onda T (-) y simétrica en las mismas derivaciones. Así mismo en I-aVL y V2 aprecio un descenso del S-T, interpretable como imagen especular. Estos hallazgos orientan hacia el diagnóstico de un SCACEST de cara inferior, de horas de evolución, dada la clínica y la aparición de las ondas T (-). Es primordial realizar lo antes posible una terapia trombolítica, de elección ICP-P, lo antes posible, en no más de 90 min. Si no es posible cumplir este tiempo, fibrinólisis, en no más de 30 min. Por la distribución de la elevación del S-T, considero que la arteria responsable con más probabilidad es una Coronaria Derecha dominante, dada la afectación de V5 y V6. Para completar el estudio debemos realizar un ECG con las derivaciones en V3R y V4R, que nos informara de la posible lesión del ventrículo derecho. Así mismo aprecio en las derivaciones DI y DII, una melladura, en DI en la rama descendente de la T y en DII al final del segmento S-T. Esta imagen la considero compatible con una onda P no conducida. La P conducida tiene un P-R de 0,24 seg. Es decir se está produciendo un bloqueo AV tipo 2:1, en el contexto del IAMCEST de cara inferior, aunque para dar el diagnóstico de IAM nos falta la comprobación de la Tn elevada, circunstancia esta que no va a modificar el tratamiento a aplicar de modo urgente. Dado que la lesión se ubica en la cara inferior, el bloqueo del nodo A-V puede ser de carácter funcional, por la importante sintomatología vagal que acompaña a los IAM de la cara inferior.
Por lo tanto el diagnóstico que emito es de IAMCEST de cara inferior, pendiente confirmar lesión en VD, con bloqueo del nodo A-V tipo 2:1.
Muchas gracias. Buenas noches.
8 meses
M Francisca Segrelles
M Francisca Segrelles
Hola a todos!!.
Ritmo sinusal a 65 lxm. Eje a la derecha. PR 0.20 . QRS estrecho. Elevacion de ST en II,III, y AVF, con T neg en V4,V5 y V6(isquemia subendocardica) Me impresiona de SCACEST con afectacion de coronaria derecha
Activaria el codigo infarto .
8 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días otra vez: Como siempre dice el Dr Higueras una de las grandezas de este foro es la entusiasta participación con nuestros comentarios. Yo los leo todos con mucha atención porque aprendo mucho de los compañeros, aunque nunca lo hago antes de escribir el mío porque así me pongo a prueba mas crudamente. En este caso me ha llamado la atención que Ramón y otros compañeros han apuntado la posibilidad de HBPRI HH y ciertamente me parece que cumpliría criterios electrocardiográficos además de ser coherente con el muy probable diagnostico pricipal (IAM Inferoposterior) que podría ser su causa, sin embargo el HBPRI HH es muy raro y es siempre diagnostico de exclusión debiendo excluir primero causas de sobrecarga derecha que a mí me parece que sí existe en este paciente. Por otra parte me parece muy interesante el apunte de Cristina cuando dice que habría que comprobar que el registro está bien hecho porque efectivamente ante el hallazgo de una onda S dominante en derivación I es conveniente repetir el registro asegurándonos de una buena colocación de electrodos pues no es infrecuente que se pueda, por error, colocar el electrodo rojo en el brazo izquierdo y el amarillo en el derecho, sin embargo yo he descartado esa malposición porque si bien el complejo QRS es fundamentalmente negativo en DI esto no se acompaña de un complejo fundamentalmente positivo en aVR acompañado de onda P positiva en esta derivación cosa que ocurriría de existir tal malposición, así que me parece que el eje derecho verdaderamente tiene que ver con esa muy probable sobrecarga derecha. Cierto que esperaría encontrar ondas R altas en precordiales derechas, pero como he dicho me parece que el paciente tiene un perfil isquémico que iría mas allá del evento agudo que nos ocupa, con otros territorios coronarios afectados pudiendo así justificar ese pobre crecimiento de R en V1 V2 que podría ser una cicatriz septal por ejemplo. En cualquier caso la actitud clínica, en la que todos estamos de acuerdo, no variaría un ápice.
Muchas gracias y un saludo.
8 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenas noches. Electrocardiograma con buenos aspectos técnicos. Ritmo sinusal con FC 62 LPM, eje derecho, patrón S1Q3T3, anormalidad auricular derecha, elevación del ST en cara inferior con cambios recíprocos en DI, aVL, alteración de la repolarización en V2, V4 a V6, S en DIII mayor que en DII. Pensaria en un infarto agudo del miocardio con elevación del ST por probable compromiso de la arteria coronaria derecha, realizaría derivadas derechas y posteriores para evaluar extensión. Trasladaría a sala de hemodinámica para PCI emergente.
8 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos R.S a unos 61-63 lpm, Intervalo PR 0,22sg ( BAV de 1er grado), Complejo QRS estrecho, Intervalo QTc normal (402 msg medido en derivación I), posible Crecimiento Auricular Derecho ("onda P Pulmonale"), Eje derecho, Onda R pequeña en I - aVL con pobre crecimiento en V1-V2 y onda q incipiente en cara inefrior, Segmento ST significativamente supradesnivelado en II-III-aVF e infradesnivelado en I-aVL- V2 (probablemente especular), Onda T +/- en II e invertida simetrica en III-aVF y simplemente invertida en V5-V6 siendo también +/- en V4. Estamos pues ante un SCACEST por lo que debemos activar sin dilación el Código Infarto y actuar según marca dicho protocolo con desfibrilador y material de RCP preparado a la vera del paciente. Parece que se ha producido una obstrucción completa al menos de la Arteria Coronaria derecha dominante produciendo muy probablemente un Infarto Inferoposterior que se encuentra en fase aguda por lo que es mandatario abrir la arteria, conseguir la reperfusión coronaria a la mayor brevedad. Por lo demás es posible que exista una sobrecarga derecha ( la altura de la onda P y el eje derecho nos sugieren dicha posibilidad frecuente en fumadores que ya han desarrollado patología pulmonar crónica) e incluso biventricular pues la onda T negativa de V5 V6 y +/- en V4 pudiera orientar a la presencia de sobrecarga sistólica de Ventrículo Izquierdo (coherente con HTA mal controlada) aunque también podría traducir presencia de isquemia en cara lateral baja (o incluso ambas cosas). A la luz de los hallazgos electrocardiograficos relatados no sería raro encontrar (en la ACTP que a buen seguro se realizará) también enfermedad coronaria de otros vasos principales.
Un saludo y muchas gracias.
8 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Rs 60 lpm,pr en el límite,eje normal,qrs estrecho,supradesnivel st en cara inferior,Infradesnivel st en I,avl,t negativa cara inferior y v4-v6,en un SCACEST con afectación de cara inferior por afectación de coronaria derecha,activo protocolo SCA ,pido troponina i y derivación a hemodinamia para cateterismo,un saludo
8 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
RS a unos 70 lpm, eje derecho con imagen de hemibloqueo posterior. PR parece largo (límite alto vs bloqueo AV primer grado, no se ven bien los cuadraditos). QRS estrecho. ST elevado en cara inferior y parece que algo rectificado con descenso en cara lateral alta (I y aVL) y V1-V2. T invertida en cara inferior (picudas, profundas) y también en cara lateral (V4-V6).

Con los antecedentes, el cuadro clínico y el ECG, la principal sospecha es un SCA, está indicado cateterismo urgente. El PR alargado y la elevación del ST mayor en III que en II, sugieren origen en la coronaria derecha, aunque quedan dudas sobre la circunfleja por la afectación en cara lateral; quizás el ECG con derivaciones derechas nos podría ayudar. Un saludo.
8 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Añado otra duda. Puede ser tb un hemibloqueo posterior izdo???saludos
8 meses
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Saludos.
SCACEST + BAV 1er grado + Trastornos de la RV en cara lateral (posterior) impresiona compromiso de CD dominante
8 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Coincido con el diagnóstico de los compañeros. Creo que se trata de un SCA. Feliz semana a todos. Un saludo.
8 meses
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenos días!.
ECG con ritmo sinusal a 65 lpm, eje > de 90º. PR discretamente alargado >200ms (BAV1º?). Elevación de ST en II-III-aVF, con mayor elevación de ST en III que en II. Descenso especular de ST en I-aVL. Ondas T negativas en II-III-aVF y en V4-V5-V6.
Creo que el diagnostico es un SCACEST y la oclusión puede estar en la arteria coronaria D proximal con posible afectacion de pared inferior y del septum. Por lo tanto se debe realizar coronariografia urgente y tto.
Gracias. Buena semana y felices guardias.
8 meses
Cristina
Cristina
Hola buenos días:
Ritmo sinusal a unos 66lpm , eje mas allá de 90º ( siempre comprobar que esté bien hecho). Pr. 200ms, elevación ST mayor de 2mm en ll, lll y Avf , con descenso del ST en l y Avl y en V2 con ondas T negativas en cara inferior y de V4 a v6.
Yo también me decanto por SCACEST . ARI: la coronaria derecha.
8 meses
Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez
Yo veo un EKG con una ritmo sin usual,frecuencia mayor a 60 latidos por minuto,eje eléctrico a +90,ondas P aparente. Normales, intervalo PR PROLONGADO DE 240 Milisegundos,QRS estrecho,regular,con duración normal,segmento ST elevado en derivaciones inferiores D2,D3 y AVF con onda T invertida en mismas derivaciones y en V5 y V6 con datos sugerentes de. Infarto inferior y bloqueo AV de primer grado y datos de sobre carga sistolica ventrículo izquierdo . Se trata de un SCACEST con lesión de la coronaria derecha con afectación a la arteria del nodo AV por lo cual el VAV grado1 ; con sobre carga del Ventrículo izquierdo por afectación del ventrículo Izquerdo hipertrofiado lo cual no se ve en el EKF. ADD: el desnivel negativo en D1y AVL se trata de una imagen en espejo lo cual confirma el infarto inferior.
8 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Ritmo sinusal a unos 68 lpm aprox. Ondas P positivas en inferiores algo picudas sugestivas de crecimiento AD.
PR largo, al menos en el límite.
Eje ligeramente desviado a la derecha a unos 120º.
Lo más relevante es la elevación del ST en inferiores, mayor en III que en II, acompañado de descenso en l y AvL, por lo que me inclino a pensar en que la coronaria culpable es la derecha. Estoy de acuerdo en activar el código infarto, creo que es candidato a coronariografía urgente. Pondría doble antiagregación plaquetaria e iría pidiendo troponinas entre tanto.
Un saludo.
8 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días:
ECG bien calibrado y bien realizado.
RS a unos 60 lpm con BAV de 1º.
Eje cercano a +120º (obeso, fumador, algo de pulmón?)
No signos de hipertrofia de cavidades
Elevación del ST en II, III y aVF con T invertidas asimismo en cara inferior así como lateral, V4, V5 y V6.
Diagnostico: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.
Plan: Activar código infarto.
¿Dónde está el problema? Entiendo que en que no se cuida nuestro paciente y, dentro de su corazón, me inclino a sospechar de la DA y Cx así que en general tiene ocluida la coronaria izda. con lo que es un problema de magnitud importante.

Que paséis una feliz semana. Saludos!!!
8 meses

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