ECG 25 Febrero 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 meses

Paciente de 65 años que acude a la consulta de revisión de dispositivos. Usted cree que el paciente tiene un...
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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
"Buenos días. Solo quiero dar las gracias al Dr. Higueras por sus valiosas explicaciones y por el chat creado. Un cordial saludo." Muchas gracias a vosotros por estar ahí todas las semanas y comentar ECGs. Vosotros sois los que hacéis atractivo este chat con vuestras opiniones. Si no fuera por vosotros esto sería un post más o menos entretenido de alguien que no es el mayor experto del mundo en ECGs. Así que, si fuera por la calidad del docente seguro que hay páginas de internet mucho mejores... pero en ninguna tienen la calidad de gente que participa aquí arriesgando sus opiniones.
Gracias a vosotros, siempre.
5 meses
Jesús Pérez Mur
Jesús Pérez Mur
Buenos días. Solo quiero dar las gracias al Dr. Higueras por sus valiosas explicaciones y por el chat creado. Un cordial saludo.
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora comento alguna de vuestras respuestas para tratar de mejoraros...

- "Si es un marcapasos biventricular hay fracaso de la disincronia (QRS ancho). " No tiene por qué. No sabemos cómo era el QRS antes de ponerlo.... Quizá le haya disminuido la anchura del QRS un montón...

-"ritmo de Marcapasos Endocavitario" Está prohibido decir "Ritmo de marcapasos" en este chat. O está en ritmo sinusal, o está en FA/flutter o está en ritmo de estimulación auricular mediado por marcapasos...

-"creo que tiene una perdida de captura del vizq" ¿Dónde lo ves?

-"Ritmo sinusal con linea de base muy vibrado ( artefacto) con estimulación ventricular" Si yo tuviera que apostar con este ECG también me decantaría al ritmo sinusal, por el hecho de que el CRT lo siga... pero en mi discurso del hilo anterior he preferido decir FA porque prefiero que la gente se pase de sensible y detecte las FA de los marcapasos a que pasen desapercibidos... Si alguien pone heparina a este paciente en la urgencia... estaría justificado a la vista del trazado y al día siguiente los cardio les sacaríamos del error... y el riesgo no parece muy grande...

-"Soy uno de aquellos que no se sienten muy seguros con los EKG de MCP pero debo decir que desde que tuve la gran suerte de descubrir Cardioteca" Pues... o eres muy modesto o nosotros somos unos cracks porque haces una descripción del ECG del marcapasos que ya me gustaría a mí que todos los cardiólogos fueran capaces de hacerlo...

-" Arriesgando muchísimo diría que es un MCP VVI implantado por BAV completo primigenio o inducido medicamento" Si decides que el paciente está en FA y no ves las dos rayitas es un MP VVI como tu dices. Si ves esa actividad auricular, siempre con el mismo PR en V4-5 ya sospechas que es un mp bicameral... y si ves las dos rayitas... entonces tricameral...

-"yo no podría haberla concebido jamás sin el maravilloso aprendizaje que en este foro nos posibilita semana a semana el Dr Higueras al que nunca podré agradecer lo suficiente su extraordinaria labor." Hipérbole. Aquí se explican conceptos... pero solo tu constancia en comentar los ECGs de todas las semanas te ha hecho mejorar tanto...

Y creo que nada más... Un abrazo a todos

Y para los que os cueste esto del ECG del marcapasos aquí tenéis una ayuda: amzn.to/…
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, vamos con el trazado de esta semana.

- Ritmo, pues en las primeras derivaciones parece una arritmia (fluter o similar)... pero al ver V4-5 parece que solo hay una onda auricular que parece que es seguida por el marcapasos y esto iría más a favor de que fuera un ritmo sinusal... Así que decimos que sospechamos que tiene una FA-flutter, pero nos guardamos el comodín de realizar de nuevo el ECG sin que el paciente tiemble o chequear el aparato para ver si es verdad que tiene una arritmia.

- Vemos las espigas... y como dijimos antes... parece que están borrosas... porque realmente hay dos rayitas juntitas (en V3 se ven las dos separadas muy bien). Es un resincronizador. Un cable puesto en el ventrículo derecho y otro en el izquierdo que produce las dos rayitas. Los QRS estimulados en un resincro pueden cambiar dependiendo de dónde se puede alojar el cable izquierdo que se realiza através del sistema venoso que es diferente en cada paciente. En este caso es muy negativo en V1, y en cara inferior, parecido a los marcapasos.

- Vemos que todas las espigas se siguen de QRS, que no hay espigas en mitad de los QRS... así que no parece que el aparato disfuncione.
- Al ver que tiene un CRT (resincro) ya podemos imagina que tiene (o tuvo, si el dispositivo le mejoró la FSVI) una DSVI grave.

En nuestro método TBC, el trazado no muestra taquicardia con espigas, bradicardia sin espigas ni caos... así que el dispositivo funciona bien. (bit.ly/…)

Respiro y me meto con vosotros
5 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola a todos. Ya es jueves, así que vamos con la solución del caso...
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Se ven rayitas delante de cada QRS en todas las derivaciones... incluso si uno se fija bien, parece que están borrosas... porque realmente hay dos rayitas juntitas... luego vuelvo a esto.

Sigo con las generalidades
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
5 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Trazado electrocardiográfico con ritmo de Marcapasos Endocavitario, estimulando a 70 lpm.
Flutter auricular en cara diafragmática, parece que con conducción variable. En V1 podria haber dudas con una FA.
Se visualizan 2 espicas antes del QRS. Si es un marcapasos biventricular hay fracaso de la disincronia (QRS ancho). Resincro disfuncionante
Captura bien, Estimula bien.( sensado y captura adecuada). Algoritmo TBC (no hay Taquicardia con espigas >120 lpm, no hay Bradicardia sin espigas <40 lpm y no hay Caos.
5 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
estimulo biventricular por la anchura del qrs,
ante esto, qrs negativo en i
qs en v6,
creo que tiene una perdida de captura del vizq
5 meses
Cristina
Cristina
Hola buenos días.
-Ritmo sinusal con linea de base muy vibrado ( artefacto) con estimulación ventricular mediada por MCP resincronizador (2 espigas delante del QRS ) a unos 75lpm , de entrada normofuncionante si la clínica del paciente así lo indica y mejora su clase funcional..
Luego me sumo al resincronizador.
5 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches, soy uno de aquellos que no se sienten muy seguros con los EKG de MCP pero debo decir que desde que tuve la gran suerte de descubrir Cardioteca cada día soy mas capaz de adivinar algunas cosas en estos registros o al menos de intentarlo . Así que voy a desgranar lo que creo observar en este electro: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo a juzgar por los gráficos rectangulares situados a derecha del papel, podría existir F.A. porque en derivaciones frontales no veo una actividad auricular organizada aunque si miro las precordiales si podría interpretar que existen ondas P bien definidas con un tiempo AV regular (podría ser por tanto un ritmo auricular regular posiblemente incluso sinusal, pero enmascarado por ruido electrico quizás generado por temblor u otra circunsatncia) y desde luego existe estimulación ventricular mediada por MCP a unos 65-70 lpm (a este respecto he de decir que en principio consideré la posibilidad de que fuera un MCP Resincronizador porque en algunas derivaciones creo ver dos espigas ventriculares independientes, pero al ser el QRS negativo en V1 he desechado esta teoría pues esperaría complejos positivos en esa derivación si el QRS estuviera estimulado por este tipo de dispositivo y como los complejos son negativos en cara inferior esto refuerza la opción de que la estimulación ventricular provenga de un sólo electrodo del MCP anclado en la punta del Ventrículo Derecho), creo que este MCP es normofuncionante si aplico el algoritmo TBC (no hay Taquicardia con espigas >120 lpm, no hay Bradicardia sin espigas <40 lpm y no hay Caos - detrás de cada espiga va un QRS, no hay espigas en mitad del QRS-T, la distancia entre las espigas y los QRS es la misma-). Arriesgando muchísimo diría que es un MCP VVI implantado por BAV completo primigenio o inducido medicamente, pero sólo lo hago en virtud de ese componente lúdico que yo encuentro al escribir mi comentario pues de no existir éste mejor me callaría.
Bueno, pues esta descripción -que a buen seguro es incompleta y probablemente esté plagada de errores- yo no podría haberla concebido jamás sin el maravilloso aprendizaje que en este foro nos posibilita semana a semana el Dr Higueras al que nunca podré agradecer lo suficiente su extraordinaria labor.
Un saludo y muchas gracias.
5 meses
APRILIA
APRILIA
ECG bien calibrado.
Ritmo sinusal (la línea de base está vibrada, pero fijándonos en precordiales parece sinusal), estimulación ventricular mediada por marcapasos biventricular, el intervalo AV es corto, se visualizan bien dos espigas diferenciadas, la morfología es negativa en V1 cuando la esperaríamos positiva, QRS ancho, repolarización secundaria.
Conclusión: el paciente tiene un dispositivo de resincronización cardiaca.
5 meses
GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA
Buenas tardes.
Paciente portador de marcapasos definitivo, estimulando en modo VVI, con sensado y captura adecuada.
El ritmo auricular impresiona no sinusal, observo ondas de fibriloaleteo auricular.
Muchas gracias.
Espero devolución.
5 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo no sinusal,impresiona ondas flutter,se observa dos espigas que podrían corresponder a resincronizacion con una estimulación ventricular 75 lpm,con sensado y captura adecuada
5 meses
francisco hernandez
francisco hernandez
aunque la línea de base parece artefactada ,¿ onda s de fluter.?
parecen verse dos espigas que corresponderían a un resincronizador ,por lo que los complejos deberían ser estrechos y no lo son. resincro disfuncionante.
también puede ser que uno de los cables se haya soltado y se haya ido a auricula y de hay la actividad auricular tan caotica.
5 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Parecen objetivarse dos espigas delante de los QRS, por lo que el paciente tiene un dispositivo de resincronización cardíaca normofuncionante.
Un saludo.
5 meses

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