ECG 28 Enero 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 9 meses

Paciente de 40 años, acude con astenia a la consulta. Por lo demás hace vida normal. Tiene este ECG.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Comentarios a los vuestros con el fin de mejorar a todo el mundo...
-"Tengo dudas de que el origen de la astenia sea cardiológico," Eso es. A veces un mínimo hallazgo en el ECG nos hace centrarnos demasiado en un posible problema cardiológico y se nos olvidan otras cosas.
-"itmo auricular ectópico bajo con bloqueo incompleto de rama derecha en paciente que no sabemos si es deportista ( ya que este ecg podría ser normal si lo es ), le preguntaría por la medicación que pueda tomar y si no hay ningún fármaco bradicardizante y la exploración es normal , le haría hacer algún tipo de ejercicio para ver si tiene buena respuesta cronotropa en la propia consulta ( se entiende que si ya que salvo la astenia hace vida normal ). Luego probablemente si todo en la exploración es OK igual no le hacía nada más y solo control de ecg programado y una analítica de rutina para descarta causas de astenia que no sea la primaveral ." Excelente Cristina. Una vez más lo has explicado mejor que yo.
-"pensando en la posibilidad de enfermedad de Chagas, agradecería su apreciación" El chagas, con el tiempo puede producir ECGs con diferentes alteraciones en la conducción. Por poder puede... pero es un ECG "no tan sucio" como para pensar en el Chagas como primera opción....
- A muchos os ha llamado la atención las ondas t, calificádolas incluso de picudas... a mí la verdad no me han llamado tanto la atención.
-"demás del estudio analítico, yo pienso que sería conveniente hacer un Holter y/o un estudio electro fisiológico" ¿Buscando qué? El paciente está asténico. Tiene pinta de ECG de deportista. Es posible que por la noche en el holter te encuentres rachas de ritmo nodal, wenckebach... ¿te asustarás? ¿Le asustarás? Soy un militante anti holter... Creo que para pedir un holter (y mucho más un estudio EF) hay que saber lo que estás buscando... porque si no los hallazgos que te digan no vas a saber si es casual, si es grave...
-"con P de tamaño y morfología normales" Ya hemos dicho que no
-"así que holter (ya sé que no crees en esto Dr. Higueras... pero cómo sabemos si se bradicardiza más todavía.." El problema es que tienes que saber qué vas a dar por normal. Un chico joven deportista a las 4 pm echando una siesta puede estar a 35 lpm. Y como he dicho antes, quizá con ritmo nodal, wenckebach... ¿te vas a asustar por eso? Es más útil hacerle una prueba de esfuerzo y ver si se taquicardiza como es debido...

Y creo que nada más.
Bueno, sí una cosa. Ya tenemos la edición de este año de Los Casos Clínicos más docentes que nos hemos encontrado.
Ya sabéis, descarga gratuita: bit.ly/…

@HiguerasJavier
9 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola a todos. Ya es jueves, así que resuelvo el ECG.

- Ritmo auricular bajo porque tiene ondas p negativas en cara inferior y positivas en aVR y solo positivas en V1 (sin componente negativo aquí). Ésta era la mayor gracia de este ECG, fijaros en que no todo es sinusal...

- La conducción no está muy afectada (no es muy correcto hablar de BAV 1er grado porque las medidas habituales que conocemos como normales se hacen con la distancia que tarda el impulso desde el nodo sinusal hasta que pasa el nodo AV. Como aquí no parte del nodo sinusal... no debemos de hablar de bloqueo AV... si bien es cierto que podemos sospechar cierto trastorno de conducción pero no sabemos si es a nivel sinusal o del nodo AV (siendo originado el impulso abajo, en teoría más cerca del nodo av, tarda mucho en atravesar el nodo av... pero ¿por culpa de la aurícula o del nodo av?
En V1 vemos un QRS que no es ancho pero con un gran voltaje y D1 con un poco de S. Así que, con estos hallazgos que sugieren sobrecarga de VD y por los síntomas del paciente deberíamos descartar algún problema en el VD (hicimos eco y fue normal)

- Resto de conducción, eje, voltaje y repolarización anodino.

Así que el ECG debería ser diagnosticado como "ritmo auricular bajo con posible sobrecarga de cavidades derechas"... Y no tenemos ni idea de por qué está asténico
9 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Ritmo auricular bajo 55 lpm. Bloqueo AV1º. Eje QRS en torno a 0º BRDHH incompleto.
QT normal.
Solicitaría Hemograma, bioquímica General. Ionograma. Estudio de TSH. Estudio de anemia si la hubiese.
Rx de tórax frontal, lateral y sobre todo ECOCARDIOGRAMA para excluir patología cardíaca estructural.
9 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo auricular no sinusal(p negativa I,II,positiva avr) a 55 lpm,bav 1 er grado,BIRDHH,t picudas v2-v4,pediría analítica con iones,función renal,perfil tiroideo a descartar hiperkalemia,un saludo
9 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
Ritmo auricular, no parece sinusal (P negativa en II, III y aVF), a 55 lpm. Eje normal. Bloqueo AV 1er grado. BIRD, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarizacion, QT en rango.
Tengo dudas de que el origen de la astenia sea cardiológico, creo que habría que ampliar el estudio, pero dado que el ritmo no es sinusal y tiene un bloqueo AV de 1er grado, quizás sería interesante hacer un Holter y ver si acontece algún fenómeno (principalmente bradicardia, progresión del bloqueo AV).
9 meses
APRILIA
APRILIA
Ritmo auricular (probablemente no sinusal, o bien con trastorno conducción interauricular), a 55 lpm, eje 0º, PR limite 200 ms, QRS estrecho, bloqueo incompleto rama derecha con T positiva precordiales derechas. QT normal.
No me atrevo a aventurar un diagnóstico clínico.
9 meses
Cristina
Cristina
Hola buenos días:
-Ritmo auricular no sinusal a unos 54lpm , eje normal, morfología de rsR´en v1.
-ritmo auricular ectópico bajo con bloqueo incompleto de rama derecha en paciente que no sabemos si es deportista ( ya que este ecg podría ser normal si lo es ), le preguntaría por la medicación que pueda tomar y si no hay ningún fármaco bradicardizante y la exploración es normal , le haría hacer algún tipo de ejercicio para ver si tiene buena respuesta cronotropa en la propia consulta ( se entiende que si ya que salvo la astenia hace vida normal ). Luego probablemente si todo en la exploración es OK igual no le hacía nada más y solo control de ecg programado y una analítica de rutina para descarta causas de astenia que no sea la primaveral ...
9 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
p no sinusal
eje en torno a 0
r´ en v1
en v2 tambien R´
t invertida en iii
de v5 a v6 no clara via accesoria,

el vd no se nomral,

yo creo que esa t no son de hiperk
en cuanto al ritmo, si el hombre esta fuertote pues no creo nada anormal,

me dan ganas de poner ebstein pero me faltan datos
9 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos días. Observo un electrocardiograma realizado con buenos aspectos técnicos.
Ritmo auricular bajo dado por ondas P negativas en la cara inferior, frecuencia cardiaca 54 LPM, eje izquierdo con hemibloqueo izquierdo anterosuperior, PR prolongado (bloqueo AV de primer grado), QTC 444 ms, ondas T un poco agudas de V2-V5, bloqueo complete de la rama derecho. No sé si quiero ver lo que no hay pero quizas hay descenso del PR en aVR.
Teniendo en cuenta el caso evaluaría si está tomando algún fármaco bradicardizante, haría una TSH y mediría electrólitos. Además haría una prueba de esfuerzo en banda para evaluar la competencia cronotrópica habiendo descartado lo anterior. Podría pensar que se trata de una myocarditis.
9 meses
Leonardo
Leonardo
Buenas noches, HBARI, BCRD, Bloq.AV G1. Con la edad y característica clínica, indagaria por la procedencia, viajes o desplazamientos en años anteriores, pensando en la posibilidad de enfermedad de Chagas, agradecería su apreciación.
9 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que la onda P es negativa en cara inferior lo que nos identifica un Ritmo Auricular Bajo a unos 50-53 lpm, hay un Trastorno de la Conducción Intraventricular de rama derecha y posible HBARI HH, intervalo PR 0,24 sg medido en precordiales (por tanto podríamos hablar de BAV de 1er grado), QTc 444 ms, onda T alta de V2 a V5 pero también en I-aVL siendo negativa en III- aVF . En suma es un trazado no estrictamente normal en un paciente del que se nos describe un síntoma tan inespecífico como la astenia. Naturalmente hay que hacer estudio que incluya anamnesis, exploración física y análisis completos con iones, RX de Tórax y ECO TT. El paciente tanto podría padecer una cardiopatía estructural (congénita o adquirida) como tener un corazón normal siendo extracardiaca o farmacológica la causa de su cansancio e incluso ser deportista con predominio vagal ( hay muchos datos que podrían apuntar en ese sentido: onda T alta en bastantes derivaciones, bradicardia, ritmo auricular bajo, incluso el BAV de 1er grado y el trastorno de la conducción de rama dcha podrían reforzar esa hipótesis....).
Amplio abanico de posiblidades, caso muy abierto el de esta semana y como siempre muy interesante.
Un saludo y muchas gracias.
9 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
Leo lo siguiente:
FC: 55 lpm, bradicardia
Ritmo auricular, no sinusal con P - en inferiores y + en V1.
PR alargado: BAV 1º grado. BCRD con onda R+ en V1.
Eje normal
QTc alargado 466 ms
Ondas T picudas y altas sugestivas de hiperpotasemia que sería el diagnóstico más probable teniendo en cuenta también los trastornos de conducción.
Propongo, en primer lugar, analítica para ver el ionograma (niveles de K+), gasometría, función renal... Comprobar si toma IECAs, diuréticos ahorradores de K+, insuficiencia renal
De confirmarse el diagnóstico de sospecha, si la hiperpotasemia es leve, podemos disminuir la ingesta de K+, diuréticos como la furosemida... Si es más grave, habría que corregir la acidosis metabólica, gluconato...
Un saludo.
9 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes
En este ECG observo bradicardia a 55 lpm con ritmo auricular bajo, PR algo alargado, QRS ancho con morfología atípica de BCRD, eje parece normal o algo izquierdo. En la repolarización llama la atención las ondas T picudas de base ancha en precordiales. Los complejos en las derivaciones frontales son de escasa amplitud. Creo observar en la derivación V3 onda épsilon. En resumen podría tratarse de disfunción sinusal con trastornos inespécificos de la conducción aurículo - ventricular, con mayor afectación en VD, quizás en el seno de una miocardiopatía por displasia del VD ¿?
9 meses
Jordi Pericas
Jordi Pericas
Hola
Que las "P" sean negativas en la cara diafragmática implica que se "alejan" de ella, y que sean positivas en aVR confirma la hipótesis.
Las T en forma de tienda de campaña de V2-V5 podrían sugerir una hiperpotasemia que habría que confirmar con unos electrolitos.
Ésto a su vez podría dar lugar a un ritmo de escape ventricular, que vendría apoyado por la bradicardia, QRS anchos y mellados (asincronía) con la imagen de bloqueo de rama derecha, y a la vez explicaría las "P" en sentido retrógrado.
Saludos
9 meses
Antonio
Antonio
Ritmo de activación auricular bajo por las P negativas en la cara diafragmática, y P positiva en aVR, P-R largo, con BCRDHH en en limite, llama la atención también las T picudas en precordiales, con estas alteraciones en la conducción y sin tener mas datos clínicos primero valoraría en primer lugar, iones ( sobre todo K+ ), función renal con gases venosos y toma de fármacos u otras sustancias.
Saludos
9 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Bradicardia no sinusal (P negativa en II y positiva en aVR) a unos 50 l.p.m. PR alargado. B.R.D. Además del estudio analítico, yo pienso que sería conveniente hacer un Holter y/o un estudio electro fisiológico. Feliz semana a todos.
9 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días! Hoy empiezo un poco perdido.. también tengo astenia de los lunes...

ECG bien calibrado Bradicardia sinusal a 50-53 lpm, eje cercano a 20º, no hipertrofia de cavidades, PR largo de 0,23 seg (BAV 1º) con P de tamaño y morfología normales, QRS estrecho, con imagen de rSr´ muy visible en v1 y v2 que me sugiere un trastorno de conducción del VD, no veo alteraciones reseñables en las T y por último un Qtc de 438 mseg.

Astenia, hombre de 40... empezaría por una analítica muy completita, iones, tiroides, hemograma, etc. El bloqueo más medio bloqueo me piden más estudio, así que holter (ya sé que no crees en esto Dr. Higueras... pero cómo sabemos si se bradicardiza más todavía..) seguir historiando, otros fármacos, sdme. constitucional?, ctes.... pues eso, un poco perdido...

Saludos y buena semana a todos!
9 meses

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