ECG 21 Enero 2019

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 meses

Paciente mujer de 58 años, ecuatoriana, que consulta a su médico de AP por disnea de un año de evolución, que ha progresado notablemente durante el último mes hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Se acompaña de tos seca, ortopnea de dos almohadas, disnea paroxística nocturna, disminución de diuresis y edemas en miembros inferiores y cara. Niega síncopes o palpitaciones. Sin fiebre u otra focalidad infecciosa. Ha perdido 10kg en el último año coincidiendo con disminución de la ingesta.

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Con el Apoyo de Boehringer Ingelheim

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
Cristina
Cristina
Es cierto que este ECG "olía" a sobrecarga de ventrículo derecho, leí cosas del chagas y ponía que también lo podía dar... la verdad es que inicialmente me extrañaba y pensé en una cardiopatía congénita del adulto como una estenosis pulmonar ..pero no me cuadraba tanta clínica de insuf cardiaca derecha e izda.
Bueno como siempre pienso cuando me da pereza escribir : este foro no hay que dejarlo para que no se nos "duerman las neuronas ". Gracias.
6 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Toma ya! Muy bueno!!
6 meses
Carlos Real
Carlos Real
Javier, me ha parecido muy interesante el ecg de esta semana. Tengo una pregunta que a lo mejor es muy abstracta, pero tengo la duda porque estaba equivocado con este ecg. ¿Qué detalles nos guían más hacia sobrecarga de VD que a BCRDHH? ¿Es simplemente el voltaje? La repolarización también nos puede ayudar? Un saludo y muchas gracias de antemano.
6 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vuestros comentarios, para mejoraros, sin ánimo de reirme de nadie, como siempre, ya sabéis.

-"Bloqueo AV 1º BRDHH completo + HARI bloqueo trifascicular " No es verdad por dos cosas. La primera es que el PR está en el límite. La segunda es porque el nodo AV no es un fascículo. Tenemos 3 grandes fascículos. El anterior y posterior de la rama izquierda (aquí también hay alguno más como el septal, pero para entendernos nos sobra con esos dos) y el de la rama derecha. Así que un bloqueo trifascicular es: un bloqueo AV completo o un bloqueo alternante de rama (a veces se me bloquea la rama izquierda y a veces la derecha).

-"Por la nacionalidad y la clínica y el trastorno electrocardiográfico ( bloqueo bifascicular) hay que pensar en Enfermedad de Chagas crónica con una ICC". Sí, l oque pasa es que como os digo a mí me parece más sobrecarga de VD que BRD.... Aún así, también lo descartamos. Aquí tenéis los patrones más frecuentes del ECG en el Chagas: www.scielo.org.ar/…

-"inusal con pr largo, patrón S1 Q3 T3 negativa sugestivo de TEP (antes de nada descartaria esto, henchufo heparina mientras alguien hace algo), eje indeterminado, bloqueo de rama derecha, inv de t de v1 a v3," Totalmente de acuerdo.

Y creo que nada más.
Permaneced atentos a vuestras pantallas porque en nada sacamos el libro de casos clínicos.
@HiguerasJavier
6 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, chicos. Ya es jueves, así que resuelvo el caso de esta semana.

Ritmo sinusal a 75 lpm.
Hoy hablo antes de los voltajes que del eje. Voltajes muy aumentados en las derivaciones derechas, sobre todo V1-3 (La R en V1 se sale a la parte blanca del papel). T negativa asimétrica de V1-3 y S terminal de voltaje importante en las derivaciones izquierdas sobre todo DI y V6. Todo ello sugiere sobrecarga de VD... vamos diagnóstico electrocardiográfico de hipertensión pulmonar.
El eje es dificil de ver. Si quitamos parte de la S terminal de DI que hay que "quitar mentalmente" cuando hay BRD o signos de hipertrofia de VD, veremos que realmente nos queda un eje izquierdo y un Hemibloqueo anterior.
Resto de conducción: Yo mido 200 ms o incluso un poco menos de PR. Para mí no hay BAV 1er grado. Y ¿BRD? Pues tiene QRS ancho, T negativa de V1-2 y S terminal en V6... así que cumpliría criterios... pero cuando el voltaje es tan exagerado en V1 más que un BRD lo que hay es un VD muy sobrecargado (veis que evito decir hipertrofia de VD porque en general el VD es un músculo muy finito... y la hipertrofia es díficil...).
Repolarización: Ya comentada. T negativa asimétrica y de V1-3 compatible con sobrecarga VD.

En definitiva. Diagnóstico electrocardiográfico: Hipertensión pulmonar/cor pulmonale/sobrecarga de VD.

Y ahora vamos a la historia clínica:
- Este ECG podría ser compatible con enfermedades congénitas que cursan con HTP como el Fallot... pero es muy raro que se llegue a los 60 años sin intervenir...
- Podría ser cualquier enfermedad sistémica que produzca una hipertensión pulmonar importante de tiempo de evolución
- Podría ser una embolia de pulmón... así que le hicimos un tac que fue negativo con lo que prácticamente descartabamos la EP aguda ... pero como la sospecha era alta hicimos una gammagrafía que documentó una enfermedad tromboembólica crónica.
(Este caso y muchos otros están dentro del libro de casos clínicos 2018 que está por salir en las próximas fechas)

Respiro y me meto con vosotros
6 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Paciente con signos clínicos de I Cardiaca Aguda I.C.Congestiva Ortopnea DPN edemas y seguro que IVY . Oliguria. Secar a la paciente con Furosemida IV. En urgencias en pacientes con Insuficiencia cardiaca aguda el Tiempo Puerta seguril mejora el pronóstico. ICC
RS 72 lpm Bloqueo AV 1º BRDHH completo + HARI bloqueo trifascicular sobrecarga de cavidades derechas
Descartar Enf. de Chagas , solicitar serología para T. cruzy
Solicitar Laboratorio completo perfil renal ionograma, Rx de torax, gasometría, Ecocardiograma, valorar FEVI.
Para cribaje de posible TEP por el HARI y sobrecarga cavidades derechas solicitaria Gasometria. Dimero D, y TAC si hay dudas.
Optimizar tratamiento para ICC que mejore el pronóstico del paciente.
IECAS o ARA II o ARNi si FEVI reducida+ Furosemida+antialdosteronicos. Como tiene bloqueo trifascicular estamos limitados con los BB y la Ivabradina solo se daría si la frecuencia sinusal es mayor de 70 lpm.
6 meses
Cristina
Cristina
Hola buenos días:
-Ritmo sinusal a unos 75 lpm , PR: 200 ms aprox ( en el limite ), HBA ( quitando la S de Dl ),morfología de BRD con rsR de gran voltaje .
-criterios sugestivos de hipertrofia de VD por los voltajes de la onda R en precordiales derechas y las ondas S en izquierdas.
Por la nacionalidad y la clínica y el trastorno electrocardiográfico ( bloqueo bifascicular) hay que pensar en Enfermedad de Chagas crónica con una ICC.
Los edemas en la cara son más típicos de una hipoproteinemia asociada ( por la malnutrición o por afectación renal y síndrome nefrótico ) o hipotiroidismo .
Y por hacer diagnóstico diferencial la verdad es que un ECg así nos debe hacer pensar en excluir causas de hipertensión pulmonar.
6 meses
Felipe Andrés García Figueroa
Felipe Andrés García Figueroa
Buenas noches estimados; la pcte es compatible con historía de ICC, apreciandose al ECG BRD + HIA. El antecedente de procedencia sudamericana y la edad despiertan la sospecha de Cardiopatía chagásica. Se sugiere completar con ETT para evaluar diámetro de cavidades ventriculares (especialmente VD ya que este se dilata en la tripanosomiasis americana) y fracción de eyección, serología para T. cruzy y evaluar si experimenta disfágia y alteración en el tránsito intestinal, debido a que también se producen megaesófago y megacolon como complicaciones extracardiácas de esta enfermedad . Saludos cordiales a todos y ojalá se sepa más acerca de este caso.
6 meses
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Buenos días. La paciente presenta clínica sugestiva de insuficiencia cardíaca de un año de evolución.

ECG: Ritmo sinusal a 75 lpm. Eje 60º. Presenta:

- Alteraciones de la conducción: PR 0.2 (BAV 1º), QRS 160 ms con patrón de BRD (R en precordiales derechas + S ancha en V5-V6+I) y T invertidas y asimétricas de V1-V3 (atípicas para ser solamente subyacentes a los cambios por un BRD aislado)

- Voltaje elevado en precordiales derechas (especialmente V1) que sugiere hipertrofia ventricular derecha.

- Patrón S1Q3T3 que indicarían sobrecarca del VD, probablemente secundaria a la cardiopatía de base del paciente y no un posible TEP dada la evolución subaguda del cuadro + otras alteraciones ya comentadas.

OD: Enfermedad de Chagas (origen + hallazgos compatibles)

Pruebas complementarias: serología y ecocardiograma para valorar el daño estructural de la paciente.

Dudas:

¿HBAI y/o S1Q3T3 (por BRD + HVD)? Me parece complicado de valorar puesto que el HBAI haría más difícil interpretar el patrón S1Q3T3.

En caso de tener un bifascicular + BAV 1º grado, se trataría de un "trifascicular" y ante la presencia de síncope/presíncope sospecharía BAV completo e indicaría un MCP

Me inclino más a que el patrón S1Q3T3 es por la sobrecarga sistólica del VD y no por un HBAI por el voltaje de las precordiales derechas + alteraciones de la repolarización además de ausencia de síncope/presíncope, sin embargo me gustaría saber si existe alguna forma de diferenciarlos antes de ir a la ECO

Independientemente de si tiene HBAI o no, el ECG es compatible con una HVD.
6 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas noches. RS a unos 75 l.p.m. BRD+HARI. T invertidas asimétricas en precordiales derechas. Por la clínica de I.C.C y la procedencia de la paciente, podríamos pensar en una enfermedad de Chagas. Feliz semana a todos.
6 meses
GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA
Ritmo sinusal FC 70 x’ Eje -60 PR 0.20. QRS 0.12 QT 0.42 Crecimiento de AI. Bloqueo completo de rama derecha. Hemiblowuoe anterior izquierdo. Crecimiento de VD con sobrecarga de presión. Tiene un patrón discreto de S1QT3. Por la clínica tiene un síndrome de insuficiencia cardíaca derecha predominante y debemos descartar patología neoproliferativa.
6 meses
Jorge
Jorge
Buenas noches!

ECG bien calibrado.

RS a 75 lpm. Eje no calculable. Onda P "mitrale". QRS > 0.16. Trastornos de repolarización con T negativas en III y de V1 a V3. Intervalo OR de > 0.20 ms. No cumple criterios de HVI de Sokolow, pero poco le falta.

BRDHH+ BAV 1er grado. Imagino que lo de poner la procedencia del paciente, es que será relevante, ante clínica de ICC+ signos de HVI -> Chagas ?

Hay que estudiar al paciente y aún más, si todo esto no es conocido.
6 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo en el que observamos R.S a unos 69 lpm, Intervalo PR 200 ms, BCRD HH (con alteraciones probablemente secundarias de la repolarización) + HBARI HH, QTc 439 ms, como sabemos las alteraciones de la repolarización no son valorables en presencia de bloqueo de rama cual es el caso. Se nos describe clínica de Insuficiencia Cardiaca descompensada en paciente natural de Ecuador por lo que hay que hacer estudio etiologico completo teniendo siempre presente la posibilidad de Enfermedad Chagásica en fase Crónica. La perdida ponderal podría igualmente estar en relación con esta parasitosis puesto que también en la fase crónica puede producir importantes manifestaciones digestivas que condicionarían la disminución de ingesta. La presencia de BCRD HH aislado o asociado a HBARI HH, aunque no es patognomónico, puede considerarse indicativo de Enf de Chagas Crónica en pacientes con serología positiva. Parece claro que se impone el ingreso hospitalario urgente para estudio etiológico, diagnostico y tratamiento depletivo sea cual fuere el origen del cuadro.
Un saludo y muchas gracias.
6 meses
francisco hernandez
francisco hernandez
reitmo sinusal a 70lpm. BCRD,eje ligereamente desviado a la izquierda por lo que no sepuede hablar de HBA.Veo una mini-r en III por lo que no se puede hablar de patrón S1Q3 T3.
Esas R de tanta amplitud y transición en V5 podría corresponder a Hipertrofia de VD y posiblemente con Hipertensión pulmonar. Habria que descartar enfermedad de chagas.
tratamiento para la insuficiencia cardiaca dx
6 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
Disnea que ha empeorado; ¿ha dejado de tomar la medicación? ¿ha desarrollado una resistencia a los diuréticos, tiene un sd cardiorrenal tipo 2? ¿esta triste y le han puesto un antidepresivo? ¿no habrá tomado algún ibuprofeno por su dolor de rodilla u otra cosa que le ha dado su vecino?

Tos seca, ortopnea de dos almohadas, disnea paroxística nocturna; los clásicos la llamaban; el asma cardial, nosotros vamos al bnp, ecocardio, (es por darle un toque "romantico al tema"). si se confirma, ¿se beneficia de un sacabutril antes de un posible transplante? ¿ se puede diagnosticar un chagas por serologia?

Disminución de diuresis y edemas en miembros inferiores y cara; pues por esto parece que está ahora en insuficiencia cardiaca, ¿le enchufo ya algo via iv? ¿sino responde le doy un poquito de dopa? ¿como tiene la creatinina?

Ha perdido 10kg en el último año coincidiendo con disminución de la ingesta; una idea que llevo arrastrando; cuando hay ic tambien hay edema del tubo digestivo y los medicamentos se absorben menos.

ekg,
sinusal con pr largo, patrón S1 Q3 T3 negativa sugestivo de TEP (antes de nada descartaria esto, henchufo heparina mientras alguien hace algo), eje indeterminado, bloqueo de rama derecha, inv de t de v1 a v3,

por poder se puede; que lleve con un tep un mes,
6 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!

Clínica que habla sola: Falla la bomba: IC drcha.
Ahora el ECG: Bien calibrado y realizado. RS a 72 lpm, QRS ancho de 0,16 con lo que hablamos de un BCRDHH al que se suma un PR de 0,22 esto es BAV 1º e imagen de QR en I y aVL más RS en II, III y aVF, esto es HBAI (gracias maestro ). Eje descabalachado por el/los bloqueos y repolarización no valorable por el mismo motivo. QT a ojo normal.
Así que bloqueo trifascicular en una señora natural de ecuador. Parece que tiene el corazón fibrosado... Casi que me sorprende que no haya tenido síncopes.
Así que me parece una señora muy enviable al hospital para ingreso. Diagnóstico a descartar: Enfermedad de Chagas. Tto: el de la enfermedad de base y mientras se diagnostica telemetría, diuréticos, control de iones, tensiones y, por supuesto, pruebas de imagen.

Feliz semanas!
6 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!
Ritmo sinusal 75 lpm ,p y pr normal,eje derecha,BCRDHH,SIQ3T3,t negativa v1-v3,con clínica de insuficiencia cardíaca congestiva,pediría una Ecocardio para valorar daño estructural y criterios de HTP,ademas angiotac para descartar TEP,un saludo
6 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC 75 lpm.
PR: límite 200 ms.
Onda q en V1 R. Morfología de BRDHH en V1.
Ondas S negativas en V1-V3 bastante sugestivas de isquemia subendocárdica y de sobrecarga ventricular derecha.
Patrón S1 Q3 T3 negativa sugestivo de TEP
Eje desviado hacia la izquierda - en AvF con posible HBAI.
DD: TEP . TTo: ANGIO TAC, de confirmarse el diagnóstico, anticoagulación.
También el hecho de tener PR en el límite, el BRD y el HBAI indica que la conducción está dañada. Al proceder de una zona endémica de Chagas, podríamos pedir una serología para descartar la infección.
Un saludo
6 meses
Daniel
Daniel
Clínica de insuficiencia cardiaca con marcados síntomas izquierdos. No obstante se observa S1Q3T3 con imagen de crecimiento ventricular derecho y repolarización sin concordancia axial en V2-V4, todo ello en una paciente joven que también ha desarrollado signos de congestión derecha. TEP podría contribuir a la clínica: ETT y de confirmarse sobrecarga, angioCT AP y despistaje de malignidad como precipitante. En caso de revelarse miocardiopatía en lugar de TEP, actuar en consecuencia (Chagas entre los posibles diagnósticos).
6 meses

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada