ECG 31 Diciembre 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 meses

Al paciente de la semana anterior (os recuerdo 52 años. Con síncope de repetición casi sin pródromos. Siempre con el mismo perfil clínico neuromediado) le realizamos un test de mesa basculante. A los pocos minutos de iniciar la prueba el paciente se pone pálido, pierde el conocimiento, el control de esfínteres y mueve las manos y los pies y hace esto en la monitorización. Usted cree que el resultado de la prueba es diagnóstico de …
(ECG cortesía del Dr. Enriquez, residente de Cardiología del Hospital Clínico)
PD: ¡¡¡Feliz año nuevo!!!

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora trato de resolver vuestras dudas.

-"Tras lo expuesto me gustaría conocer la opinión de Dr. J.Higueras sobre el Test de la mesa basculante y qué se debe hacer ante cualquier episodio sincopal (¿hay alguna guía útil para cuantificar riesgo? ¿conducta a seguir?) Gracias por adelantado " El test de mesa basculante vale para lo que vale, que es básicamente ayudarte en pacientes con dudas de si es neuromediado lo que te cuenta un paciente o en un paciente como el del caso que no te quedan dudas,para saber si es vaso o cardioinhibidor. Yo no se lo pediría a una chica joven que se sincopa los días de calor, cuando va de pie en el metro 1 ó 2 veces al año... De todas formas hay unas guías muy buenas y nuevas sobre el síncope en la europea (escardio.org). De obligada lectura.

-"y finalmente hay 3 deflexiones de la linea de base que no sé muy bien como interpretar ( he pensado en que podrían ser traducción de masaje cardiaco, no creo que fueran el inicio de una F.V...no sé, no quiero decir mucha tont2ería tan pronto este año..) " Un par de golpes precordiales que se le practicaron al paciente para "ayudarle" a recuperarse. Ceferino, tú no dices nunca tonterías... por lo menos en cardioteca ;-)

-" no nos ha facilitado datos sobre el comportamiento de la T.A. durante la prueba y ni falta que hace pues es evidente que el Tilt Test ha sido positivo en tanto que se ha situado al paciente a unas condiciones concretas estandarizadas " Tienes razón. Si además hubiera habido mucha hipotensión le habríamos llamado patrón mixto... Pero el paciente tenía tensión... hasta el pausote, claro. Si no te late el corazón no se puede medir la tensión...

-"sin duda, es un Sincope Neuromediado, pero el paciente ha entrado en asistolia de casi 7 segundos - " No fueron sólo 7 segundos... fueron 28!!! No os he puesto toda la tira...

-". Quizás me pase, pero yo suelo derivar a At. Especializada a todos mis pacientes que sufren un sincope "de verdad", independientemente del aparente perfil clínico ya sean jovencitas/os u otro tipo de paciente y aunque las pruebas complementarias a mi alcance sean normales" La clave está en lo recidivantes/invalidantes de los síntomas. Esto podría haber sido el registro de una jovencita que solo hubiera tenido un síncope neuromediado... y no por ser así de espectacular merecería un marcapasos. Yo a los neuromediados de libro solo les hago esto si son muy frecuentes e invalidantes para ver si les pongo un marcapasos (en cardioinhibitorios) o fludrocortisona o mirodrina si son vasopresores... Pero no para algo infrecuente de libro. Porque a estas no se le va a poner un marcapasos incluso aunque sea así de espectacular...

-"Y mi pregunta es ¿¿hacéis MSC ( masaje del seno carotídeo) en urgencias?? , este paciente era candidato." Mucho menos de lo que deberíamos y desde luego mucho menos de lo que está indicado...

-"Hola a todos, aca vamos, luego de observar en la oscuridad varias semanas, nos atrevemos a participar." Nos alegra un montón ver que la gente sale "del lado oscuro". Muchas gracias, de verdad. Ya verdad como tu arrojo es recompensado aumentando esponencialmente lo que aprendes...

-"Pero quería desearos a todos un feliz año 2019. Gracias al Dr. Higueras por contagiarnos su ciencia y su entusiasmo." Gracias a vosotros!!!

Y creo que no se me olvida nada más.
Un abrazo a todos y de nuevo FELIZ AÑO A TODOS!!! Incluso a los que estáis en la lado oscuro y este año por fin vais a salir a la luz ;-)

@HiguerasJavier
6 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Ya es jueves. Antes de nada... ¡¡¡Feliz 2019!!! A ser todos un poco más felices en este año... Y a saber un poco más de electrocardiografía

Bueno, esto que veis es el trazado "habitual" de un síncope neuromediado cardioinhibidor. Veis como se va bradicardizando poco a poco (la frecuencia sinusal también se va enlentenciendo) y al final no salen los QRS). Es un poco heavy llamarle bloqueo AV completo... que es lo que es electrocardiográficamente por esto que os digo... se enlentece todo. Las p y los QRS.
Además esto se suele solucionar, sin medidas de RCP, simplemente poniendo la cama del Tilt test en posición horizontal.

En estos casos puede estar indicado el implante de marcapasos. No porque pienses que el paciente va a morir de BAV sino porque ayudan a que el paciente no pierda el conocimiento o por lo menos sea menos virulento. Hay incluso algún modelo de marcapasos especial que no sólo salta a la frecuencia "de corte" sino que cuando detectan esto provocan una "taquicardia del marcapasos" para luchar contra este reflejo.

REspiro y me meto con vosotros
6 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Sabemos que tiene de base RS 75 lpm eje QRS -30º y Bloqueo AV 1º por hipertonía vagal. Presenta en el trazado dos ondas p que no conducen, apareciendo un Bloqueo AV completo transitorio (no una asistolia de 7 sg.). Al final veo espica de MP externo.
La relajación de esfínteres puede haberla en sincopes severos y no parece una crisis convulsiva ni estado post-ictal.
Parece un sincope neuromediado maligno, es indicación de estudio EEF y ECO para descartar daño estructural. Que los arritmólogos valoren la necesidad de MP.
¡Feliz! y prospero año 2019
6 meses
Berjagobar
Berjagobar
¡Feliz año a todos los cardiotecanos/as!

Tira de monitorización DI. Los dos primeros latidos: bradicardia sinusal a 41 lpm con bloqueo primer grado AV (PR 240ms) seguida de dos ondas P que no conducen por BAV completo sin respuesta ventricular (se intuye al final de la tira pero no se observa bien)

En ese contexto, si no se recupera inmediatamente, maniobras Soporte Vital (esperemos que se recuperara y no hiciera falta)

Con todo el historial previo de síncopes y el "susto muerte" del test de mesa basculante: colocación MP.

He encontrado estas cuatro referencias que encuentro pueden ser útiles

Las dos primeras son de casos parecidos:
1. Mujer joven embarazada con síncopes de repetición. www.scielo.org.ar/…
2. Varón de 59a. con síndrome de preexcitación y síncope. appswl.elsevier.es/watermark/…

La 3 y la 4 tratan sobre la utilidad del test de mesa basculante. Son algo antiguas pero interesantes
3. Argumentos en contra. Excelente introducción/recuerdo histórico sobre el estudio de los síncopes. www.revespcardiol.org/es/test-mesa-basculante-es-imprescindible/articulo/477/
4. Estudio de casos de mujeres con síncope (4) que precisaron de MP y estudio de mesa basculante.www.revespcardiol.org/es/sincope-origen-desconocido-pacientes-con/articulo/13029709/

Tras lo expuesto me gustaría conocer la opinión de Dr. J.Higueras sobre el Test de la mesa basculante y qué se debe hacer ante cualquier episodio sincopal (¿hay alguna guía útil para cuantificar riesgo? ¿conducta a seguir?) Gracias por adelantado
6 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
Bradicardia sinusal seguida de bloqueo AV (sin ritmo de escape). El paciente es candidato para colocar un marcapasos definitivo.
6 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
feliz año
urte berri on,
por motivos asistenciales no puede participar la semana pasada,
ahora hay p-qrs dentro de la normalidad, y seguidamente esta todo en tierra calma;
2 p que no se siguen de nada,
porque no salta la frecuencia intrinseca del ventriculo?
bloque av completo, transitorio,
mc
6 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos y Feliz Año!!
Tira de ritmo donde se observan inicialmente 2 ondas p conducidas a una frecuencia ventricular 40 lpm, luego se observan 2 ondas p no conducidas con una asistolia de 7 segundos momento en el cual el paciente se sincopa, entonces impresiona Bradicardia sinusal con BAV completo por lo que seria tributario a MP DDD,un saludo
6 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: Creo que hay mejores formas de comenzar el año pero, para mí, hacerlo escribiendo en Cardioteca es también una muy buena manera.
Empiezo contestando a la pregunta final que se nos plantea en el caso actual: el resultado de la prueba es diagnostico de Sincope Neuromediado. Si bien me parece un sincope neuromediado digamos especial y para argumentar esto nada mejor que describir, primero, los hallazgos que detecto en la monitorización electrocardiográfica: Inicialmente vemos una onda T, después hay dos ondas P seguidas de sus subsecuentes complejos QRS correspondientes a una bradicardia sinusal a unos 34 lpm con BAV de 1er grado -PR 0,24 sg- como ya señalamos la semana pasada, a continuación se produce una asistolia ventricular de casi 7segundos ( en el seno de ella hay dos ondas P que no se conducen a los ventrículos: conceptualmente un BAV de 3er grado) y finalmente hay 3 deflexiones de la linea de base que no sé muy bien como interpretar ( he pensado en que podrían ser traducción de masaje cardiaco, no creo que fueran el inicio de una F.V...no sé, no quiero decir mucha tontería tan pronto este año..) y por último una última imagen que me evoca una espiga seguida de una posible onda R y por tanto podría ser un latido estimulado (se habría tratado la asistolia con un MCP externo).
El Dr Higueras (seguro que con finalidad didáctica, para simplificar la visión electrocardiografica del caso) no nos ha facilitado datos sobre el comportamiento de la T.A. durante la prueba y ni falta que hace pues es evidente que el Tilt Test ha sido positivo en tanto que se ha situado al paciente a unas condiciones concretas estandarizadas (primero decúbito supino, después se eleva la mesa casi hasta el ortostatismo, todo ello con el paciente inmovilizado) para tratar de "provocar" a su sistema neurológico y ver la consecuencia del desencadenamiento de determinados reflejos en su sistema cardiovascular: "a los pocos minutos" se ha producido una perdida de consciencia con movimiento de extremidades (e incluso perdida de control de esfínteres que no es frecuente en este tipo de sincopes pero no imposible). Resultado diagnostico sin duda, es un Sincope Neuromediado, pero el paciente ha entrado en asistolia de casi 7 segundos - en unas condiciones muy concretas, desde luego- de la que ha habido que rescatarlo rápidamente y a mí que no soy cardiólogo me parecen palabras mayores. Creo que el caso requiere una cuidadosa ponderación (sus síncopes son recidivantes) y no sé si enseñarle las medidas para evitar desencadenantes son suficientes en este concreto paciente o se imponen otras medidas que a mí se me escapan pero intuyo que pueden al menos sopesarse.
En resumen, Sincope Neuromediado pero "especial". Y otra reflexión: esto refuerza mi idea de que cualquier síncope requiere un estudio serio (los médicos de familia frecuentemente recibimos informes de Urgencias Hospitalarias en las que se tilda un episodio sincopal de Neuromediado basandose exclusivamente en el perfil clínico y sin ningún tipo de derivación posterior para estudio, si quiera una prueba de mesa vasculante para confirmar esa hipóteisis). Quizás me pase, pero yo suelo derivar a At. Especializada a todos mis pacientes que sufren un sincope "de verdad", independientemente del aparente perfil clínico ya sean jovencitas/os u otro tipo de paciente y aunque las pruebas complementarias a mi alcance sean normales ( EKG, análisis..), en general esos datos que están a mi disposición modulan la rapidez y el destino de la derivación ( Urgencias Hospitalarias si la potencial gravedad lo aconseja o bien Cardiología, Medicina Interna, Neurología... y en el caso de las especialidades decido si la derivación es preferente o normal según el caso). Dejo planteado este debate en bandeja por si pudiera ser de interés.
Muchas gracias, venturoso año para todos y un cordial saludo.
6 meses
Jordi Pericas
Jordi Pericas
Creo que ya está todo dicho. Pero quería desearos a todos un feliz año 2019. Gracias al Dr. Higueras por contagiarnos su ciencia y su entusiasmo.
6 meses
Cristina
Cristina
Hola buenas tardes y de paso Feliz Año 2019 a todos.
-Tira de monitor de Dl en la que se objetiva bradicardia sinusal en los 2 primeros complejos , seguido de bloqueo AV con 2 ondas "pes" no conducidas y asistolia posterior hasta que aparecen unos artefactos ( por el movimiento a lo mejor de los miembros) y un complejo de escape.
-Luego es una clara respuesta cardioinhibitoria a la mesa basculante.
Se reproducen los síntomas al inducirse el cuadro sincopal , con una asistolia de unos 7 seg entre los RR en un paciente con sincopes de perfil reflejo, aunque por la edad y el "casi sin pródromos" el perfil deja de ser leve.
Este paciente es subsidiario de MPS DDD , contrarrestando la susceptibilidad hipotensora si la tiene, ya que si no, igual se nos sincopa a pesar de llevar un MPS.
Y mi pregunta es ¿¿hacéis MSC ( masaje del seno carotídeo) en urgencias?? , este paciente era candidato.
Feliz Año Tomás.
( veo que reinicias tu actividad electrofriki).
6 meses
luis
luis
Hola a todos, aca vamos, luego de observar en la oscuridad varias semanas, nos atrevemos a participar.

Vemos un trazado de 1 derivacion D1 con con ritmo de inicio sinusal aparentemente fc: 41 bradicardia sinusal , P-R:0.22, P- seguido de QRS, QRS: estrecho, y luego vemos 2 P que no conducen (bloqueo AV), me llama la atencion que el intervalo P-P es irregular, con posterior linea isolectrica de 7 seg, enfermedad del nodo?, interesante, esperare con ansias las respuestas.
muchas gracias por esta pagina.
6 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos días a todos. ¡Les deseo un feliz año y un venturoso año nuevo!.
Observo un segmento de electrocardiograma que inicialmente muestra una bradicardia sinusal, FC 41 LPM y posterior al segundo latido muestra dos ondas p que no conducen y al final del trazado parecieran 4 complejos qrs, inicialmente pensaria en un bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2 pero teniendo en cuenta los complejos que anoté tambien pensaría en un bloqueo Av completo. Para ambos la conducta sería implante de marcapasos. Llama la atención que la clinica es la de un sincope neuromediado pero con la prueba de mesa basculante me muesta algo mucho más grave. Entonces me deja la duda, ¡en un paciente con clinica de sincope neuromediado, que en principio no reviste gravedad,cuando debo solicitar un tilt test?. Muchas gracias doctor Higueras y a todos los compañeros que con sus aportes nos permiten mejorar nuestro ejercicio profesional cada día. Dios los bendiga.
6 meses
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Feliz Año Javier !!
Impresiona por la Hª clínica y los hallazgos ECG en la tabla basculante de Bradicardia + Bloqueo AV de 2º grado avanzado
Candidato a estimulación auricular y ventricular tipo DDDR
Feliz año Cristina !!
6 meses

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