ECG 12 Noviembre 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 8 meses

Bueno, nos damos un respiro de tanto marcapasos… aunque volveremos a ellos periódicamente…
Paciente de 75 años que acude a urgencias por un nuevo síncope. En total lleva 3 en los 15 dias que se llevan de este mes. Se ha golpeado en la cabeza. No ha tenido palpitaciones. Su diagnóstico de sospecha del cuadro actual y manejo sería…
(ECG cortesía del Dr. Palacios, ex residente del Clínico y ahora flamante adjunto de Cardiología de Son Espases. Un crack muy activo en la docencia, con el que yo no paro de aprender. Le podéis seguir en twitter como @medicorazon. Muy recomendable)

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ECG

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francisco hernandez
francisco hernandez
En todo bloqueo AV hay disociación.Es decir las aurículas se contraen independiente de los ventrículos.Y esto se da en tres situaciones :
en una bradicardia sinusal extrema ,donde un marcapasos subsidiario tomaría el relevo de la estimulación ventricular, una aceleración del impulso a nivel de nodo Av o ventricular(TVs) o en alteración del la conducción AV(bloqueo A_V)
es decir que en todo bloqueo AV hay disociación pero todas las disociaciones no son bloqueos AV.Las bradicardias sinusales pueden cursar con disociación y las TV.
Entonces cuidado porque en una bradicardia extrema ,puede cursar con disociación y confundirla con un bloqueo AV sin existir este.
En este supuesto, al acelerar el nodo sinusal ,con atropina por ejemplo, y vemos que se acelera el nodo sinusal desapareciendo la disociación podríamos suponer que este era el origen de la disociación y no por bloqueo AV.
aunque seguramente el tratamiento final seria el mismo: marcapasos por disfunción del nodo sinusal .
8 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Dr Higueras gracias por la amable y clarificadora respuesta. Es lo que necesitaba para olvidar o relativizar la matización de estos autores que me generaba mas dudas que certeza.
Aprovecho para ponderar, una vez mas, la impagable labor docente que despliegas en Cardioteca (me cuesta mucho, por admiración, el tuteo pero he decidido atreverme). Creo que este foro es una suerte de "MIR de EKG" para mí y cumple dos condiciones necesarias para que este sistema de aprendizaje sea exitoso: alumno ávido de conocimientos y profesor sabio que transmite maravillosamente los conceptos, que corrige los errores, que siempre está ahí.
Un afectuoso saludo.
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Querido Ceferino, te agradezo mucho el comentario. Estoy seguro de que los Dres Houton y Gray son unos expertos en electrocardiografía y es muy pertinente recibir información que nos mejore los conocimientos. Yo es la primera vez que conozco esta disquisición. Y tengo varias cosas que decir:

1) Todos los que me leéis habitualmente sabéis que siempre os animo a no creer en la medicina basada en la Eminencia, sino en medicina justificada. Yo no soy ninguna eminencia, pero esto también me aplica a mí. Si alguien os da una explicación que os creáis sobre la conveniencia o por lo menos la diferencia fisiológica entre la disociación A-V en una TV o en un BAV completo, compradla. Así que no tienes que pedir perdón. En este portal nunca pedimos perdón por opinar, ni mucho menos por aportar ciencia que encima está publicada. Muchas gracias.
2) Para mí el término "disociar" lo usamos parecido a lo que dice el DRAE. "Separar algo de otra cosa a la que estaba unida". Para mí, la actividad auricular está unida a la ventricular salvo que haya disociación. Y eso se da en las TV y en los BAV c. Así que, asumiendo mi ignorancia fisiológica en este tema... Me parece que no miento si digo que en el BAV las A y los V están disociados. No sé cuál es el fundamento de que la disociacion A-V sea sólo cuando hay más V que A. Pero recuerdo que no tengo trabajos en esto y hablo sólo desde el punto de vista semántico.
3) Todos los que me leéis sabéis que con todos los trucos, consejos, etc que yo os doy trato de hacer más fácil, más "resumible" la electrocardiografía: más sencilla en definitiva, de manera que haya que aprender de memoria el menor número de cosas posibles y cada cosa que aprendamos que al menos valga para algo... Sinceramente, no le veo mucha utilidad al concepto que nos aportan Houton y Gray... aunque es cierto que no sé si ocupa mucho lugar en un cerebro. Pero igual sí puede llevar a confusión. ¿La disociación es sólo lo que pasa en las TV? ¿Por qué? ¿Cómo llamamos entonces a la falta de unidad eléctrica A-V en el bloqueo AV?
4) Aunque parezca mentira, Ceferino, te agradezco un montón este tipo de información novedosa. Nadie sabe todo de ningún campo. Y menos de electrocardiología. Yo solo soy un cardiólogo clínico, usuario "familiarizado" con el ECG. Ni siquiera soy un experto. Cualquier cardiólogo experto de verdad me sacaría los colores en 5 minutos. Cualquier oportunidad es buena para "desasnarse" un poquito. Solo te cuento todo lo anterior, porque es muy posible que vuelva a usar este término en este contexto del BAV completo. Y que no sé si me convence el cambio que proponen los autores que comentas.
8 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola. Lo dije por el golpe en la cabeza tras la última caída. Un saludo
8 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Muy estimado Dr Higueras: Yo siempre había asimilado el BAV de 3º o completo a la Disociación auriculoventricular hasta que leí el manual Dar sentido al EKG de Andrew R Houton y David Gray. En el tomo I de su 3ª edición pag 125 consta textualmente: "Disociación auriculoventricular es un termino que se utiliza habitualmente de forma equiparable a bloqueo AV de tercer grado; no obstante, no significa lo mismo. La disociación auriculoventricular ocurre cuando la frecuencia ventricular (QRS) es mas alta que la frecuencia auricular (onda P). En el bloqueo AV de tercer grado se observa lo contrario. La disociación auriculoventricular suele ocurrir en presencia de un ritmo de escape (de la unión AV o de los ventrículos) durante una bradicardia sinusal o una aceleración de un foco subsidiario en la unión AV o los ventrículos que supera entonces al nodo sinusal, el cual continua activándose de forma independiente."
Es claro que en un bloqueo completo la actividad auricular y la ventricular están disociadas, son independientes entre sí -sea cual fuere la frecuencia a la que latan ambas cavidades- y por tanto esos conceptos podríamos, intuitivamente, considerarlos equiparables (y me parece que así se hace en la mayor parte de la literatura médica). Pero si nos ponemos exquisitos, si llevamos al extremo los conceptos teóricos, ¿deberíamos hacer caso a estos autores y diferenciar ambos términos? o lo consideramos una mera excentricidad teórica por su parte.... Yo, desde luego, haré caso a lo que nos diga Javier Higueras quien para mí es máximo referente.
Muchas gracias, disculpas y un saludo.
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto ahora con vosotros para tratar de mejoraros.

-"udiesen afecar la función del nodo AV tales como consumo de fármacos (antihipertensivos como Diltiazem y Verapamilo, BB por ejemplo) y patologías potencialmente corregibles (Hipotiroidismo, por ejemplo)." Amen. Se me había olvidado comentarlo.

-"Lo guay de este electro es que a simple vista parece un bloqueo tipo Mobich 1como si el pr se fuese alargando pero al mirar bien la tira de ritmo, ves que los qrs se deforman por la ondas "pes" que se meten dentro y eso ya habla de disociación..y por tanto de bloqueo AV completo o 3er grado." Eso es. Y lo que os he comentado. Solo hay un BAV 2º grado en el que los R-R son siempre iguales. El BAV 2:1. El mobitz y el wenckebach siempre alargan el R-R cuando la p se bloquea

-"Para terminar de categorizarlo, podríamos emplear atropina para tratar de diferenciarlo de un bloqueo intrahisiano, que también tiene un ritmo de escape con QRS estrecho pero que se comporta en cuanto a pronóstico más como un infrahisiano. Si se produce un aumento de la frecuencia cardíaca, probablemente estemos ante un suprahisiano, y en caso contrario nos decantaríamos por el intrahisiano." Es correcto... desde el pv teórico. Una vez que has tenido síncopes y ves el bav completo da igual lo que te salga... le vas a poner un mp

-"En cualquier caso, hasta descartar causas reversibles y colocación de marcapasos, lo monitorizaría y utilizaría isoprotenerol, que aumenta la frecuencia teóricamente independientemente del tipo de bloqueo." No es correcto. El isoprotenerol apenas afecta a la conducción si el bloqueo es infrahisiano.

-"Coincido en la necesidad de TAC craneal para despistaje de un posible hematoma subdural, por ejemplo." Esto me ha sorprendido. Imagino que lo decís por los síncopes de repetición, no por el ECG...

Y nada más. Gracias a todos por vuestra participación
@HiguerasJavier
8 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, ya es jueves. Vamos a resolver el caso.

Ritmo sinusal (P positiva en DI, DII y negativa en aVR), con disociación AV, puesto que vemos claramente que los PR son distintos, aunque los P-P son iguales y los R-R también son iguales. Esto último es importante por si alguien tiene dudas sobre si pudiera ser un BAV 2º grado tipo wenckebach, si en alguna secuencia le parece que se puede estar alargando los PR. En caso de BAV2 tipo W, en el momento que la p se bloquea el R-R se alarga... Así que esto, queridos, es un BAV completo, con un escape que parece muy alto (buena frecuencia cardiaca y QRS estrecho)... pero que le ha provocado síncopes... así que marcapasos.
El resto del ECG (eje, voltaje y repolarización), aunque en este caso sean QRS estrechos y probablemente se parezcan mucho a los que tiene el paciente basalmente, yo me suelo abstener de comentarlos (y hacer mucho caso), cuando son escapes.

Un respiro y me meto con vosotros
8 meses
Felipe Andrés García Figueroa
Felipe Andrés García Figueroa
Impresiona una clara disociación aurículoventricular de QRS estrecho, lo que sugiere BAV de tercer grado de origen suprahiasiano. No se observan elementos sugerentes de infarto ni mayores sustratos arritmogénicos, por lo que aconsejaría la implantación de MPC definitivo tipo DDD o VVI en su defecto, habiendo descartado previamente causas extrínsecas que pudiesen afecar la función del nodo AV tales como consumo de fármacos (antihipertensivos como Diltiazem y Verapamilo, BB por ejemplo) y patologías potencialmente corregibles (Hipotiroidismo, por ejemplo).
8 meses
Carlos Real
Carlos Real
Ritmo sinusal a unos 100 latidos por minuto con bloqueo AV de tercer grado, con escape suprahisiano a aprox 60 lpm. QRS estrecho con eje a aproximadamente 0 grados. Buena progresión de r en precordiales. No alteraciones agudas de la repolarización.
Manejo: ingreso para marcapasos.
8 meses
Cristina
Cristina
Hola Buenos días:
-Ecg bien calibrado con un ritmo sinusal a unos 100 lpm disociado del ritmo de escape ventricular estrecho a unos 66 lpm.
Lo guay de este electro es que a simple vista parece un bloqueo tipo Mobich 1como si el pr se fuese alargando pero al mirar bien la tira de ritmo, ves que los qrs se deforman por la ondas "pes" que se meten dentro y eso ya habla de disociación..y por tanto de bloqueo AV completo o 3er grado.
Indicación de MPS definitivo tras descartar causas secundarias reversibles.( pero no tiene pinta ni de alteración iónica, ni de isquémico...los fármacos quedarían por conocer.)
8 meses
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenas tardes.
ECG bien realizado. Ritmo a 75 lpm con QRS estrecho, ondas P de características sinusales sin clara relación con los QRS. Mismas distancia P-P y R-R, lo cual me orienta hacia BAV de tercer grado con ritmo de escape suprahisiano (por ser QRS estrecho). Transición precoz en precordiales.
Precisa ingreso e implantación de MCP DDD.

Algo que me llama mucho la atención es que midiendo los espacios PR en los latidos dos y tres, miden exactamente lo mismo que en el 5 , 6, 8 y 9. O esa es la impresión que me da a mí.
8 meses
Berjagobar
Berjagobar
Electrocardiograma registrado a 25mm/s y 10mm/mV
Frecuencia cardiaca 70
QRS estrechos, menores a 120 ms
Existen P regulares que no conducen. No hay relación entre las P y los QRS.
T aplanadas en DI y V5-V6
Eje 0º
QT 400ms (QTc 420ms)

Bloqueo AV completo
Ingreso y/o derivación para colocación marcapasos apoyado además por la historia de síncopes repetidos en 15 días, último con TCE (indica episodios de bajo gasto)
8 meses
francisco hernandez
francisco hernandez
ritmo sinusal cerca de los 100 lpm.eje en 0º.
frecuencia ventricular aprox. de 70 pm.
todas las ondas p parecen estar disociadas de los c. ventriculares.por lo que estaríamos ante un bloqueo A-V completo que por la frecuencia ventricular y lamorfologia fina de estos complejos ,apostaría que s es suprahissiano.A esta frecuencia tiene que ser bien tolerado
la conducta a seguir seria verificar la toma de fármacos frenadores del nodo y si es asi pues estar expectantes y si se enlentece pondia perfusión de isoproterenol hasta lavado de farmcos.
si estos se descartan pondría un marcapasos que seria en principio un VDD.
por otro lado habría que ver esa taquicardia sinusal , a que viene.
¿ fiebre en proceso infecioso, hipotensión...?
8 meses
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 68 lpm aprox.
Disociación AV, bloqueo AV 3º grado. QRS estrecho, luego el bloqueo proviene del nodo AV, la frecuencia cardiaca (que no sea bradicardia extrema) nos orienta en ese sentido. Este es el motivo del síncope.
Tto: lavado de fármacos frenadores del nódulo AV y en su caso marcapasos definitivo DDD.
Coincido en la necesidad de TAC craneal para despistaje de un posible hematoma subdural, por ejemplo.
Un saludo.
8 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Se observa disociación A-v(igual distancia p-p y R-R)con una frecuencia ventricular 65 lpm suprahisiano,por lo tanto Bloqueo A-V completo causante de los síncopes,se le ingresaría para estudio:iones,perfil tiroideo,Eco cardio y si persiste MP definitivo,un saludo
8 meses
Emilio de Dios Berna Rico
Emilio de Dios Berna Rico
Hola a todos!

Como ya han apuntado, ritmo sinusal a 90 lpm, con p ancha y mellada en derivaciones inferiores sugestiva de crecimiento auricular izquierdo. Existe un bloqueo AV de 3º grado, con ritmo de escape suprahisiano a 66 lpm, lo cual es signo de buen pronóstico y un dato de que el bloqueo pueda ser más funcional que estructural, es decir, que haya algún fármaco/sustancia exógena que esté frenando al nodo AV. Revisaría por tanto su tratamiento en busca de betabloqueantes, calciantagonistas, digoxina, etc, antes de mandarlo a que le coloquen un marcapasos.
Para terminar de categorizarlo, podríamos emplear atropina para tratar de diferenciarlo de un bloqueo intrahisiano, que también tiene un ritmo de escape con QRS estrecho pero que se comporta en cuanto a pronóstico más como un infrahisiano. Si se produce un aumento de la frecuencia cardíaca, probablemente estemos ante un suprahisiano, y en caso contrario nos decantaríamos por el intrahisiano.
En cualquier caso, hasta descartar causas reversibles y colocación de marcapasos, lo monitorizaría y utilizaría isoprotenerol, que aumenta la frecuencia teóricamente independientemente del tipo de bloqueo.
La repolarización, salvo T aplanada en derivaciones laterales, me parece anodina, y el QTc normal.

Un saludo!
8 meses
José Manuel Rojas
José Manuel Rojas
Ritmo nodal alto, disociación AV, luego... Bloqueo AV completo... llama la atencion el QRS estrecho, por lo que el ritmo debe ser nodal alto
8 meses
Antonio
Antonio
Disociación A-V, buscar posibles causas, farmacologicas ( Digoxina,anestesicos..), metabolicas ( Hiper K ), alteraciones del X par craneal, tratamiento de la causa o marcapasos.
8 meses
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal a 90 lpm, P bimodal ancha y cpte predominantemente negativo en V1 que sugiere crecimiento auricular izquierdo. Disociación aurículo-ventricular, bloqueo auriculoventricular completo con escapes de QRS estrecho a 65 lpm, lo cual en principio indicaría que la localización del bloqueo es suprahis. Sin olvidar que ha tenido 3 síncopes en los últimos 15 días.
Diagnóstico: BAV completo sintomático por síncope.
PLAN: Ingreso, monitorización y marcapasos definitivo
8 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hola;
bloqueo av completo
aunque me quedaría mas tranquilo tenerlo en papel para hacer un diagrama de lewis
y descartar un 2 grado avanzado porque el latido 2, 5, 8,11, parace ser que puede guardar una cierta sincronía con el qrs,

también saber la medicacion que esta tomando,
y descartar que tenga un soplo, de EAo por la edad y la clinica

manejo;
si se confirma marcapasos
8 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenos días!

ECG bien calibrado. Veo unas aurículas rítmicas a unos 78 lpm con respuesta ventricular complejos estrechos) independiente a unos 59 lpm también rítmicos. El resto del ECG parece anodino. Por tanto me indica pensar en un BAV completo con ritmo nodal.
Completaría la exploración de nuestro paciente con unas buenas constantes, analítica, valoración neurologica (ojo triada hiperTA, bradicardia, bradipnea, tras TCE no está de menos un TAC), descartar también patología ORL, todo ello con su buena telemetría y supongo acabaría en marcapasos como tto definitivo.

Saludos a todos y felíz semana!!
8 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Bloqueo A-V completo. Ingreso y marcapasos. Feliz semana a todos.
8 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: La información clínica nos describe un cuadro de Sincope de repetición con un perfil cardiogenico (la presencia de TCE nos habla de un "sincope de verdad", la ausencia de prodromos nos debe hacer pensar en etiología cardiaca) y al analizar el registro (EKG realizado en condiciones convencionales de calibración a juzgar por los gráficos rectangulares de la derecha del registro) observamos un Bloqueo Auriculoventricular Completo o de tercer grado - en la tira de ritmo, pero también en otras derivaciones, se ven muy bien los intervalos P-P y R-R fijos e independientes entre sí- que está provocando la clínica sincopal. Las aurículas laten ritmicamente a unos 81 lpm pero esta actividad eléctrica no se transmite a los ventrículos que laten también ritmicamente a unos 63 lpm siendo la anchura del complejo QRS normal: el necesario ritmo de escape ventricular se genera en en la parte alta de la unión aurículoventricular, es un ritmo de escape idionodal, suprahissiano, por lo tanto conducido a través del sistema específico produciendo un QRS estrecho. Por lo demás, QTc (medición obligatoria en cualquier sincope) normal -369,35 msg en derivación II-, Eje cercano a unos 0º con levorrotación y Segmento ST rectificado con onda T aplanada en la cara lateral (posible sobrecarga sistólica de ventrículo izquierdo a la que apunta también la citada levorrotación y el mas que probable crecimiento de aurícula izquierda -onda P en II de al menos 120 ms- ).
Es mandatario el ingreso hospitalario para (una vez descartadas causas reversibles del bloqueo como medicamentosas o alteraciones iónicas) implantación de marcapasos definitivo.
Un saludo y muchas gracias.
8 meses
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenos días!. Me parece un bloqueo AV completo (3º grado). Hay que poner marcapasos. Saludos. Gracias
8 meses

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