ECG 29 Octubre 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 11 meses

Vamos a seguir aprendiendo nuestra nueva técnica diagnóstica de malfunción de marcapasos TBC. Paciente que acude a urgencias sin informes. Le cuenta que porta un marcapasos (de hecho, usted puede tocar el bulto del generador bajo su músculo pectoral). No sabe qué tipo es. El paciente se queja de palpitaciones, parecía a las que tenía antes del implante de marcapasos, quizá un poco menos intensas. Eso sí ahora no ha tenido ningún síncope, que antes del marcapasos sí los había presentado. Le hace un ECG y usted piensa…

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Con el Apoyo de Boehringer Ingelheim

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto os recuerdo el link de nuestro último libro de descarga gratuita sobre electrocardiografía de urgencias: bit.ly/…
11 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis comentarios sobre los vuestros, con el ánimo de mejoraros.

-"Me pregunto si este paciente se beneficiaría de ablación (del Flutter -sabemos que es una arritmia que responde mal a farmacos- o del Nodo AV si esa actividad propia es conducida desde las aurículas). Incluso me planteo si ya realizó esa ablación del NAV y la actividad propia son extrasistoles ventriculares, en cuyo caso unas palpitaciones muy sintomáticas podrían tratarse con betabloqueo." Sólo se me ocurre el beneficio, en caso de que se confirmara que fuera fluter ístmico, si nunca se le ha detectado otras arritmias, como FA y le pudiéramos quitar la anticogulación.

-"aunque parece que sí podría haber diferente distancia entre la espiga -QRS si comparamos V3 con V4,V5,V6 pero no estoy muy seguro, así que sí podría cumplir el criterio C....o no! " No. Es una buena observación. Cuando la cosa va de menos de 1 mm no se cumple el criterio, porque en realidad lo que estás viendo un QRS ancho que empieza plano y parece que se ha adelantado. Para que se cumpla este criterio, en este aspecto, no tiene que haber lugar a la duda (no pusimos límite en el artículo original, pero lo que realmente traduce este criterior es fallos de captura pero que las espigas, disociadas de los QRS quedaran tan cerca del QRS que pudiera parecer qeu se conducen). Por eso digo que tiene que haber clara diferencia para que se cumpla el criterio. Si tienes dudas de si la distancia es la misma o no y tienes que sacar un compás ya no cumple esta parte del "caos". No sé si me explico.

-"Criterio TBC: T y B negativos y C positivo porque no tenemos un intervalo estimulación complejo constante" No he entendido bien esto. No cumple ninguno de los tres supuestos de Caos. Te recomiendo la lectura del artículo original -es gratis- o al menos la editorial que hemos publicado (bit.ly/…)

-"al inicio impresiona bradicardia sin espigas" Pero no cumple el criterio.

-"y luego sensa las extrasístoles ventriculares(palpitaciones) como normal y no estimula" Así que funciona bien

-", debería quedarse ingresado para valoración por cardiología" ¿Por qué? ¿Por extrasístoles ventriculares?

-", tambien vemos que los dos primeros latidos tienen una frecuencia menor que el V-V observado en V4..... puede ser que cumpla la "B" (bradicardia sin espigas)?" No el criterio B, dice lo que dice. Que no haya dos QRS con más separación de 7,5 cuadrados grandes. Este paciente no lo tiene.

-"cual seria el criterio morfologico para determinar ubicación de electrodo ventricular??? " Lo primero es saber en qué ventriculo es. V1 está en el lado derecho. Si es negativo allí es que está puesto en el VD. Si es positivo o se ha puesto en el VI (CRT, por ejemplo) o se ha impactado tanto en el septo IV que has pasado la rama derecha y estás estimulando la izquierda. El nuestro es negativo, luego VD. Si los QRS son negativos en cara inferior, como es el caso, está puesto en el apex -parte más inferior- del VD. Si fueran positivos se habría colocado en tracto de salida de VD.

Y creo que nada más
@HiguerasJavier

PD: Y ya sabéis. Si alguien tiene dudas con este tipo de ECGs, aquí tenéis nuestro librito... amzn.to/…
11 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves, festivo en muchos lugares de España y latino américa. Vamos a resolver nuestro ECG... Veo que tenéis un poquito de lío con el critero Caos...

Empezamos por la lectura del ECG.
- De ritmo tenemos una FA o flúter. Muy dificil de decir. La actividad auricular parece rítmica y a 300 lpm y eso es muy de flúter. En cara inferior apenas se ven las ondas... luego en caso de ser flúter, tampoco es seguro que sea común. Está claro que no es sinusal.

- Presenta latidos estimulados por un marcapasos VVI (todos los QRS negativos en la tira de ritmo) y otros propios que no sabemos si son los que tiene el paciente de manera espontánea (si no tuviera marcapasos) y si son extrasístoles ventriculares. Por lo "rápido que salen" los latidos espontáneos, lo más normal es que sean EV.

- No se aprecian fallos de captura ni de sensado y no hay bradicardias. Luego el mp no funciona mal.

Ahora usamos la regla TBC.
- T. No hay QRS estimulados a menos de 2,5 cuadrados grandes del QRS anterior. No cumple este criterio
- B. No hay más de 7,5 cuadrados grandes entre 2 QRS. No cumple el criterior
- C. Con este os hacéis un lío, porque cada uno pensais que el caos es lo que a vosotros os parece caos... y estáis traduciendo así más vuestras dudas que aplicar el criterio. Este criterio sólo se cumple si: 1) hay espigas en mitad del QRS-T 2) h ay espigas sin QRS detrás 3) hay diferente distancia entre las espigas y los QRS. Este ECG no cumple ninguno de estos.
Así que con la regla en la mano, este mp funciona bien.

¿Cómo lo leeríamos? Fluter auricular con estimulación ventricular mediado por marcapasos sin datos de disfunción y extrasístoles ventriculares.

Respiro -como- y os respondo
11 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
11 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Me pregunto si este paciente se beneficiaría de ablación (del Flutter -sabemos que es una arritmia que responde mal a farmacos- o del Nodo AV si esa actividad propia es conducida desde las aurículas). Incluso me planteo si ya realizó esa ablación del NAV y la actividad propia son extrasistoles ventriculares, en cuyo caso unas palpitaciones muy sintomáticas podrían tratarse con betabloqueo..
Saludos y gracias.
11 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración. El paciente porta un MCP que estimula a los ventrículos a una frecuencia de unos 55 lpm y creo que padece una taquicardia auricular regular a unos 300 lpm (probable Flutter Auricular). Aplicando el algoritmo TBC: no cumpe el criterioT, no cumple el criterio B y no veo espigas en mitad de QRS-T, no veo espigas que no se sigan de QRS, aunque parece que sí podría haber diferente distancia entre la espiga -QRS si comparamos V3 con V4,V5,V6 pero no estoy muy seguro, así que sí podría cumplir el criterio C....o no! (lamento la perogrullada)
Observando la tira de ritmo me parece que el primer QRS podría ser propio, el 2º y 3º estimulados, el 4º sería propio -aunque distinto al 1º- el 5 y 6º estimulados, 7º y 10º propios -e identicos al 4º- y el 8º-9º serían estimulados.
Centrandome en la tira de ritmo yo diría que el MCP programado a unos 55 lpm funciona bien (esa aparente diferencia en la distancia espiga-QRS comparando V3 con V4,V5,V6 a la que aludía antes no sería tal sino precisamente una apariencia por interferencia provocada por la actividad auricular y en este caso tampoco se cumpliría el criterio C) y se inhibe cuando sensa actividad ventricular propia ( QRSs 1º y los identicos 4º,7º y 10º complejos) que constituiría una suerte de "pseudotrigeminismo" y que sería la responsable de las palpitaciones del paciente.
La hipótesis que podría cuadrar todas las ideas que he expuesto previamente sería que el paciente padecía un BAV de alto grado -farmacologico o no-que provocaba los sincopes posiblemente en el contexto de un Flutter auricular que podía provocar palpitaciones y tras la implantación del MCP se acaban los sincopes pero persiten palpitaciones menos intensas provocadas por la actividad ventricular propia que persiste activa. Desde luego me llama mucho la atención esa cadencia regular de fenómenos electrocardiograficos que se repite en la tira de ritmo a partir del 2º QRS y esto es lo que apuntala mi impresión de que efectivamente hay un Flutter auricular y de que el MCP puede funcionar correctamente.
Un saludo cordial y muchas gracias.
11 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Hola buenas noches a todos!

Hoy voy rápido y al lío directamente: ritmo de flutter auricular con una respuesta ventricular propia lenta. Sospecho que el paciente tiene el nodo AV fundido. También veo una imagen de BCRIHH, así que trastorno de conducción de alto grado.

Ventrículos: Sospecho de marcapasos VVI disfuncional. Criterio TBC: T y B negativos y C positivo porque no tenemos un intervalo estimulación complejo constante. Por tanto derivación urgente a reparar ese marcapasos y rx de torax para ven dónde anda el cable de estimulación.

Un saludo y feliz semana a todo el mundo, que no tengáis muchos sustos los que trabajéis esta noche de Halloween.
11 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo no sinusal tipo Flutter, estimulación ventricular mediada por MP VVI a 60 lpm, al inicio impresiona bradicardia sin espigas y luego sensa las extrasístoles ventriculares(palpitaciones) como normal y no estimula, debería quedarse ingresado para valoración por cardiología,un saludo
11 meses
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenos dias. Aplicando la regla TBC:
Taquicardia con espigas (“T”): no la cumple.
Bradicardia sin espigas (“B”): no la cumple .
C: no hay caos.
Obserrvo flutter atrial, frecuencia auricular en V1-V2 de unos 300 LPM (flutter atrial), artefacto de estimulación de V3 a V6 y latidos ventriculares prematuros evidenciados en DII, V4, V5 y V6, no sé si se trata de un latido propio en V2-V3, esto me sugeriría marcapasos en modo DDD.
11 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
No sabemos su edad, valorar score CHAD2VASc para anticoagulación por su flutter
11 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Por el acróstico TBC taquicardia, Bradicardia. Caos.
No se aprecia Taquicardia (En V1 se aprecia flutter que no visualizo en las derivaciones que exploran cara diafragmática) Se visualizan 3 CPV monofocales con sus pausas compensadoras posteriores. Y activación correcta de las espigas del marcapasos.
No se aprecia bradicardia.
No aprecio fallos de captura ni de sensado. No se aprecia caos.
Parece programado en VVI. Solicitar ECO para valorar su cardiopatia
Valorar FEVI del Paciente. Programar Holter. Descartar que sus sincopes no son por arritmias ventriculares malignas que precisasen un DAI
11 meses
Fer2701
Fer2701
Buenas tardes, gurpo.
Yo pienso que se trata de un marcapasos VVI.
El ritmo auricular es flutter auricular. El ritmo ventricular es de marcapasos a una frecuencia de 53 por minuto, pero se ven dos espigas consecutivas al final de V4, V5 y V6. En el resto del trazado podemos ver extrasístoles polimórficas a mayor frecuencia(que podrían justificar las palpitaciones), tambien vemos que los dos primeros latidos tienen una frecuencia menor que el V-V observado en V4..... puede ser que cumpla la "B" (bradicardia sin espigas)?
11 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Por fin salió la editorial de la TBC. Aquí la tenéis: bit.ly/…
11 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
hola, (creo que con la se cae una t de winter estaría bien, (broma))
C de caos, derivo cardio urgente,
esta detectando los extrasístoles como actividad normal,
flutter de base,
creo que las palpitaciones son los extrasistoles
11 meses
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Hoy rápido..

El marcapasos esta correcto.

Detecta extrasistoles y no lanza chispazo.

Es curioso el ritmo de las extrasistoles, parecen ritmicas.

Para mi.

Marcapasos VVD normo funcionan te.
Sensa y captura bien.
11 meses
José Manuel Rojas
José Manuel Rojas
Hola a todos.... concuerdo... MP parece VVI. sin trastorno de captura o sensado (TBC negativos) ectopicos ventriculares con inhibición de MP, cada 2 latidos de MP. Flutter atipico por la la onda F positiva en DII... ahora disculpen a todos la ligereza, pero estoy buscando y no consigo... cual seria el criterio morfologico para determinar ubicación de electrodo ventricular??? muchas gracias
11 meses
Emilio de Dios Berna Rico
Emilio de Dios Berna Rico
Hola a todos!

Coincido totalmente con lo que han escrito mis compañeros, así que poco que añadir. Si aplicamos el algoritmo:
T: No hay estímulo del marcapasos a menos de 500 ms
B: No hay tramos mayores de 1500 ms sin estimulación del marcapasos
C: No aprecio fallos de captura ni de sensado
El MP funciona correctamente.
El ritmo de base parece un flutter atípico o una TA. Se aprecia una estimulación ventricular mediada por marcapasos a 60 lpm aproximadamente, modo VVI. La morfología de los complejos estimulados nos indican que el cable se encuentre posiblemente en el apex del VD. Abundante extrasistolia extraventricular en forma de trigeminismo como comenta Carlos. Son monotópicas y probablemente tengan un origen en el tracto de salida del VD. Serían la causa de las palpitaciones.
El primer latido del trazado en cambio parece estrecho. Probablemente sea un latido conducido. Por último el intervalo entre el primer complejo del trazado y el primer complejo estimulado (unos 1200 ms) es mayor que el que existe entre los complejos estimulados (1080 ms). Probablemente, al sensar una frecuencia propia menor de 50 lpm, ha comenzado a estimular a unos 55-60 lpm (histeresis de frecuencia).

Un saludo y muchas gracias!
11 meses
Cristina
Cristina
Hola...buenas tardes, vamos al lio TBC.
-Ritmo auricular no sinusal con frecuencia de unos 300 lpm sugestivo de flutter no común / taquicardia auricular.
-Ritmo ventricular irregular a unos 60 lpm con 2 morfología claras de complejos :
1-Complejos estimulados no secuenciales a la aurícula ( el MPS no oye la aurícula) no se si ya programado así (VVI) o que ha cambiado de modo al ponerse la aurícula rapidita, es decir si es un doble cámara ( DDD en modo VVI) ...son los complejos 2º-3º- 5º- 6º- 8º y 9º complejo ( si le haces una placa lo ves por los cables....) ,sin fallos de sensado ni de captura.
2-complejos/latidos propios como el 1º-4º-7º y 10º...y que parece son extrasistoles por la morfología tan aterrada excepto el primero ( creo).
Regla TBC:
T: no va rápido
B: no va lento
C: no hay caos.
Luego el MPS parece que funciona bien sensa un latido propio y se inhibe y no sigue a la aurícula a esas escandalosas velocidades.
Es probable que las palpitaciones sean por esos extras.
11 meses
Carlos Real
Carlos Real
El ritmo me parece complicado de ver, aunque desde luego no parece que haya ritmo sinusal de base. En V1 y V2 veo esas ondas a 300 lpm que podría corresponder con un flutter de base, pero la verdad que no lo aprecio ni en cara inferior ni en ninguna otra derivación.
En cuánto a la estimulación ventricular, está mediada por marcapasos, que parece estar programado para una frecuencia mínima de 60 lpm. El QRS es ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda, por lo que entiendo que el electrodo está colocado de manera correcta. Aprecio una extrasístole ventricular por cada dos latidos de marcapasos, que el dispositivo sensa correctamente. Además no aprecio fallos de captura. Por todo ésto creo que estamos ante un marcapasos VVI que no presenta fallos de sensado ni de captura, y es por tanto normofuncionante. Opino que no cumple ninguno de los criterios TBC.
Las palpitaciones que presenta el paciente puede ser por la gran cantidad de extrasistolia ventricular que presenta (sería como un trigeminismo ventricular).
Un abrazo
11 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
En mi anterior comentario, sobra lo de "seguida" al referirme a cuando aparece la espiga y donde figura QR? quería decir QRS. Lo he intentado corregir editando el comentario pero la aplicación me va fatal tanto en el iPad como en el móvil. Mis disculpas...
11 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Trazado arrítmico con QRS anchos de difererente morfología. La espiga me parece que no está a la misma distancia cuando aparece seguida (la distingo en V4, V5 y V6). En las otras derivaciones no distingo espiga a no ser que la muesca que aparece en los QRS lo sea. Hay alguna onda P que no se sigue de QR? Creo que el dispositivo está fallando (cumpliría el criterio C de "caos"). Feliz semana. Saludos a todos.
11 meses

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada