Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 años

Paciente de 88 años, diagnosticado de miocardiopatía hipertrófica y portador de marcapasos por un BAV 2:1. Se queja de varios episodios de dolor torácico, que tardan en ceder con nitroglicerina y no eleva ningún marcador de necrosis cardiaca. Su diagnóstico de presunción y manejo es:

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ECG

Con el Apoyo de Boehringer Ingelheim

Respuestas
juan maria rubio
juan maria rubio ekg realizado en condiciones adecuadas;
dos patologias cardiacas; mho, y bav2.1;
tiene dolor torácico, el ekg es con dolor o sin dolor?
dolor toracico que no cede con ntg, ante todo puede ser que no sea cardiaco, no nos dice si es con esfuerzo, si es con alguna emocion, tampoco si hay sintomatologia acompañante,
no hay elevacion de marcadores, ¿todos los dolores toracicos elevan marcadores?

grosso modo; el marcapasos esta bien?
parece ser que estimula el ventriculo, siendo este por lo tanto un VVI, (a mi parecer)
no hay fallo de sensado, no hay espigas en mitad qrs, no hay pausas muy largas entre los qrs,
estimula adecuadamente porque detras de cada espiga hay un qrs, tampoco hay fallos de captura y no hay estimulaciones en el periodo refractario,

> si es verdad que detras de la 5º onda t de la tira de ritmo el periodo refractario,
si era 2.1, debe de aparecer alguna p por algun sitio,
el dolor puede ser por la programacion del marcapasos, que conduzca de las 2 , una,

NOTA;...
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3 años
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Cristina
Cristina Hola buenos días...después de un tiempo en el " lado oscuro" vuelvo.
Ritmo auricular a unos 300lpm ( un poco menos a ojo) se ven bien en V1 y V2 que son p' que pueden corresponder a un flutter/ taquicardia auricular.
Ritmo ventricular mediado por estimulación de MPS en modo VVI a unos 65 lpm , parece que sin fallos de estimulación ni de sensado.
Hipótesis diagnóstica.
1- con un bloqueo 2: 1 se suele poner un mps DDD, si se pone la aurícula rapidita igual la ha seguido un ratito y luego se ha desconectado de ella pasando a VVI .
Es posible que en esos momentos el paciente al ir más rápido haya tenido dolor , su ventrículo es gordo y sufre cuando va rápido.
2- valorar el riesgo hemorrágico porque tiene criterios de anticoagulación y ponerle fármacos frenadores como B-bloqueantes para evitar que se ponga rápido ( tener ese nodo av bien frenado)
3-si puedo interrogar el aparato y confirmar si hace rachas de flutter e incluso cuando esté bien anticoagulado 3-4 semanas valorar CV electiva...
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3 años
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenas tardes: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo. El paciente porta un MCP (quizás también resincronizador) que determina una Fr. Ventricular de unos 61 lpm, un QRS ancho y alteraciones secundarias de la repolarización que invalidan la potencia del EKG como herramienta de sospecha de patología isquémica. Me parece que puede existir crecimiento auricular izdo y creo que las aurículas laten ritmicamente a unos 240 lpm. Sabemos que no hay necrosis miocardica puesto que no se elevan los marcadores de esta, sin embargo hay clínica anginosa pero que no responde bien a NTG. Llegados a este punto se plantea la gran duda: ¿...el dolor torácico se debe a un desequilibrio entre demanda aumentada de oxígeno y déficit relativo de perfusión pero con coronarias normales (situación frecuente en la MCH) ó bien hay lesiones estenóticas significativas en el árbol coronario (escenario que no es raro que concomite en paciente con MCH, mas aún en edades... Mostrar más 3 años
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Jesus Manuel
Jesus Manuel Hoy no enrrollo.

MARCAPASOS NORMOFUNCIONANTE.

Presenta descenso en V4-V5. T negativas e I y AVL significativo de SCASET.
Hermosas T, grandotas y gorditas.

No eleva Tropos.

Entonces me quedo con una ANGINA ESTABLE. Compromiso de la DA visible en V4-V5. El descenso podría ser por efecto de un digitalico porque V6 tiene una pinta perfecta.

DUDO:

1.- Angina estable en MCP normofuncionante 80%
2.- Intoxicación digitalica 20% ( no presenta síntomas propios, astenia, cefalea, visión alterada)

Aprovecho para agradecer enormemente a Dr. Higueras. Este pasado sábado fue el Examen OPE enfermería del SESCAM y en muchas preguntas aludían a tipos de ECG.
Gracias a sus enseñanzas pude contestar a todas sin dificultad alguna, rápidamente y con una certeza increíble. He realizado algunos videos en YOUTUBE comentando el examen y le agradezco sus enseñanzas animando a mis compañeras a aprender de usted.

MUCHAS GRACIAS.

AL final del video recomiendo su blog.
3 años
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Nicolás Morell Alba
Nicolás Morell Alba Buenos tardes, hacia un montón que no posteaba así que a ver como empezamos la semana jeje!!!!

Trazado electrocardiográfico bien calibrado. Arrítmico a menos de 70 lpm, con ausencia de ondas P y línea isoeléctrica de base por leves fluctuaciones en la misma que categorizaría como ondas f, por lo que el paciente está en FA.

Eje eléctrico a 60 grados, grado arriba grado abajo coincidente con la MCH que rezaba el caso. Llama la atención los bajos voltajes, aunque positivos, en derivaciones izquierdas, aún más los enormes complejos QS en las derechas debido a la colocación del MCP (no sé si tendrá resincro puesto también). Complejo QRS en el límite superior de la normalidad, yo lo llamaría ancho, más de 0.12 segundos.

Espiga de MCP normofuncionante antes de todos los QRS (no hay actividad eléctrica propia en este paciente).

El dolor sin cambios apreciables, al menos para mi, en el SST así como la normalidad de las enzimas de necrosis subyacen que el paciente padece una angina estable...
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3 años
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Buenas tardes
MP normo-funcionante en VVI en régimen de mando. Creo que podría tratarse de un síndrome del MP que se ve a cualquier edad, pero que predomina en paciente ancianos y con cardiopatía estructural, como es el caso.
3 años
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Ramón Salgado
Ramón Salgado Buenas a todas y todos!
Esta semana se me atraganta el electro, está claro que me tengo que leer el ECG de MP para dummies..
Del registro la conclusión a la que yo llego es que su bloqueo ha progresado a completo y que su MP funciona con normalidad. No obstante me mosquean esas pedazo de T en I y AvL. Qué bien vendría comparar con los previos!
De la clínica me llama la atención que el dolor ceda con nitro, aunque sea al rato los dolores ceden así que ¿puedo sospechar vasoespasmos?
Por ultimo como actitud a seguir sugiero ampliar el estudio con pruebas de imagen, por supuesto auscultarle y probar a reprogramar una FC más baja si es que la tolera e incluso tratar el dolor de nuestro pobre anciano de 88 años, que igual para lo que le queda prefiere andar sin dolores.

Un saludo y felíz puente!
3 años
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Cristina
Cristina perdón ...por lo de frenar el nodo AV , ...lleva un MPS y eso da igual.
Bueno dejarlo en modo VVI para que no "escuche " a su aurícula.
3 años
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Emilio de Dios Berna Rico
Emilio de Dios Berna Rico Hola a todos!

El primer problema que me planteo es el ritmo de base. Está diagnosticado de un bloqueo AV 2:1, pero en el trazado apenas soy capaz de distinguir actividad auricular. Sólo observo en V1 y V2 ondas auriculares isodifásicas rítmicas a una frecuencia de 250-300 lpm, que si bien tienen morfología sinusal, su elevada frecuencia me haría pensar en un probable flutter atípico/taquicardia auricular parasinusal, o incluso en una FA. Intentaría "hacer aparecer" más ondas p'/F/f haciendo un ECG a doble voltaje, por la importancia que tendría en este paciente diagnosticar un flutter/FA, ya que en ese caso tendríamos que anticoagular.

Estimulación ventricular mediada por marcapasos en VVI a unos 65 lpm. Por morfología del QRS (BRI + Eje izquierdo) estaría situado en VD. No aprecio fallos de captura ni de sensado. Cambios secundarios en la repolarización debidos a la estimulación del MP. En V5 se observa un descenso de ST concordante con la polaridad del complejo QRS, lo cual podría...
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3 años
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F. Rebollo
F. Rebollo Buenas noches.... de acuerdo con Cristina
ECG técnicamente bien realizado que muestra en derivaciones V1 y V2 ondas p` a una frecuencia aproximada de 300pm. DD: flutter/TA, me inclino a pensar en TA por apreciar línea isoeléctrica entre las P´. El ritmo ventricular mediado por MP (una sola espícula muy evidente) con morfología propia de electrodo estimulador situado en ápex de VD, complejos anchos con R grandes en DI y aVl y S profundas en inferiores, a una frecuencia ventricular de 66 lpm. QTc Bazett largo de 500. Cualquiera de las dos arritmias auriculares son de aparición frecuentes en pacientes con MH añosos, al igual que el BAV que motivó la implantación de MP, que casi seguro que sería un DDD, además de por ser el modo habitual en casos de BAV, porque siempre, pero especialmente en la MH el ventrículo necesita y agradece el aporte sanguíneo que proporciona la contracción auricular. Pero la aparición de arritmias tipo TA o flutter como la que sufre en la actualidad el paciente,...
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3 años
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Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez Hola a todos!!
Ritmo ventricular mediado por MP modo VVI con frecuencia 65 lpm,no alteración de estimulación ni sensado, QRS ancho con alteraciones de la repolarización secundaria,HAI,BCRIHH,si troponinas son negativas pero persiste clínica de dolor torácico podría corresponder a Angina estable en paciente con antecedente de MCH, mejoraría tratamiento vasodilatador coronario y mejor control de frecuencia,un saludo
3 años
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Fer2701
Fer2701 Hola Grupo.
Actividad auricular propia, con una frecuencia de 300 por segundo (según veo en V1 y V2).
Actividad ventricular mediada por marcapasos en modo VVI, con estimulación y captura al 100%, FC 62 por minuto.
El diagnóstico de presunción para mí sería: 1)Fluter Auricular (probablemente de reciente comienzo); y 2) Marcapasos VVI normofuncionante.
No sé si la arritmia justifica el dolor de pecho......
Si no mejora con nitroglicerina, no creo que sea dolor por falta de vasodilatadores....
La verdad que no estoy seguro de que intervensión terapéutica haría primero.
Espero el jueves con mucho interés.
3 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola. Ya es jueves. Así que vamos a la solución del caso de hoy.

Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG y sin que sirva de precedente se ve en todas las derivaciones. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura,...
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3 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Bien ahora vamos al caso de esta semana.

No se ve onda sinusal. O no se ve actividad auricular o se intuye actividad auricular a alta frecuencia en V1. Esto nos indica que el paciente tiene o una FA o un fluter que no es común.

Luego hay una espiga de marcapasos y un QRS que es negativo en cara inferior y en V1-2 aunque aquí, en este caso se ve un poco de R en estas derivaciones, que puede indicar que han impactado un poco el cable en el septo. Todas las espigas se siguen de QRS, no hay espigas en mitad de los QRS... esto significa que no hay fallos del marcapasos. Y la repolarización, que con los marcapasos a veces no es muy seguro de revisar, la verdad es que se ve muy normal.

Luego, lo que parece que le produce el dolor torácico es la entrada en FA, cosa que muy a menudo desajusta a las MCHO que son especialmente sensibles a la desaparición de la patadita auricular que ocurre cuando entra en FA.

Respiro y os presento una primicia mundial
3 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Tengo el placer de presentaros en sociedad un protocolo que ya hemos contado en los cursos de electrocardiografía del H. Clínico. Lo puedo presentar ya porque ¡¡¡¡YA ESTÁ PUBLICADO!!!

Se llama así "TBC del ECG: El algoritmo definitivo para descartar problemas de marcapasos con un ECG de 12 derivaciones".

Ya sabéis que damos mucha importancia a este tipo de ECGs porque vemos que os cuesta un poquito. Por eso hemos diseñado esta regla fácil.

Para ello realizamos este estudio que hemos publicado en Cardiology Journal ( Higueras
et al, DOI: 10.5603/CJ.a2018.0079, se puede descargar en su página gratis ). La regla que validamos en este trabajo dice lo siguiente. Un paciente que lleva un marcapasos no tiene ningún problema con él si en su ECG de superficie de 12 derivaciones (no funciona tan bien con registros de 24h tipo holter) no tiene ninguno de los siguientes:
1) Taquicardia con espigas. Esto es QRS estimulados con una espiga de marcapasos previo a más de 120 lpm
2) Bradicardia sin...
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3 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Como véis, este ECG no cumple ni la T, ni la B ni la C. Así que podemos estar tranquilos. Este marcapasos no funciona mal.

Ahora me meto en vuestras opiniones.

-"La verdad que no estoy seguro de que intervensión terapéutica haría primero.
Espero el jueves con mucho interés." Por supuesto hacer una buena anamnesis del dolor torácico, que aquí no la he puesto para no "ayudaros" con el diagnóstico del ECG. Pero era un dolor torácico atípico. Ahora bien, no esperéis palpitaciones, porque estos pacientes bloqueados y por lo tanto rítmicos por su mp no presentan palpitaciones a menudo.

-"Ritmo ventricular mediado por MP modo VVI con frecuencia 65 lpm,no alteración de estimulación ni sensado, QRS ancho con alteraciones de la repolarización secundaria,HAI,BCRIHH,si troponinas son negativas pero persiste clínica de dolor torácico podría corresponder a Angina estable en paciente con antecedente de MCH, mejoraría tratamiento vasodilatador coronario y mejor control de frecuencia,un saludo" ¿Y el...
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Javier Higueras
Javier Higueras -"AL final del video recomiendo su blog." Por cierto, ponnos el link y lo vemos. Gracias 3 años
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Fer2701
Fer2701 Dr. Higuera, felicitaciones por el artículo publicado y a la vez gracias porque los beneficiados somos nosotros: los eternos aprendices del ECG 3 años
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Fer2701
Fer2701 dejo una pregunta, por si todavía hay tiempo: Qué hacemos con el dolor de pecho que motivó la consulta? 3 años
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