ECG 8 Octubre 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 12 meses

Paciente de 88 años, diagnosticado de miocardiopatía hipertrófica y portador de marcapasos por un BAV 2:1. Se queja de varios episodios de dolor torácico, que tardan en ceder con nitroglicerina y no eleva ningún marcador de necrosis cardiaca. Su diagnóstico de presunción y manejo es:

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ECG

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Fer2701
Fer2701
dejo una pregunta, por si todavía hay tiempo: Qué hacemos con el dolor de pecho que motivó la consulta?
12 meses
Fer2701
Fer2701
Dr. Higuera, felicitaciones por el artículo publicado y a la vez gracias porque los beneficiados somos nosotros: los eternos aprendices del ECG
12 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
-"AL final del video recomiendo su blog." Por cierto, ponnos el link y lo vemos. Gracias
12 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Como véis, este ECG no cumple ni la T, ni la B ni la C. Así que podemos estar tranquilos. Este marcapasos no funciona mal.

Ahora me meto en vuestras opiniones.

-"La verdad que no estoy seguro de que intervensión terapéutica haría primero.
Espero el jueves con mucho interés." Por supuesto hacer una buena anamnesis del dolor torácico, que aquí no la he puesto para no "ayudaros" con el diagnóstico del ECG. Pero era un dolor torácico atípico. Ahora bien, no esperéis palpitaciones, porque estos pacientes bloqueados y por lo tanto rítmicos por su mp no presentan palpitaciones a menudo.

-"Ritmo ventricular mediado por MP modo VVI con frecuencia 65 lpm,no alteración de estimulación ni sensado, QRS ancho con alteraciones de la repolarización secundaria,HAI,BCRIHH,si troponinas son negativas pero persiste clínica de dolor torácico podría corresponder a Angina estable en paciente con antecedente de MCH, mejoraría tratamiento vasodilatador coronario y mejor control de frecuencia,un saludo" ¿Y el ritmo auricular? Por no ir a describirlo se te ha pasado el diagnóstico. Todo paciente tiene derecho a que digas en qué ritmo está, incluso los que tienen un marcapasos.

-" DD: flutter/TA, me inclino a pensar en TA por apreciar línea isoeléctrica entre las P´" Es muy dificil mojarse en el tipo de arritmia que tiene porque en V1 el trazado está un poco vibrado y la ritmicidad del mp nos impide ver una de las características más típicas a la hora de hacer el diagnóstico dfierencial de las arritmias. Por ello yo este ECG lo describiría como "Fibrilación auricular / fluter no común de ritmo de base con estimulación ventricular mediado por marcapasos".

-"Esta semana se me atraganta el electro, está claro que me tengo que leer el ECG de MP para dummies..." Es el primer mandamiento de esta secta. El segundo es el artículo que os he recomendado hoy.

-"Buenos tardes, hacia un montón que no posteaba así que a ver como empezamos la semana jeje!!!!" "Hola buenos días...después de un tiempo en el " lado oscuro" vuelvo." Os echábamos de menos. Como veis, no lo habéi hecho nada mal... Se ve que pasar por cardioteca mejora el pronóstico también a largo plazo, no solo mientras dura el tratamiento ;-) Ah, y ni se os ocurra volver al lado oscuro.

-"Aprovecho para agradecer enormemente a Dr. Higueras. Este pasado sábado fue el Examen OPE enfermería del SESCAM y en muchas preguntas aludían a tipos de ECG.
Gracias a sus enseñanzas pude contestar a todas sin dificultad alguna, rápidamente y con una certeza increíble. He realizado algunos videos en YOUTUBE comentando el examen y le agradezco sus enseñanzas animando a mis compañeras a aprender de usted." Pues es uno de los mejores piropos que se le pueden decir a un docente. Que el tiempo que dedicamos a la preparación de los casos, y el tiempo que dedicáis a estrujaros las meninges cada semana, realmente os sirve para algo tan tangible como ¡¡¡sacarse una plaza -ojalá tengas suerte-!!! Pero como siempre os digo la gracia de este chat no soy yo, sino vosotros. Vosotros hacéis que esto esté vivo. Si nadie contestara, si nadie arriesgara su opinión, esto moriría o en el mejor de los casos sería un blog con más o menos acierto, pero como hay tantos... Vosotros hacéis grande el aula ECG de cardioteca.

Y creo que nada más. En las siguientes semanas vamos a practicar la regla TBC así que leérosla y ya os digo que el artículo original está en la página de la revista y se puede descargar gratis. De todas formas, también haremos un editorial que saldrá en breve en cardioteca.

Y nada más
@HiguerasJavier
12 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Tengo el placer de presentaros en sociedad un protocolo que ya hemos contado en los cursos de electrocardiografía del H. Clínico. Lo puedo presentar ya porque ¡¡¡¡YA ESTÁ PUBLICADO!!!

Se llama así "TBC del ECG: El algoritmo definitivo para descartar problemas de marcapasos con un ECG de 12 derivaciones".

Ya sabéis que damos mucha importancia a este tipo de ECGs porque vemos que os cuesta un poquito. Por eso hemos diseñado esta regla fácil.

Para ello realizamos este estudio que hemos publicado en Cardiology Journal ( Higueras
et al, DOI: 10.5603/CJ.a2018.0079, se puede descargar en su página gratis ). La regla que validamos en este trabajo dice lo siguiente. Un paciente que lleva un marcapasos no tiene ningún problema con él si en su ECG de superficie de 12 derivaciones (no funciona tan bien con registros de 24h tipo holter) no tiene ninguno de los siguientes:
1) Taquicardia con espigas. Esto es QRS estimulados con una espiga de marcapasos previo a más de 120 lpm
2) Bradicardia sin espigas. Esto es QRS a menos de 40 lpm sin que se observen espigas de marcapasos.
3) Caos, entendido como presencia de espigas en mitad de QRS-T, que detrás de la espiga
no haya QRS o que haya diferente distancia entre las espigas y los QRS.

Además se explica que el criterio T no suele ser una urgencia médica, mientras que el B y el C sí, y requiere una derivación urgente del paciente a un hospital con un cardiólogo de guardia.
Dividimos el estudio en 2 partes.

La precisión diagnóstica para diagnosticar disfunción de marcapasos fue alta, con una sensibilidad del 86%, especificidad del 94%, valor predictivo positivo de 88% y 93% de valor predictivo negativo.

Además comprobamos que el algoritmo mejora la precisión diagnóstica de los médicos no cardiólogos así como el manejo de dichos pacientes.

Este algoritmo, fundamentalmente ayuda en la discriminación del ECG con marcapasos.
Si no cumple ningún criterio las posibilidades de encontrar un marcapasos
disfuncionante son muy bajas (VPN 93%).
12 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Bien ahora vamos al caso de esta semana.

No se ve onda sinusal. O no se ve actividad auricular o se intuye actividad auricular a alta frecuencia en V1. Esto nos indica que el paciente tiene o una FA o un fluter que no es común.

Luego hay una espiga de marcapasos y un QRS que es negativo en cara inferior y en V1-2 aunque aquí, en este caso se ve un poco de R en estas derivaciones, que puede indicar que han impactado un poco el cable en el septo. Todas las espigas se siguen de QRS, no hay espigas en mitad de los QRS... esto significa que no hay fallos del marcapasos. Y la repolarización, que con los marcapasos a veces no es muy seguro de revisar, la verdad es que se ve muy normal.

Luego, lo que parece que le produce el dolor torácico es la entrada en FA, cosa que muy a menudo desajusta a las MCHO que son especialmente sensibles a la desaparición de la patadita auricular que ocurre cuando entra en FA.

Respiro y os presento una primicia mundial
12 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola. Ya es jueves. Así que vamos a la solución del caso de hoy.

Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG y sin que sirva de precedente se ve en todas las derivaciones. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
12 meses
Fer2701
Fer2701
Hola Grupo.
Actividad auricular propia, con una frecuencia de 300 por segundo (según veo en V1 y V2).
Actividad ventricular mediada por marcapasos en modo VVI, con estimulación y captura al 100%, FC 62 por minuto.
El diagnóstico de presunción para mí sería: 1)Fluter Auricular (probablemente de reciente comienzo); y 2) Marcapasos VVI normofuncionante.
No sé si la arritmia justifica el dolor de pecho......
Si no mejora con nitroglicerina, no creo que sea dolor por falta de vasodilatadores....
La verdad que no estoy seguro de que intervensión terapéutica haría primero.
Espero el jueves con mucho interés.
12 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo ventricular mediado por MP modo VVI con frecuencia 65 lpm,no alteración de estimulación ni sensado, QRS ancho con alteraciones de la repolarización secundaria,HAI,BCRIHH,si troponinas son negativas pero persiste clínica de dolor torácico podría corresponder a Angina estable en paciente con antecedente de MCH, mejoraría tratamiento vasodilatador coronario y mejor control de frecuencia,un saludo
12 meses
F. Rebollo
F. Rebollo
Buenas noches .... de acuerdo con Cristina
ECG técnicamente bien realizado que muestra en derivaciones V1 y V2 ondas p` a una frecuencia aproximada de 300pm. DD: flutter/TA, me inclino a pensar en TA por apreciar línea isoeléctrica entre las P´. El ritmo ventricular mediado por MP (una sola espícula muy evidente) con morfología propia de electrodo estimulador situado en ápex de VD, complejos anchos con R grandes en DI y aVl y S profundas en inferiores, a una frecuencia ventricular de 66 lpm. QTc Bazett largo de 500. Cualquiera de las dos arritmias auriculares son de aparición frecuentes en pacientes con MH añosos, al igual que el BAV que motivó la implantación de MP, que casi seguro que sería un DDD, además de por ser el modo habitual en casos de BAV, porque siempre, pero especialmente en la MH el ventrículo necesita y agradece el aporte sanguíneo que proporciona la contracción auricular. Pero la aparición de arritmias tipo TA o flutter como la que sufre en la actualidad el paciente, ocasiona un problema, pues pondría al paciente en frecuencias ventriculares peligrosas, y para evitarlo los marcapasos están equipados de un sistema de cambio automatico de modo de estimulación (CAME) que se activa al detectar el MP una TA, entonces deja de sincronizar la estimulación ventricular con la actividad auricular y pasa a estimular en otro modo (en este caso VVI), pero esto no lo hace de forma inmediata sino que va pasando por fases en las que la frecuencia va decreciendo de forma progresiva y mi opinión es en esos episodios de frecuencias rápidas que progresivamente van descendiendo y adaptando hasta el cambio de modo de estimulación, cuando el paciente sufre los dolores causados por un lado por volúmenes diastólicos muy pequeños y bajo gasto y baja perfusión coronaria y por otro el aumento del consumo de O2 del miocardio hipertrófico taquicárdico.
Programar un tiempo de adaptación de la frecuencia más rápido seria una opción para mejorar la clínica. Tratar con antiarritmico adecuado (Ic, Bbl, o IV) la aparición de la TA seria la otra actuación.
DD del QTc largo, quizá la propia miocardiopatia lo pueda justificar, iones, fármacos ¿¿
12 meses
Emilio de Dios Berna Rico
Emilio de Dios Berna Rico
Hola a todos!

El primer problema que me planteo es el ritmo de base. Está diagnosticado de un bloqueo AV 2:1, pero en el trazado apenas soy capaz de distinguir actividad auricular. Sólo observo en V1 y V2 ondas auriculares isodifásicas rítmicas a una frecuencia de 250-300 lpm, que si bien tienen morfología sinusal, su elevada frecuencia me haría pensar en un probable flutter atípico/taquicardia auricular parasinusal, o incluso en una FA. Intentaría "hacer aparecer" más ondas p'/F/f haciendo un ECG a doble voltaje, por la importancia que tendría en este paciente diagnosticar un flutter/FA, ya que en ese caso tendríamos que anticoagular.

Estimulación ventricular mediada por marcapasos en VVI a unos 65 lpm. Por morfología del QRS (BRI + Eje izquierdo) estaría situado en VD. No aprecio fallos de captura ni de sensado. Cambios secundarios en la repolarización debidos a la estimulación del MP. En V5 se observa un descenso de ST concordante con la polaridad del complejo QRS, lo cual podría ser un signo de isquemia. Los pacientes con MH tienen episodios de dolor torácico por isquemia debida al aumento en las necesidades de O2 por la hipertrofia y a la alteración de las arterias coronarias intramurales (el miocardio hipertrófico las “comprime”). Por ello, más que la nitroglicerina, creo que el manejo adecuado serían los betabloqueantes, que relajarían al miocardio disminuyendo sus necesidades y aumentarían su perfusión. Además, dado que cuenta con MP, su FC no acabaría comprometida.

Por último, me ha llamado la atención el QT, que corregido me sale en 500 ms (Lo medí en aVL). Pediría una analítica con iones (Ca, K, Mg) y revisaría el tratamiento. Aprovechando que tiene un marcapasos VVI, ¿podríamos aumentar la frecuencia de estímulo para intentar acortar el QT hasta tener una causa y efectuar el tto definitivo?

Muchas gracias y un saludo!
12 meses
Cristina
Cristina
perdón ...por lo de frenar el nodo AV , ...lleva un MPS y eso da igual.
Bueno dejarlo en modo VVI para que no "escuche " a su aurícula.
12 meses
Ramón Salgado
Ramón Salgado
Buenas a todas y todos!
Esta semana se me atraganta el electro, está claro que me tengo que leer el ECG de MP para dummies..
Del registro la conclusión a la que yo llego es que su bloqueo ha progresado a completo y que su MP funciona con normalidad. No obstante me mosquean esas pedazo de T en I y AvL. Qué bien vendría comparar con los previos!
De la clínica me llama la atención que el dolor ceda con nitro, aunque sea al rato los dolores ceden así que ¿puedo sospechar vasoespasmos?
Por ultimo como actitud a seguir sugiero ampliar el estudio con pruebas de imagen, por supuesto auscultarle y probar a reprogramar una FC más baja si es que la tolera e incluso tratar el dolor de nuestro pobre anciano de 88 años, que igual para lo que le queda prefiere andar sin dolores.

Un saludo y felíz puente!
12 meses
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes
MP normo-funcionante en VVI en régimen de mando. Creo que podría tratarse de un síndrome del MP que se ve a cualquier edad, pero que predomina en paciente ancianos y con cardiopatía estructural, como es el caso.
12 meses
Nicolás Morell Alba
Nicolás Morell Alba
Buenos tardes, hacia un montón que no posteaba así que a ver como empezamos la semana jeje!!!!

Trazado electrocardiográfico bien calibrado. Arrítmico a menos de 70 lpm, con ausencia de ondas P y línea isoeléctrica de base por leves fluctuaciones en la misma que categorizaría como ondas f, por lo que el paciente está en FA.

Eje eléctrico a 60 grados, grado arriba grado abajo coincidente con la MCH que rezaba el caso. Llama la atención los bajos voltajes, aunque positivos, en derivaciones izquierdas, aún más los enormes complejos QS en las derechas debido a la colocación del MCP (no sé si tendrá resincro puesto también). Complejo QRS en el límite superior de la normalidad, yo lo llamaría ancho, más de 0.12 segundos.

Espiga de MCP normofuncionante antes de todos los QRS (no hay actividad eléctrica propia en este paciente).

El dolor sin cambios apreciables, al menos para mi, en el SST así como la normalidad de las enzimas de necrosis subyacen que el paciente padece una angina estable. Control periódico y antiagregación, si no está ya con ella.

Un saludo, espero no haberme equivocado mucho.
12 meses
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Hoy no enrrollo.

MARCAPASOS NORMOFUNCIONANTE.

Presenta descenso en V4-V5. T negativas e I y AVL significativo de SCASET.
Hermosas T, grandotas y gorditas.

No eleva Tropos.

Entonces me quedo con una ANGINA ESTABLE. Compromiso de la DA visible en V4-V5. El descenso podría ser por efecto de un digitalico porque V6 tiene una pinta perfecta.

DUDO:

1.- Angina estable en MCP normofuncionante 80%
2.- Intoxicación digitalica 20% ( no presenta síntomas propios, astenia, cefalea, visión alterada)

Aprovecho para agradecer enormemente a Dr. Higueras. Este pasado sábado fue el Examen OPE enfermería del SESCAM y en muchas preguntas aludían a tipos de ECG.
Gracias a sus enseñanzas pude contestar a todas sin dificultad alguna, rápidamente y con una certeza increíble. He realizado algunos videos en YOUTUBE comentando el examen y le agradezco sus enseñanzas animando a mis compañeras a aprender de usted.

MUCHAS GRACIAS.

AL final del video recomiendo su blog.
12 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo. El paciente porta un MCP (quizás también resincronizador) que determina una Fr. Ventricular de unos 61 lpm, un QRS ancho y alteraciones secundarias de la repolarización que invalidan la potencia del EKG como herramienta de sospecha de patología isquémica. Me parece que puede existir crecimiento auricular izdo y creo que las aurículas laten ritmicamente a unos 240 lpm. Sabemos que no hay necrosis miocardica puesto que no se elevan los marcadores de esta, sin embargo hay clínica anginosa pero que no responde bien a NTG. Llegados a este punto se plantea la gran duda: ¿...el dolor torácico se debe a un desequilibrio entre demanda aumentada de oxígeno y déficit relativo de perfusión pero con coronarias normales (situación frecuente en la MCH) ó bien hay lesiones estenóticas significativas en el árbol coronario (escenario que no es raro que concomite en paciente con MCH, mas aún en edades avanzadas)....? No sería descabellado pensar que el paciente se encuentre en situación de Insuficiencia Cardiaca Aguda.
Yo creo que habría que optimizar el tratamiento farmacológico evitando vasodilatadores -la hipoTA podría estar jugando un papel relevante en los episodios de angina-, ajustando betabloqueo cuando sea posible, manejando diureticos si esto se precisara por I.Cardiaca para conseguir un balance hídrico negativo, tratando de conseguir disminuir la Fr. auricular -que también podría estar jugando un papel relevante en la clínica anginosa al restar ayuda de la contracción auricular al llenado diastólico del ventrículo- y quizá pudiera en caber el empleo de disopiramida en algún momento del proceso terapeutico y eventualmente farmacos antiarritmicos - probablemente Amiodarona de ser necesarios por mal control de la frecuencia auricular- . Y si aún así continua la clínica podría plantearse (siempre que la situación basal del paciente determinada tras valoración geriatrica integral así lo aconseje) la posibilidad de CT coronario o incluso angiografia coronaria para detección de lesiones vasculares significativas y eventual tratamiento percutaneo de estas si existieran y procediera, siempre teniendo en cuenta la situación funcional del paciente y por supuesto su opinión al respecto (o la de sus familiares de coexistir deterioro cognitivo).
Un saludo y muchas gracias.
12 meses
Cristina
Cristina
Hola buenos días...después de un tiempo en el " lado oscuro" vuelvo.
Ritmo auricular a unos 300lpm ( un poco menos a ojo) se ven bien en V1 y V2 que son p' que pueden corresponder a un flutter/ taquicardia auricular.
Ritmo ventricular mediado por estimulación de MPS en modo VVI a unos 65 lpm , parece que sin fallos de estimulación ni de sensado.
Hipótesis diagnóstica.
1- con un bloqueo 2: 1 se suele poner un mps DDD, si se pone la aurícula rapidita igual la ha seguido un ratito y luego se ha desconectado de ella pasando a VVI .
Es posible que en esos momentos el paciente al ir más rápido haya tenido dolor , su ventrículo es gordo y sufre cuando va rápido.
2- valorar el riesgo hemorrágico porque tiene criterios de anticoagulación y ponerle fármacos frenadores como B-bloqueantes para evitar que se ponga rápido ( tener ese nodo av bien frenado)
3-si puedo interrogar el aparato y confirmar si hace rachas de flutter e incluso cuando esté bien anticoagulado 3-4 semanas valorar CV electiva.
4- por supuesto ver la carita del paciente de 88a...y su calidad de vida, dependencia..etc.
12 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
ekg realizado en condiciones adecuadas;
dos patologias cardiacas; mho, y bav2.1;
tiene dolor torácico, el ekg es con dolor o sin dolor?
dolor toracico que no cede con ntg, ante todo puede ser que no sea cardiaco, no nos dice si es con esfuerzo, si es con alguna emocion, tampoco si hay sintomatologia acompañante,
no hay elevacion de marcadores, ¿todos los dolores toracicos elevan marcadores?

grosso modo; el marcapasos esta bien?
parece ser que estimula el ventriculo, siendo este por lo tanto un VVI, (a mi parecer)
no hay fallo de sensado, no hay espigas en mitad qrs, no hay pausas muy largas entre los qrs,
estimula adecuadamente porque detras de cada espiga hay un qrs, tampoco hay fallos de captura y no hay estimulaciones en el periodo refractario,

> si es verdad que detras de la 5º onda t de la tira de ritmo el periodo refractario,
si era 2.1, debe de aparecer alguna p por algun sitio,
el dolor puede ser por la programacion del marcapasos, que conduzca de las 2 , una,

NOTA; resumiendo, niputaidea (perdon)
12 meses

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