ECG 1 Octubre 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 12 meses

Paciente de 68 años, en tratamiento para hipertensión arterial. Ayer al levantarse de la cama, se sincopa, con caída al suelo y golpe en la cara. A la llegada a la urgencia se le realiza este ECG. Su sospecha diagnóstica y manejo serían...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Y por último me meto con vuestros comentarios con la sana intención de mejoraros, sin ánimo de ofender...

-"Paciente de 68 que se síncopa podría tener patología estructural a estudiar,se le ingresa y se le solicita Eco cardio a descartar valvulopatia,MCH,un saludo" Correcto. Síncope y ECG tan anómalo como este a ingresar, aunque el perfil clínico del síncope no parezca muy grave.

-" troponinas, Ecocardio en sala de urgencias mientras voy coordinando con la sala de cateterismo y manejo como SCA STNE (doble antiagregación) hasta no demostrar lo contrario." Este manejo puede ser correcto, sobre todo si el eco no te parece muy claro -este era clarísimo-, o si el paciente te cuenta algo de dolor torácico -que es muy frecuente en la mCH-, o si en los análisis ves enzimas ligeramente elevadas -también muy frecuente en MCH-. Al ver las coronarias sin lesiones, te volverías a centrar en la MCH.

-" El sincope que parece mas ortostatico que de esfuerzo no apoya el diagnóstico de las dos últimas posibilidades, pero desde luego un simple fonendo buscando un soplo sístolico aortico," Y el de la MCHO añado yo. Cualquier síncope ortostático hay que explorarlo buscando un soplo (uno de verdad, no uno que cueste oir), porque tanto la EAo como la MCHO ¡¡¡SOPLAN!!!

-"Onda P que sugiere aumento de tamaño de aurícula izquierda" Sí. Lo habéis comentado varios y tenéis razón y se me había olvidado comentarlo.

-"Por último, aunque no es frecuente a esta edad (pero no descarta su existencia), has un PR limítrofe normal corto, con un trivial empastamiento ascendente inicial de las ondas R sobre todo en DI y V6: patrón WPW?" Tienes razón en que parece una onda delta. Otros compañeros lo han comentado. Cuando el ECG muestra claros signos de MCH es más probable que sea una pseudo delta por la HVI que una onda delta de verdad... pero nunca está de más y lo puedes poner en tu diagnóstico diferencial.

-"cuando el compañero dice, añade, además, ha tenido perdida del control de esfinteres, si un joven o no tan joven, se bebe toda la cerveza que hay en la feria de malaga, y pierde un poco el nivel de consciencia, al tener la vejiga llena, pues se hace pipi, y por lo tanto es una perdida del control de esfinteres?, la hago un tac?. con esto simplemente indico la minuciosidad requerida para la evaulacion de este signo en la historia clinica," Estoy de acuerdo. Casi todos los síncopes que provocamos en el tilt test tienen pérdida de control de esfínter vesical.... y a veces el otro (este más raro). Por lo tanto, es un síntoma que creo que confunde más en la urgencia que ayuda... Todo cardiólogo que se precie tiene que quitar al menos un tratamiento anticomicial al año, iniciado por una crisis reciente, con pérdida de control de esfinter, y que sigue yendo mal a pesar del tratamiento y que en un holter que le pide porque olfatea problema cardiológico le detecta el BAV y por lo tanto le pone un marcapasos que es lo que le quita "su epilepsia".

-"Buenos días. Ritmo sinusal a 60 l.p.m. Inversión de la onda T en I, II, aVL y de V2 a V6. Pienso que puede tratarse de una miocardiopatía hipertrófica" Como me gusta Julio que semana tras semana seas el primero en tirarte a la piscina... y ves como últimamente con un porcentaje de acierto muy alto. ¡¡Enhorabuena!!

-"Buenas tardes desde Canarias. Primero que nada felicidades por la web." Muchas gracias y bienvenida!! ¡Qué envidia! ¡Desde el paraíso Canario!

Y creo que nada más
@HiguerasJavier
12 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Pues efectivamente a nuestro paciente le hicimos un ecocardiograma y se le detectó una MCH obstructiva grave... Esto ya justificaba las alteraciones de la repolarización... No obstante seriamos enzimas que fueron negativas y ECGs que no hizo ningún cambio -siguió con esas T negativas, ni más ni menos.

Así que ahora tenemos una MCHO con un síncope de perfil poco cardiogénico... pero la enfermedad hipertrófica es un poco perversa... y a veces simula cosas benignas...

Ingresamos al paciente. Estuvo monitorizada sin hacer ninguna taquiarritmia. La calculadora de riesgo de muerte súbita en MCH de la sociedad Europea le da bajo riesgo para muerte súbita y DAI no indicado. Se le implantó un holter (REVEAL). Y se le bajó la medicación antihipertensiva. Hoy lleva dos años sin eventos.
12 meses
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves, así que aquí tenéis la solución al caso de esta semana.

Ritmo sinusal a 70 lpm. Eje normal.
Conducción normal
Voltajes aumentados. En aVL hay más de 11 mm, que es el signo electrocardiográfico más específico de hipertrofia VI (HVI). Sumando la S de V1 ó V2 y la R de V5 nos da más de 35 mm... Vamos, hay criterios de HVI.
T negativa que un V6 parece claro que es asimétrica... pero que en V3-v4 e incluso v5 es bastante simétrica.

Así que tenemos un paciente en tratamiento antihipertensivo, con un ECG con mucha avería para ser sólo HVI por HTA, que se ha sincopado al levantarse de la cama -perfil poco cardiogénico- y una repolarización inquietante... que podría justificarse por una miocardiopatía hipertrófica (MCH) y que por el perfil del síncope podría ser obstructiva y que le haya sentado mal el tratamiento antihipertensivo...

Pero si este paciente en vez de esto nos cuenta que ha tenido un anginón... es sospechoso de tener un problema en la DA hasta que no se demuestre lo contrario...

Respiro y os cuento lo que hicimos con él...
12 meses
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Rs 75 lpm,p y pr normal,qrs estrecho,eje normal ,t negativa bifasica v2-v6,I,avl,signos de HVI,Paciente de 68 que se síncopa podría tener patología estructural a estudiar,se le ingresa y se le solicita Eco cardio a descartar valvulopatia,MCH,un saludo
12 meses
Percy Durand
Percy Durand
R. Sinusal. FC 72. Eje 0. CAI (componente negativo V1), HVI con posible sobrecarga Sistólica, sin embargo, T negativas se extienden hasta V3 e impresionan simétricas que apuntaría a Isquemia. Por lo que dado el contexto plantearía un equivalente un SCA STNE teniendo al sincope como equivalente anginoso. Ademas dada la hipertrofia y sincope no descartaría un problema valvular aórtico vs CMH (más alejado dada que su presentación es a edades más tempranas y su relación con sincope y ejercicio). Plan: troponinas, Ecocardio en sala de urgencias mientras voy coordinando con la sala de cateterismo y manejo como SCA STNE (doble antiagregación) hasta no demostrar lo contrario.
12 meses
Emilio de Dios Berna Rico
Emilio de Dios Berna Rico
Hola!

Poco que añadir a lo que ya han comentado mis compañeros.

Criterios de crecimiento de aurícula izquierda y de ventrículo izquierdo con alteración de la repolarización que podría ser compatible con un patrón de sobrecarga de cavidades izquierdas. En principio este tipo de patrones presentan una T más asimétrica que la que se observa en el ECG, y el descenso del ST suele ser descendente y convexo hacia línea isoeléctrica, y en este caso sin embargo está rectificado o con pendiente ascendente. Por tanto, no descarto que exista isquemia asociada (crónica > aguda).

Dx dif: Cardiopatía hipertensiva / Estenosis aórtica (en los libros se dice que la TA, sobre todo la diferencial, suele ser baja, lo que iría en contra, pero entiendo que en la práctica clínica ambas entidades podrían asociarse) / Miocardiopatía hipertrófica (la edad podría ir en contra, aunque tampoco es tan anciano) … +/- isquemia miocárdica (varón, 68 años, HTA)

El síncope parece ortostático en contexto de tratamiento antihipertensivo (esto iría a favor de la EAo o la MH), aunque dado que se estaba levantando de la cama, tampoco se puede descartar un síncope de esfuerzo.

Como dato a aportar, aunque no es la imagen más típica, en caso de diagnosticarse una MH, debido a la ausencia de clara onda Q en precordiales izquierdas/R en derechas y a la presencia de onda T simétrica en precordiales izquierdas, me decantaría por una MH apical (Sd de Yamaguchi) más que por una MH septal asímetrica.

Plan: Ecocardio +/- Prueba de detección de isquemia (lo valoraría en función de síntomas, alteraciones de contractilidad en eco, cambios dinámicos en ECG o elevación de marcadores de daño miocárdico) +/- holter posterior como han apuntado.

Un saludo!
12 meses
F. Rebollo
F. Rebollo
Buenas noches.... ECG técnicamente bien realizado con eje normal a 0º aproximadamente y frecuencia de 70 lm, onda P con criterios de crecimiento de aurícula izquierda (cumple I. Morris), PR en el límite inferior por presentar según creo "pseudo onda delta" propia de complejos QRS grandes como los que presenta el paciente, que cumplen ampliamente todos los criterios de HVI y se asocian a trastornos de repolarización muy manifiestos con T negativas ( sin ser exageradas) en toda las derivaciones izquierdas tanto precordiales V4-V6 como de los miembros VI y VL
DD: sin duda nos encontramos con una importante HVI por ...... posible cardiopatía hipertensiva, o bien enfermedad hipertrofica de ventrículo izquierdo tipo miocardiopatia obstructiva, y otra posibilidad seria una estenosis áortica, aunque el paciente no es muy añoso. El sincope que parece mas ortostatico que de esfuerzo no apoya el diagnóstico de las dos últimas posibilidades, pero desde luego un simple fonendo buscando un soplo sístolico aortico, irradiado a carótidas con segundo tono apagado nos aseguraría un problema válvular si lo descarta seria el ECO el que nos daría el diagnóstico que en el caso de ser una miocardiopatia obstructiva se completaría con una petición de Holter.
12 meses
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: EKG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiografo. R.S. a unos 66-68 lpm, Intervalos PR y QT normales, QRS menor de 120 ms, Eje cercano a 0º, probale Crecimiento Auricular Izquierdo, Crecimiento Ventricular Izquierdo con signos de sobrecarga sistólica y onda T negativa en cara lateral, V4 y +/- en V2,V3 y II. Este registro delata que el paciente padece una cardiopatía estructural probablemente severa y en el diagnostico diferencial deberíamos incluir Estenosis Aortica, MCH, Cardiopatía Hipertensiva (opción que considero la menos probable) y en cualquier caso descartar Cardiopatía Isquémica concomitante. La información clínica describe un probable episodio de Hipotensión Ortostática en el contexto de cualquiera de esos escenarios y en concreto podría estar evidenciando la progresión de una Estenosis Ao Severa a una Estenosis Ao Severa ya sintomática. Creo que hay que ingresar al paciente para estudio completo, diagnostico diferencial, ajuste de farmacos con especial atención a los vasodilatadores, pruebas de detección de isquemia, pruebas de imagen y en el caso de que se confirmara la referida valvulopatía Ao (opción por la que me inclino) habría que iniciar sin demora el camino necesario para la sustitución de la valvula aortica enferma, bien por cirugía abierta bien por TAVI según convenga.
Muchas gracias y un cordial saludo.
12 meses
Gonzalo
Gonzalo
Ritmo sinusal a 70lpm. PR normal, QRS estrecho con criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda. T negativa (alguna bifásica) en V3-V6 y II. Descenso de ST con T negativa en I y aVL.

Por la clínica el síncope parece ortostático, pero está claro que este ECG es claramente patológico, por lo que hay que encontrar una causa que justifique tales alteraciones. Sería conveniente realizar ecocardiograma para investigar una posible miocardiopatía hipertrófica o estenosis aórtica. No obstante, no me parece un patrón claramente de sobrecarga sistólica. El manejo del paciente que haría sería establecer una buena anamnesis , medir TA sentado y en bipedestación, colocar una telemetría si no tenemos clara la etiología sincopal y realizar una ecocardioscopia en urgencias.

Dado el golpe en la cabeza que se relata en la historia y en función de la clínica acompañante (cefalea o exploración neurológica alterada), no hay que olvidar que alteraciones neurológicas pueden alterar el ECG, siendo lo más probable en este caso una hemorragia subaracnoidea que provoca T negativas y otras alteraciones en la repolarización. En este supuesto habría que pedir un TC cerebral.
12 meses
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
ECG en RS a unos 70 lpm. Eje normal. PR normal. QRS estrecho, pobre progresión de R. Cumple criterios de hipertrofia VI (Solokow y Cornell). Descenso no significativo del ST y T invertidas en V4-V6, I y aVL, todo ello alteraciones en probable relación con hipertrofia ventricular.

Lo primero sería comparar con ECG previos, y además es preciso realizar un estudio del síncope en Urgencias para orientar la causa, que puede ser cardiaca o no: anamnesis y exploración (constantes, soplos, expl. neurológica), para completar con pruebas complementarias en función de la sospecha (analítica, RxTx...). Habría que realizar además un ecocardiograma si no lo tiene hecho ya por las alteraciones electrocardiográficas.
12 meses
Jesús Rodríguez Nieto
Jesús Rodríguez Nieto
Hola!
Esta en ritmo sinusal a 70 lpm, eje normal, PR limite pero no parece que sea onda delta tipica de vía accesoria, QRS estrecho sin ondas q con criterios de hipertrofia positivos, ST descendido en I, II y V5, sin ascensos. Intervalo QT corregido de 520 ms (alargado). Onda T bifasicas e invertidas en todas precordiales y cara inferior.
D/D: Lo mas probable es que la paciente presente hipertofia ventricular de base e isquemia. Otro diagnostico tras el golpe y esas ondas t con el intervalo prolongado podría ser de hipertensión intracraneal elevada por hemorragia subaracnoidea.

Muy importante la clínica de esta paciente. Nos leemos el jueves.
12 meses
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
RS 70 lpm. Eje QRS 0º PR corto discreta onda Delta por S.WPW
Criterios de HVI por Sokolow, Cornell e Indice de Lewis.
Ondas T negativas en DI aVL V4 V5 V6 sugestivo de sobrecarga sistólica de VI y probable gran hipertrofia apical.
Precisa ECOCARDIO para valorar HVI excluir Miocardiopatia Hipertrófica Obstructiva.
Se derivará para EEF. Localizar via anómala y ablación del WPW. El grupo de Papone le hace EEF a todos los WPW.
Tratamiento conservador de la Miocardiopatia Hipertrófica. Si es obstructiva manejo con Betabloqueantes vs verapamilo. Utilizar calculadora de riesgo de arritmias de la ESC en caso de MH Obstructiva.
12 meses
Nerea Torres González
Nerea Torres González
Buenas tardes desde Canarias. Primero que nada felicidades por la web.
Ritmo sinusal a unos 70-75 lpm. Onda P que sugiere aumento de tamaño de aurícula izquierda. Criterios electrocardiográficos de hipertrofia de VI (Sokolow-Lyon, Gubner, Lewis, Cornell, R en aVL>11 mm). T negativas en cara lateral que podría justificar la propia hipertrofia, o bien podría deberse a sobrecarga del VI. No se aprecian otras alteraciones de la conducción. Me parece "demasiada hipertrofia" electrocardigráfica para justificarse por una HTA, así que la actitud clínica sería: historiar al paciente para conocer si existen antecedentes familiares de MCH (si bien es bastante mayor, test genético si procede), auscultarlo a ver si tiene soplo de estenosis aórtica, un ecocardiograma transtorácico para cuantificar/confirmar esa hipertrofia y valorar si la hipertrofia provoca gradiente en el tracto de salida del VI que justificase el síncope. En función de los resultados previos, se podría plantear también Holter (¿TV por una MCH?).
12 meses
emililover
emililover
Eliminado
12 meses
juan maria rubio
juan maria rubio
el quid de la cuestión, es isquemia o no?

analizando el ekg, (realizado en condiciones estándares de calidad en cuanto a velocidad y de voltaje, hemos de decir);
sinusal, pr normal, a unos 62 lpm, eje plano de unos 0º, qt dentro de la normalidad,
cumple criterios de hipertrofia ventricular izquierda por sokowlyon. signos de sobrecarga ventricular izquierda con t negativas romas en precordiales izquierdas, s profundas en v1 y v2, no hay claro aumento del tiempo de deflexion intrinsecoide, (este tambien esta aumentado en un wolf y en algun bloque de rama),
atendiendo a este ekg, los posible diagnosticos diferenciales pueden ser;
hta, valvulopatia aortica y mitral, miocardiopatias o isquemia,
para que fuera o fuese, patron de sobrecarga diastolica la t de las percordiales izquierda no deberia de ser de ese modo (no hay isquemia sub endocardica), en cambio, si cumple los criterios de patron de sobrecarga sistólica. ahora bien, avanzando en nuestro proceso diagnostico,
tenememos, varon de 68 años, con patrón de sobrecarga sistolica en ekg que ha tenido un sincope (que se ha caido al suelo y se ha roto la cara; esto es perdida de conocimiento?, ha perdido el tono muscular? cuanto ha durado?, ha tenido este alguna vez mas?, ), si el varon tuviese 89 años, apuesto por estenosis aortica, pero con 68 para hacer mas factible este tendría que tener historia de fiebre reumatoidea, o un mixoma auricular izquierdo,

solucion propuesta,
varon hta, con disfuncion ventricular sistolica secundaria a valvulopatía aortica estenotica,
tomo la ta, en todas las extremidades, de pie y sentado, y a los 10 segundo de levantarse, este tambien se puede hacer con un tilt test (cosa que aun no me he atrevido a hacer en mi centro de salud), con dopler tisular del v izquierdo, (el dopler tisular pero lo otro me las apaño, mas o menos para hacer un 4 camaras), la gran masa ventricular podría ser un nido de focos arritmogenicos, de tal modo que si nadie le pone una valvula no candidata a NOACs, se le podria poner un DAI, por la frecuencia de TV de este tipo de patolgía,

nota personal;
cuando el compañero dice, añade, además,
ha tenido perdida del control de esfinteres, si un joven o no tan joven, se bebe toda la cerveza que hay en la feria de malaga, y pierde un poco el nivel de consciencia, al tener la vejiga llena, pues se hace pipi, y por lo tanto es una perdida del control de esfinteres?, la hago un tac?. con esto simplemente indico la minuciosidad requerida para la evaulacion de este signo en la historia clinica,
12 meses
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Y otra cosa muy muy importante que se me ha olvidado mencionar. El síncope que ha tenido este señor es Ortostatico y no cardiogenico. Yo diría que está bien tratado. Una eco para ver su aorta y listo
12 meses
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Onda p visible
RR ritmico

Por no repetir lo escrito por los colegas me lo ahorro.

Criterio de BRIHH. Melladuras en V4 y V3

Para mi.

Hipertrofia ventricular izquierda con signos de compromiso coronario.

Estará con ANTIHTA Y tal vez sea un IECA que habrá reducido el FEV y se ha sincopado
Posible causa: alteracion en válvula aortic a.

Resumiendo : BRIHH + HVI + PATOLOGÍA AORTICA Y FEV DEPRIMIDO POR IECAS
12 meses
Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez
Se trata de un paciente con 68 años hipertensos con datos de hipertrofia ventricular izquierda y sobrecarga sístolica. Por datos de sokolow -Lyon - Cornel e índice de romhilt-estes. Probablemente. Una hipertension mal tratada
12 meses
Carlos Real
Carlos Real
Ritmo sinusal a aproximadamente 75lpm. PR dentro de los límites normales. QRS estrecho con eje aproximadamente a 0 grados. Los voltajes del QRS son elevados, cumpliendo criterios electrocardiográficos de Sokolow de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Descenso del ST e inversión de la onda T en cara antero-lateral (V3-V6, I y aVL) en posible relación con patrón de sobrecarga del ventrículo izquierdo.
Todos estos datos, unidos a la clínica, me hacen pensar en una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
12 meses
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Ritmo sinusal a 60 l.p.m. Inversión de la onda T en I, II, aVL y de V2 a V6. Pienso que puede tratarse de una miocardiopatía hipertrófica. Solicitaría un ecocardiograma. Feliz semana a todos.
12 meses

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