Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

Varón de 80 años, fumador, HTA, DM, acude por malestar súbito. Impresiona de gravedad. Hipotenso. No colabora mucho con la historia clínica.

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Varón de 80 años, fumador, HTA, DM, acude por malestar súbito

Respuestas
Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola.
ya empezando con el ritmo tengo dudas, a ver en II si que parece haber una onda delante de los QRS que es positiva y podría ser una P, pero como dice celestino en aVF parece que tiene dientes de sierra pero comparando con otras derivaciones no lo veo tan claro, en cualquier caso parece que en las elevaciones del ST se ven melladuras que coinciden con la mitad de la distancia entre 2 Ps por lo que podría ser otra P o la onda F de flutter dentro del ST pero no se, solo me parece que tiene una taquicardia auricular pero no se el origen. va a 102 lpm aprox. con el eje normal.
respecto a la conducción podría ser un flutter conducido 3:1 no?, pero entre 2 QRS solo veo 2 ondas de actividad auricular, una normal y otra metida dentro del ST, luego podría pensar en una taquicardia auricular con conducción 2:1.
el QRS yo creo que es estrecho porque si bien es cierto que de V1 a V3 puede parecer ancho yo creo que es más bien producto de su unión con el ST o un artefacto o algo porque en el...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy interesante el comentario de Vicente. Ha dicho algo transcedente que puede dar mucha luz al caso.... No adelanto nada más por hoy

Pd: Bienvenida Chon!!!
8 años atrás
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mariana garbiras
mariana garbiras En principio no me atrevo a decir el ritmo, si que es verdad que en AVF parece imagen de flutter pero en I, AVL y AVR me parece ver onda p, además esta muy "rítmico", no me parece que este en Flutter, además la FC esta alrededor de los 105-110 x min, lo que lo hace menos probable. PR normal, se obsevan odas Q en cara inferior, QRS estrecho, salvo en derivaciones de V1-V4 que me imagino sea por el bloqueo de rama derecha, también se ve descenso del ST en cara inferior, que por la clínica del paciente descartaría SCA con elevación del ST en cara inf, en paciente con factores de riesgo, podriamos sopechar tambien un TEP, eso de malestra súbito me obliga a pensarlo, tiene SIQ3 y me falta la T3, pero no todo es perfecto. También quisiera saber si tiene alteraciones de electrolitos (es un sesgo). Y por otro lado estoy de acuerdo en pedir derivaciones derechas.
No se me ocurreo nada más.
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Vamos a aportar luz:
- hay una batalla por el ritmo. Sinusal en un ECG con el trazado vibrado Vs flutter con conducción 2:1 y que produce una FC de 110
- una batalla por si tiene QRS estrecho o ancho... Aunque tiene el BRD más grande de la historia
- batalla por las alteraciones de la repolarizacion:
. IAM inferior que además produce BRD. ¿En qué circunstancias puede darse esto?
. TEP porque sino tiene dolor torácico "descarta" el SCA -o eso os he entendido-

A la luz de este resumen alguien se moja más?
8 años atrás
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mariana garbiras
mariana garbiras no... quedo mal escrito, no es descenso, es una ascenso de cara inferior (perdón) y cuando pongo descartaría, realmente quice decir NO descartaría SCA con elevación del ST en cara inferior. 8 años atrás
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Francisco F. Capel
Francisco F. Capel A mí me parece una taquicardia regular de QRS ancho a unos 110 lpm con imagen de BRD. Mirando la cara inferior, no me parece que tengo morfología de flutter salvo por una onda, además no va a 150 lpm, y sí que veo algunas P sinusales. Hay Q en DIII y elevación de ST en DIII y aVF junto con descenso en DI y aVL. Además, T negativas de V2 a V4. 8 años atrás
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Francisco F. Capel
Francisco F. Capel Dados los datos del paciente sí me parece un IAM inferior y habría que mirar derivaciones posteriore. Los bloqueos de rama en el contexto isquémico se originan en infartos anteriores, todo puede ser que tenga dominancia izquierda. 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras ¿Que causas tiene un IAM inferior para producir hipotensión? Quiero decir que en general un IAM inferior no suele producir un pte tan chocado salvo... 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Por cierto, ¿alguno de mis proto cardiólogos se atreverá a contestar? 8 años atrás
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Francisco F. Capel
Francisco F. Capel Que afecte al VD, me faltó añadir lo de sus derivaciones 8 años atrás
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Pedro
Pedro Un saludo!Espero que estéis disfrutando todos de este día festivo!
A mi me parece que este paciente lo que presenta es un infarto inferior como puede verse por el ascenso del ST en cara inferior. Dado que el paciente impresiona de gravedad con hipotensión arterial habría que descartar algunas cosas como bradicardia (que no es el caso), rotura cardiaca o lo que yo creo que es lo que le pasa a este paciente que es una extensión al ventrículo derecho por la morfología de BRD tan abigarrada de V1-V4.
Esperemos salir de dudas pronto!

8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy bien. A nosotros nos llamaron de la urgencia por sospecha de IAM. Al brillante resi que lo atendió le pareció que no era un infarto. Le hizo un ECO y solo me llamó para informarme que no le iba a hacer un cate sino otra prueba...
En el eco no había rotura cardíaca, ni insuficiencia mitral severa (otra causa de pte grave con IAM inferior) y una contractilidad del VI normal (como el resi sospechó)
Alguien se atreve
@HiguerasJavier
8 años atrás
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Francisco F. Capel
Francisco F. Capel Pues si no es IAM, como dijo Mariana será un TEP. Tiene S1Q3, taquicardia sinusal, BRD y alteraciones de la repolarización 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bingo, Paco!! Pero analicemos el ECG porque es complejo. Efectivamente el ritmo es difícil de ver, porque el paciente estaba malito y tembloroso. Es una taquicardia sinusal. Os compro que puede haber alguna muesca que mosquea y que impresionan de flutter. En contra de que sea flutter esta que la Fc es 100 lpm lo que haría, que si el flutter fuera 2:1 sería una fc auricular de 200 lpm que es una FC muy baja para un flutter.
Eje normal
Conducción: PR en el límite y un BRD brutal
Voltaje normal
Repolarización: elevación de ST claro en III y aVF y casi nada en II. SI, QIII y T negativa en precordiales acompañando al BRD.

Si quitáis la elevación de ST, tenemos una Taquicardia sinusal, con BRD, con SI, QIII, T negativas que es el ECG del Tep

Respiramos y discutimos en el hilo siguiente

@HiguerasJavier
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora viene la discusión. Del ECG de hoy me interesa más que aprendáis que el ECG os indicaba que había algo más que creáis que este era un ECG diagnóstico de TEP.

Nuestros compañeros de la urgencia nos llamaron por IAM y no son tontos. Cuando uno ve este ECG enseguida se le van los ojos a la elevación de ST de la cara inferior y si el paciente está malito lo normal es dejar de pensar: tengo un pte malo y un diagnóstico que suena a grave INFARTO. ¿Para qué pensar más?

Lo primero es conocimiento clínico. El IAM inferior no duele producir síntomas graves (ojo no confundir con los síntomas vagal es y bradicardia extrema que a veces necesita atropina en la sala de Hemodinamica). Si un pte con IAM inferior viene muy malo, chocado, etc hay que buscar una complicación grave: o i. Mitral grave por rotura de músculo papilar, o rotura cardíaca o infarto de VD. asociado... O no es un IAM (sospechar entonces TEP o disección de aorta). En cualquier caso este conocimiento clínico te llevaría a...
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8 años atrás
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María asuncion
María asuncion Acabo de conocer esta página que seguiré y trataré de participar cada semana, a mi nivel que es poco de momento,soy mir-1 cardio, y desde hace dos meses que empece nadie ha sido TAN didáctico .Javier Higueras gracias de corazón 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bienvenida, María Asunción. Esperamos que te guste, que aprendas mucho y que participes mucho, pues así es como más se aprende. Aquí no hay gente con nivel bajo, hay gente con ganas de aprender. Es lo único que le pedimos a nuestros "seguidores". Nuestra máxima es que preferimos no estar acertados en este foro y que alguien nos saque del error que equivocarnos con los pacientes.., 8 años atrás
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mariana garbiras
mariana garbiras No se me ocurre nada con respecto a este, yo creo que clínicamente se podría sospechar tanto el AIM (que con elevación del ST es lo más común) como el TEP, tampoco sabía lo del IAM inferior y su clínica más habitual, ya no se me olvidará; pero quiero ver alguno de infarto posterior o VD. Tenía ilusión de que fuese este. Gracias Javier. 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Todo se andará, querida Mariana. ¡Pedid que se os dará! ;-)

Para ampliar sobre el ECG del TEP, a mí me gustó un artículo que ya es un "clásico" por su antigüedad: Am J Cardiol 2005;96:450 Auunukollu

Espero que os guste.

@HiguerasJavier

Mañana más
8 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola. yo tengo una duda, es que yo me lié con el QRS porque es verdad que en V1-V3 es anchisimo pero como en el resto de derivaciones no se ve tanto pense que seria porque se junto con la repolarización o algo jeje, puede parecer una pregunta rara pero cómo podría estar seguro (por si alguna vez en mi futuro me veo ante esa situación) de que se trata de un QRS ancho y no estrecho?. gracias! 8 años atrás
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