ECG 30 Julio 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente de 84 años. Alzheimer grave. Le traen a su consulta porque últimamente está más decaído. Usted cree que el paciente tiene un...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Como somos mucha gente nueva (ya somos 1582 personas apuntadas) os recuerdo como son las bases de participación para que vayamos organizados.

Todos los lunes sale un caso nuevo. Desde ese momento tenéis hasta el jueves para hacer vuestros comentarios. En algún momento del jueves (imagino que en América hay veces que será el miércoles por la noche), yo comento la solución del caso y hago comentarios para corregir cosas que se han dicho en el foro que no son correctas. Luego tenéis 24 h para hacer preguntas. Sábado y domingo descanso de ECG.
¿Vale?

Gracias a todos por participar.

@HiguerasJavier
2 años
Oscar Perez
Oscar Perez
BAV 3º con una frecuencia cardiaca de 50 lpm, con BIRDHH
2 años
Jesus Manuel
Jesus Manuel
ME QUEDO CON:
Disociación completa de AV.
Aurículas estimuladas por su nodulo sinusal
Ventrículos por el nodo AV (de 40 a 60 latidos por minuto).
QT largo a estudiar causa
EJE CARDIACO NORMAL.

Tratamiento: conocer la causa fisiológica para determinar marcapasos o farmacológico.
2 años
Jesus Manuel
Jesus Manuel
NOTA AL RESPECTO:
Bloqueo AV completo no es sinónimo de disociación AV completa: los pacientes que tienen bloqueo AV completo tienen disociación AV completa, pero los pacientes que tienen disociación AV completa pueden tener o no tener un bloqueo AV completo
2 años
Jesus Manuel
Jesus Manuel
Me presento. Soy Vlacor, DUE. Y me encantan los ECG. Deje de jugar con el cubo de RUBICK y ahora me he picado con estos sudokus de líneas.

Os digo lo que veo:

Las P no son rítmicas. Os he leído que si a 100 pero si miramos DII vemos que son arrítmicas.
Los QRS en cambio si son RITMICOS a 50 x minuto (pulso propio del nodo AV)
Los intervales QT son elevados.

YO veo una arritmia auricular y un ritmo AV a costa del nodo AV.

y todo esto como se junta? Con un bloqueo av de 3 grado. No me lo creo.

Creo que es un bloqueo completo con ritmo ventricular propio.

Es como un ritmo nodal con arritmia auricular.

Me ha gustado este ECG.
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora trataré de comentar vuestras opiniones siempre desde el máximo respeto para tratar de mejoraros.

-"ritmo de escape infrahisiano a una frecuencia de 40 lpm con morfología de BRDHH." Infrahisiano sería un escape con un QRS muy ancho y una FC muy baja. ¿Cuanto es un QRS "muy ancho" y una FC "muy baja"? Pues es muy poco científico. En general QRS al menos de 120 ms, y más infrahisiano cuanto más alta sea la cifra y menos de 35 lpm (y peor cuanto más baja sea esta cifra)... Pero solo os doy estas cifras como algo orientativo. Quizá lo más definitivo sobre el lugar del escape sea la respuesta a beta 1 agonista. Si responde tiene muchísimas papeletas de ser supra. Si no responde a dosis altas tiene muchas de ser infra.

-"ritmo sinusal a 100lpm, que habra que investigar la causa.(fiebre,hipotension,TEP...)" Muy bien visto. Ningún anciano está a 100 lpm en una cama si no le pasa nada. A un paciente con BAV completo que esté a 100 lpm lo primero que hay que sospechar es que esté en insuficiencia cardiaca, pues al tener el corazón a menos revoluciones tiene muchas papeletas para entrar en fallo cardiaco.

-"QT de 600mseg" Genial apunte. Se me ha pasado comentarlo. El QT largo se debe a la bradicardia (y/o algún veneno que tome por su demencia, HTA, etc, etc). Es lo más peligroso del ECG. El 50% de los BAV completos que se mueren de taquicardia tipo FV, torsada, y cuanto mayor sea el QT más riesgo.

-"paciente tiene un bloqueo auriculoventricular 2º grado, Mobitz I, Fenómeno de Wenckebach, proogresion del segmento PR, + bloqueo incompleto de rama derecha." Esto lo habéis dicho muchos. No. Es un error frecuente. Fíjate, incluso auque el PR te pudiera engañar haciéndote pensar en una posible progresión hay una cosa que descarta el mobitz I y el II. Siempre que hay uno de estos, cuando se produce la P que no se conduce, luego hay una pausa porque se reinicia el ciclo. Así que si no nos fijamos en las p y sólo nos fijamos en los QRS en un BAV tipo M1 ó 2, hay un momento en el que el R-R cambia, se alarga. Es el momento en el que la P se ha bloqueado. Si el R-R permanece constante y hay p no conducidas siempre será un BAV de alto grado (o BAV 2:1 o ya de tercer grado)

-"Se aprecia un aumento de PR progresivo SIN evidenciarse onda P conducida (fenómeno de Wenckebach). Diagnóstico BAV COMPLETO O TERCER GRADO" Similar al anterior pero un poco más grave. No pega hablar de fenómeno de Wenckebach y luego acusarle de bloqueo AV completo. O está disociado (tercer grado) o se va alargando (wenckebach). Los dos no.

-" Paciente terminal hablar con familiares. MP?" Exacto.

-"Como en todos los BAV hay que hacer estudio completo para tratar de determinar el origen del mismo siendo lo primero descartar origen farmacológico, mas aún en este paciente porque los farmacos inhibidores de la colinesterasa que bien pudiera estar tomando( Donepecilo, Rivastigmina....) " Correctísimo.

-"Buenas tardes a todos. El verano está haciendo estragos en mis incursiones al blog!" Ya imagino que entre la playa y cardioteca no hay color... de todas formas os agradecemos en sobremanera el esfuerzo de participar en plena ola de calor (en España) e imagino en invierno en sudamérica. Los que vivís en paraísos tropicales no tenéis excusa para no participar en estas fechas (o acaso tendríais excusa para no participar durante todo el año ;-)

Lo dicho. gracias a todos por participar.
¿Alguna duda, compañeros?
@HiguerasJavier
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Pues ya estamos a jueves. Ahí vamos con la solución del caso.

Como veis tenemos a un nuevo paciente cuya clínica no nos ayuda mucho. Por desgracia este tipo de pacientes va a ir en aumento por la mejora en la expectativa de vida. Así que tenemos que estar preparados.

Ritmo sinusal. Las ondas P son positvas en DII, dIII y aVF. Y la distancia entre dos ondas P consecutivas es casi de 3 cuadrados grandes, luego nos dice que está a 100 lpm. Cosa que nos escama.

Los QRS tiene forma de Bloqueo incompleto de rama derecha. Pero si nos fijamos bien nos damos cuenta de que hay más ondas P que QRS y que la distancia de la última onda P antes de cada QRS (lo que sería el PR) es totalmente caótica, impredecible. Ni se alarga ni disminuye... y cuando vemos 2 ondas p entre QRS los R-R no se alargan, luego no puede ser un BAV de 2º grado. Las aurículas están disociadas de los ventrículos. Existe un BAV de tercer grado o completo. El escape no parece muy bajo, pues el QRS es bastante estrecho y es de prever que mejore con un b1 agonista (isoprenalina por ejemplo) mientras decidimos el manejo en función de si toma algún fármaco frenador (ojo con algún fármaco indicado en el Alzheimer y en el parkinson) y lo podemos retirar, del grado funcional del paciente, otras comorbilidades, etc.

Respiro y me meto con vosotros
2 años
Alejandro Yussel Flores Fuentes
Alejandro Yussel Flores Fuentes
BAV completo con ritmo de escape infrahisiano a una frecuencia de 40 lpm con morfología de BRDHH.
2 años
francisco hernandez
francisco hernandez
ritmo sinusal a 100lpm, que habra que investigar la causa.(fiebre,hipotension,TEP...)
eje normal
imagen de bloqueo incompleto de rama dx.en V1.
R dominante V2-V6
bloqueo AV de tercer grado.
QT de 600mseg
2 años
FABIAN LARIOS GAMEZ
FABIAN LARIOS GAMEZ
paciente tiene un bloqueo auriculoventricular 2º grado, Mobitz I, Fenómeno de Wenckebach, proogresion del segmento PR, + bloqueo incompleto de rama derecha.
2 años
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Bloqueo AV completo. Ritmo de ondas P por una lado, y ritmo de escape ventricular parece suprahisiano. BRDHH incompleto. ST rectificado en V4 V5 V6 sugestivo lesión subendocárdica(cardiopatía isquémica?). QT largo pedir IONES. Paciente terminal hablar con familiares. MP?.
2 años
juan maria rubio
juan maria rubio
bloqueo av 3 g
marcapasos
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo sinusal(p positiva I,II,negativa avr),pr diferentes,qrs estrecho y regulares,fc45 lpm,suprahisiano,eje normal,hemibloqueo rama derecha,t(-)v1-v2,impresiona disociación av por lo tanto es un BAV completo candidato a MP.un saludo
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: Registro realizado en condiciones convencionales de calibración. Podemos observar intervalos P-P y R-R fijos e independientes entre sí, existe por tanto un Bloqueo Auriculo-Ventricular completo, ninguna onda P se conduce a los ventrículos. Hay una actividad auricular regular y taquicardica (a una frecuencia aproximada de 100-105 contracciones auriculares por minuto) y un ritmo de escape a unos 48 l.p.m. ¿Dónde se origina ese ritmo de escape?: esto es para mí la parte con mas intríngulis de este EKG pues si mido el QRS en la mayor parte de las derivaciones la duración de éste es 0,12 sg (ancho), pero si lo mido en II, V4,V5 y V6 el complejo es estrecho ( V3 está muy artefactada y es difícil medir), en estas condiciones hay que asumir que, genericamente, el complejo es ancho y por tanto su origen sería infrahissiano, lo que concuerda con la morfología de BCRD HH que presentan los complejos y situaríamos ese origen del escape en la rama izquierda del Haz de Hiss. Pero no me cuadra una frecuencia de 48 l.p.m. que a priori sería mas propia de un origen suprahiissiano del escape, si bien puedo pensar que hay una situación orgánica general - puede haber muchas y de distinto orden- que aumenta la frecuencia de latidos en todas las cámaras (las aurículas también laten a una frecuencia alta en reposo) y me voy a quedar con esto. Por otra parte la onda P tiene duración y altura normales y el QTc medido en II es de 496 ms, el eje está en torno a +30º y hay alteraciones de la repolarización secundarias al escape ventricular.
Como en todos los BAV hay que hacer estudio completo para tratar de determinar el origen del mismo siendo lo primero descartar origen farmacológico, mas aún en este paciente porque los farmacos inhibidores de la colinesterasa que bien pudiera estar tomando( Donepecilo, Rivastigmina....) precisamente por el incremento de la actividad colinergica que producen están a veces implicados en la génesis de trastornos de la conducción y bradicardia sintomática, naturalmente en mayor medida cuando interaccionan con otros farmacos que pueden actuar en ese mismo sentido ( polifarmacia también muy frecuente en estos pacientes). Si finalmente el origen fuera degenerativo el tratamiento teórico es implantación de MCP definitivo, naturalmente teniendo en cuenta la situación basal del paciente y la opinión de la familia dado lo avanzado del proceso neurodegenerativo del paciente.
Un saludo cordial y muchas gracias.
2 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenas tardes a todos. El verano está haciendo estragos en mis incursiones al blog!
Vamos allá:
Ritmo regular de QRS estrecho a 40 lpm aprox con ondas P de características sinusales sin clara relación con los QRS. Se aprecia un aumento de PR progresivo SIN evidenciarse onda P conducida (fenómeno de Wenckebach). Tanto los intervalos RR y PP son constantes.
Eje positivo. Imagen de BICR en V1 con buena transición en precordiales. QT de 0.56mseg.

JD: BAV COMPLETO O DE TERCER GRADO con escape suprahisiano
2 años
yoni
yoni
Buenos dias. Creo que la frecuencia ventricular (aproximadamente 46) baja y menor que la auricular que esta cerca de 100, con disociación AV (P - QRS), equidistancia P- P y QRS - QRS haria el diagnostico de Bloqueo AV completo o de tercer grado. Llama la atencion el QRS estrecho en la mayoria de las derivaciones por lo que debe corresponder a un ritmo suprahisiano. Se ensancha el QRS en V1 y V2, con r prima en V1 y T negativas en V1 y V2 (bloqueo de rama derecha?). Enfermedad de Lev o Lenegre?. Saludos
2 años
Granadino
Granadino
Creo que es el n BVA de 3 grado!! Ni veo relación entre p y QRS, MP !!!
2 años
APRILIA
APRILIA
Bloqueo auriculo- ventricular completo
2 años
José Manuel Rojas
José Manuel Rojas
Hola buen día, en DII, se ve una onda P que más bien se ve disociada del QRS, si nos fijamos bien la onda P a veces se esconde en onda T. Es un bloqueo AV completo, pero el QRS está corto, por lo que debe ser nodal
2 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Parece que el P-R se alarga progresivamente. Yo creo que se trata de un bloqueo A-V de segundo grado Mobitz tipo 1 con fenómeno de Wenckebach aunque en la tira de ritmo parece que hay más de una onda P que no conduce por lo que podría tratarse de un bloqueo A-V de segundo grado avanzado. Candidato a marcapasos, siempre valorando el estado general y funcional previo (capacidad para llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria) dado ese antecedente de Alzheimer evolucionado...Feliz semana a todos.
2 años

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