ECG 4 Junio 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 año

Primer paciente de su consulta. Paciente de 70 años que acude para una segunda opinión. Antes de mediar palabra le enseña este ECG… usted le puede decir que tiene…

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vosotros, para ayudaros, como siempre.

-" ¿es importante conocer dónde está una vía viendo un ECG? Definitivamente no. Sólo para los electrofisiólogos. Ni siquiera para un cardiólogo no electrofisiólogo es importante. El saber SÍ ocupa lugar (y tiempo) y desde luego no merece la pena (bajo mi humilde punto de vista) gastar una neurona en esto. Yo sólo me sé una: la perihisiana. Esta vía está muy cerca del nodo AV y el riesgo de provocar un BAV permanente durante la ablación es más elevado, por lo que hay que extremar el balance beneficio riesgo. Estas vías se caracterizan por tener una onda delta negativa en V1, positiva en V2 y positiva en DII, DIII y aVF. A estos pacientes sólo les ofrecemos ablación si el paciente está muy sintomático y/o tenemos un equipo muy bueno de electrofisiólogos." Esto lo ha escrito un genio... ;-) Obviamente estoy de acuerdo conmigo mismo....

-" duración de onda P igual o mayor a 0,12sg e importante componente final negativo de dicha onda P en V1. Quería expresar con esto que creo que es precisamente ese crecimiento de la aurícula izquierda el que "mantiene" la duración intervalo PR en el límite bajo de la normalidad a pesar de que por otro lado la activación precoz de una zona del ventrículo a través de la vía accesoria ( onda delta) " Estoy de acuerdo contigo.

-"Pediría ECO para despistaje de alguna cardiopatía estructural: dilatación auricular, miocardiopatía hipertrófica (las R son altas), comunicaciones...
Un saludo." Valorar la morfología de los QRS cuando hay una vía es muy dificil. Es posible que tras la ablación el QRS cambie mucho... pero también te digo que antes de la ablación seguro que le hacemos un eco ;-), entre otras cosas porque ya sabéis que se asocia a otras cardiopatías (como el Ebstein)

-·Q patológicas en DI porque infarto previo" No. Las ondas Q son onda delta negativa. Es muy típico que nos manden niños, jóvenes de 20 años diciendo que han padecido un infarto silente a la vista de un WPW. No. Al ablacionar se irá la onda Q.

-"Javier, agradecerte este aula, no eres consciente de lo muy beneficiosa que es para la docencia. Gracias por tu esfuerzo te seguimos desde hace años" No te imaginas lo que nos gusta que nuestra pasión por los ECGs llegue al resto de la medicina. Creemos firmamente en que es una de las herramientas más eficientes, en pleno siglo XXI, para los problemas cardiovasculares. Y creemos que no es dificil... que simplemente hay que entrenarse... Y es mejor entrenarse (y meter la pata) de manera virtual que con un paciente en una guardia. Te agradezco un montón tu reconocimiento.

-"Hola, Soy Jennifer Cifuentes, de Colombia. " ¿Desde Colombia? Cada vez que recuerdo que esto comenzó como una herramienta para enseñar a los resis de mi hospital... ¡¡Flipo, con lo univesal que lo estamos haciendo!! Un honor que nos sigáis desde allí. Esperamos leerte con frecuencia.

Y creo que nada más. Un abrazo a todos
@HiguerasJavier
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola chicos, antes que me vuelva a pasar que se me acabe el día y no haya escrito la solución, os la escribo ahora.

Ritmo sinusal a 75 lpm, con eje normal.
En la conducción llama la atención que tras la onda P no hay nada de PR en varias derivaciones (DII, DIII, V3-6), es decir tiene un pr cortísimo.
En la repolarización, en esas mismas derivaciones llama la atención un claro empastamiento del QRS que asciende lentamente, formando la característica onda Delta. En V1 se ve un Rr' que muy probablemente está también en relación con la onda delta.

JC: Como no tenemos ni idea de la clínica sólo podemos decir que tiene patrón de preexcitación o Sd. WPW. Si supiéramos que ha tenido al menos palpitaciones hablaríamos de Síndrome de WPW

¿Qué hacer con él? Pues de nuevo os digo lo que os digo siempre. Depende del medio en el que trabajéis, y los protocolos locales. Hoy en día en nuestro medio (Madrid, España) vía vista,vía ablacionada (salvo pacientes desahuciados por otros motivos médicos) para evitar la muerte súbita que aunque pequeña, sale en todas las series de seguimiento del WPW. Las otras opciones que habéis expuesto (test de fleca, test de esfuerzo...) son todas válidas. Pero yo he visto WPW "con mala conducción" ponerse a 220 lpm al entrar en FA y conducir todo por la vía...

Respiro y me meto con vosotros
1 año
Manuel Zuluaga Acosta
Manuel Zuluaga Acosta
Buenas tardes.
Electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones que muestra un ritmo sinusal regular a 75 latidos por minuto, con un eje QRS indeterminado, una duración del intervalo PR de 120 mseg (límite mínimo de normalidad), complejo QRS ancho con una duración de 120 mseg, presencia de onda delta visible en la mayoría de las derivaciones y presencia de onda R mellada en V1, intervalo QTc de 402 mseg (medido en V3) en rango de la normalidad, alteraciones en la repolarización (segmento ST) en la mayoría de las derivadas.
Impresión diagnóstica:
- Signos electrocardiográficos de pre-excitación (Wolff-Parkinson-White)
Indagar mucho más en el interrogatorio del paciente para descartar episodios previos de síncopes o palpitaciones.
1 año
jose carlos montañés rustullet
jose carlos montañés rustullet
Hola Juan Pablo, me permito comentario del JEFE hace tres años.
Por último, ¿es importante conocer dónde está una vía viendo un ECG? Definitivamente no. Sólo para los electrofisiólogos. Ni siquiera para un cardiólogo no electrofisiólogo es importante. El saber SÍ ocupa lugar (y tiempo) y desde luego no merece la pena (bajo mi humilde punto de vista) gastar una neurona en esto. Yo sólo me sé una: la perihisiana. Esta vía está muy cerca del nodo AV y el riesgo de provocar un BAV permanente durante la ablación es más elevado, por lo que hay que extremar el balance beneficio riesgo. Estas vías se caracterizan por tener una onda delta negativa en V1, positiva en V2 y positiva en DII, DIII y aVF. A estos pacientes sólo les ofrecemos ablación si el paciente está muy sintomático y/o tenemos un equipo muy bueno de electrofisiólogos. No obstante tienes los algoritmos colgados, Un abrazo
1 año
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos días a todos.
ECG de 12 derivaciones, bien realizado aparentemente. RS a 75 lpm aproximadamente. PR límite en 0.12 segundos, QRS Rsr' con morfología de BCDR y presencia e onda delta. Transición precoz en precordiales. QT límite a 0.40 seg. Eje positivo a 70-80º. No signos de hipertrofia ventricular ni auricular. No signos isquémicos.
Con todo ello, me impresiona que tiene un patrón de preexcitación (patrón WPW).
Es llamativa la transición precoz en precordiales, que junto con el QRS ancho, me orienta más si cabe al patrón de preexcitación. No sé exactamente la razón de la transición precoz (sé que tiene que ver con el vector de despolarización y la orientación eléctrica, pero no consigo averiguar el porqué exacto)
Como bien dicen los compañeros, hay que interrogar sobre síncopes o mareos que llamen la atención. En caso positivo, tras estudio, proponer ablación de la vía accesoria.

No recuerdo cómo era la localización electrocardiográfica de la vía accesoria y pese a buscarla en internet, no he llegado a una clara conclusión. Ayuda!

Un saludo a todos.
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: Voy a expresar un matiz sobre mi comentario de ayer. Donde dije
" probablemente es una aurícula grande que tarda mas tiempo en despolarizarse" debería haber dicho "probablemente es una aurícula izquierda grande que...." Efectivamente se cumplen criterios electrocardiograficos que me hacen sospechar crecimiento auricular izquierdo: duración de onda P igual o mayor a 0,12sg e importante componente final negativo de dicha onda P en V1. Quería expresar con esto que creo que es precisamente ese crecimiento de la aurícula izquierda el que "mantiene" la duración intervalo PR en el límite bajo de la normalidad a pesar de que por otro lado la activación precoz de una zona del ventrículo a través de la vía accesoria ( onda delta) lo acorta indudablemente pues evita la ralentización que supone la conducción a través del nodo AV
Muchas gracias y un saludo.
1 año
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Saludes a todos.Se trata de un paciente con patrón de sindrome de Wolf Parkinson White que si tiene sintomas atribuidos a este se le recomendaria mapeo y ablación.
1 año
JENNIFER CIFUENTES
JENNIFER CIFUENTES
Hola, Soy Jennifer Cifuentes, de Colombia.
Se trata de un Patron de WPW con via accesoria lateral izquierda porque tiene V1 + y Positiva en DIII.
Si esta sintomático se propone ablación de la vía accesoria.
1 año
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenas tardes! Ritmo sinusal a 75 lpm, PR corto o en el limite. QRS ancho con BRDHH. Aparecen ondas Delta en casi todas las derivaciones. Podríamos estar ante un síndrome de preexcitacion, probable WPW, con vía accesoria probablemente izq. Resta saber si tiene clínica para realizar o no intervención. Gracias
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: Registro realizado en condiciones standard de calibración del electrocardiografo. R.S. a unos 71-75 lpm. Intervalo PR 120 ms( por tanto en el limite inferior de la normalidad) seguido de un QRS también de 120ms es decir ancho (a expensas de la presencia de una onda delta visible en practicamente todas las derivaciones), QTc ligeramente largo ( 452,9 ms medido en II). Parece claro que estamos ante un patrón electrocardiográfico de WPW y por tanto vemos también las correspondientes alteraciones secundarias de la repolarización. El intervalo PR no es estrictamente corto (120ms) pero se produce todo él a expensas de la despolarización auricular (en la mayoría de derivaciones no vemos linea isoelectrica tras la onda P : inmediatamente tras ella existe una onda delta que ensancha el complejo QRS) y probablemente es una aurícula grande que tarda mas tiempo en despolarizarse, lo que justificaría que estrictamente no cumpla el criterio de PR corto, pero conceptualmente encaja perfectamente en un patrón de Preexcitación ventricular tipo WPW. Dado que hay R dominante en precordiales derechas yo diría que la vía accesoria es izquierda. Hay que preguntarle al paciente por la presencia de sintomas relacionados con el WPW ( palpitaciones, sincope..) como piedra angular de la estratificación del riesgo ( el WPW implica un ciero riesgo de muerte súbita) y solicitar las pruebas complementarias que nos ayuden a estimar la capacidad de conducción de esa vía accesoria ( Holter, Ergometría, ECO... como test no invasivos y en función del resultado se podría realizar estudio electrofisiológico tras ponderar el riesgo/beneficio de éste) para poder recomendar bien ablación de la vía anómala, bien actitud expectante.
En cualquier caso al finalizar la consulta, recomendaría al paciente portar siempre consigo copia del EKG para que en caso de acontecer -durante el estudio- episodio de taquicardia que podría ocultar las ondas deltas, lo aporte al médico que lo atienda en Urgencias para evitar farmacos frenadores del Nodo AV.
Un saludo cordial y muchas gracias.
1 año
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
Fc: 75 lpm aprox.
Onda P: en el límite, yo diría que algo ancha.
PR: acortado, patrón WPW con onda delta en II, III, AvF, V2-V6. Yo diría que se trata de una vía lateral izda.
QRS: ancho con BCRD en V1 y negativo en AvL, lo que podría solucionarse si lo ablacionan. Los trastornos de repolarización del ST pueden estar relacionados con el Wolff.
Pediría ECO para despistaje de alguna cardiopatía estructural: dilatación auricular, miocardiopatía hipertrófica (las R son altas), comunicaciones...
Un saludo.
1 año
juan maria rubio
juan maria rubio
wolf

paciente que ha sido derivado porque seguramente le han propuesto una ablación le han explicado cómo es, y no esta muy de acuerdo,
sinusal a unos 70 lpm, eje normal, tiene unas r grandes (calibrado y velocidad acorde) que no cumple criterios de sokolow para cardiopatia hta, p grande y ancha, soplo? qt aparentemente normal,

ante todo preguntar si ha tenido clínica,
si tiene 70 años, lleva con este ya un tiempo, la idea por qué se le hizo el estudio?
sincopes? taquicardias?
solo tiene una vía accesoria?
tiene riesgo aumentado de muerte subita?
el st que tiene en las precordiales es porque esta tomando digoxina? alguien ha intentado frenarle con esto?

si alguna respuesta es si,
1 año
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal a 75 lpm , PR corto con onda delta positiva precordiales e inferior, negativa I-AVL.
Conclusión: Prexcitación ventricular, patrón WPW, vía accesoria de localización lateral izquierda.
Plan: si tiene palpitaciones EEF-Ablación. Si no, ergometría y valorar si desaparece la prexcitación al aumentar la FC en cuyo caso sería una vía de bajo riesgo y si no desapareciera alcanzando FC altas derivar igualmente a Arritmias.
1 año
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Rs 75 lpm,pr corto,eje normal,qrs ancho con onda delta II,III,v2-v6,BCRDHH,t(-)v1.Patron de Preexcitacion tipo WPW,preguntar por mareos,palpitaciones,síncopes;enviar a electrofisiologia para estudio de vía accesoria anómala y tratamiento con ablacion.un saludo
1 año
jose carlos montañés rustullet
jose carlos montañés rustullet
Buenos dias, podemos localizar la situación de la vía accesoria valorando la polaridad en DIII y V1 V2, en este caso creo que sería LI/ALI: Positiva DIII/V1/V2.
El patrón QS creo que no tiene porque ser IAM previo, confunde los patrones de la via accesoria.
Javier, agradecerte este aula, no eres consciente de lo muy beneficiosa que es para la docencia. Gracias por tu esfuerzo te seguimos desde hace años
1 año
Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez
Al parecer se trata de WPW por PR corto,presencia de honda delta y QRS ensanchado.ademas me llama la atención presencia de hondas Q patológicas en DI porque infarto previo.Saludos a todos.
1 año
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Ritmo sinusal a unos 75 l.p.m. PR corto y QRS ancho con "empastamiento" (onda delta) en rama ascendente. Este paciente tiene un síndrome de preexcitación tipo WPW. Le preguntaría si ha tenido algún episodio de palpitaciones, taquicardia. A lo mejor la primera vez le han propuesto una ablación de la vía accesoria. Dependiendo de lo sintomático que esté, habrá que hacerla (o no). Feliz semana a todos.
1 año
Granadino
Granadino
Buenos días a todos. Preexcitación. WPW.
1 año

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