ECG 21 Mayo 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 año

Paciente de 65 años, operado previamente con 3 puentes, Arteria mamaria interna a arteria descendente a anterior y safena a descendente posterior y obtusa marginal. No otros antecedentes cardiovasculares. Avisa por palpitaciones. Cuando llega el servicio de emergencias extrahospitalarias, el paciente además tiene angina y está hipotenso.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vosotros para ayudaros.

-"Dados AP de cardiopatía isquémica crónica pensaría primeramente en TV y trataría como tal, sobre todo porque el paciente tiene angor y presenta hipotensión. Pero... Pero... No cumple claramente criterios de TV." Correctamente. Y el paciente no tiene lo que queremos que tenga sino lo que tiene de verdad. Las TV pueden ser algo arritmicas (de milisegundos) pero no tan arrítmicamente arrítmica. En cualquier caso, con los QRS tan feos, con el paciente chocado ... si lo consideras TV o taquicardia que no es sinusal y le está sentando muy mal a mi paciente... y lo cardioviertes habrás puesto la primera piedra para curar a este paciente. Es decir, en arritmias no siempre tengo que tener el diagnóstico correcto para tratar correctamente a mi paciente. Sé que no es sinusal (=porque si lo fuera no arreglaría nada con un choque), el paciente está muy malo así que me da igual el riesgo de ictus si es supra. Y tanto las TSV como las TV se curan con un choque eléctrico... así que chispazo.

-"Taquicardia sinusal con frecuencia de 150 lpm, bloqueo completo de la rama izquierda y salvas de taquicardia ventricular colapsante. Le realizaría una coronariografia y proceder según hallazgos. " Has sido coherente. Si te parece sinusal hay que ir a la coronariografía pues no puedes hacer nada por su ritmo. Pero no es el caso. Primero cardioversión y luego vemos como queda el paciente, el ECG... para ver si el cate se lo hacemos urgente o electivo.

-"yo le monitorizaría con las pegatinas de desfibrilar pero le pondría Amiodarona primero antes de Cardiovertirlo" Yo con un paciente chocado, isquémico... mejor no juego con antiarrítmicos. Os recuerdo que aunque no es muy frecuente hay pacientes a los que la AMD iv les sienta mal, les hipotensa... Y además en esta escena no puedo ni debo esperar al efecto de la AMD. El mejor antiarrítmico es un choque eléctrico.

-"taquicardia QRS ancho a unos 150lpm en pacientes con antecedentes de Cardiopatía isquémica hablamos de taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario. " La verdadera frase es "taquicardia REGULAR de QRS ancho a unos 150lpm en pacientes con antecedentes de Cardiopatía isquémica hablamos de taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario" Quitar la palabra Regular y cambiarla por IRREGULARMENTE IRREGULAR cambia absolutamente el escenario.

-"Taquicardia Irregular QRS ancho. FC 130x'. Eje -30. Morfologia BCRI. Se ven ondas f en V1 a más de 350. Conclusión FA más BCRI de base. El antecedente de Cardiopatía Isquémica justifica el bloqueo. En el contexto de inestabilidad hemodinámica (hipotensión) amerita cardioversión eléctrica, previa Sedación. La irregularidad me descarta la TV (eL algoritmo inicia con Taquicardia REGULAR!!!!)" Lo has clavado Percy. Juan María Rubio, también, pero es más largo para copiar y pegar todo su mensaje. Enhorabuena

Lo que quiero que os quedéis de este caso es lo que hemos hablado. Taquicardia que no es sinusal y tiene a mi paciente malo (chocándose, anginoso) cardioversión urgente eléctrica, ni fármacos, ni cates, ni siquiera necesito un diagnóstico correcto. Sólo saber que no es sinusal, con eso puedo intentar quitarle la arritmia. Luego veo como queda la cosa, cómo está el ST, la angina, etc, etc y veo qué hago.

¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola chicos. Hoy es jueves así que vamos con la solución a este caso que es muy difícil.

- Ritmo. Primer problema. Es una taquicardia IRREGULARMENTE IRREGULAR de QRS ancho (y feo). Eso hasta que no se demuestre lo contrario es una FA. Es verdad que hay latidos que mosquean. El 3er QRS en DIII se ve una onda P y el 3er QRS de V1 también. En AVF hay otras actividades auriculares delante del QRS sin PR (pegadas a esos QRS). A la vista de todo esto pensaría: 1) que es una FA que tiene cierta actividad auricular porque es reciente y tiene algún latido con "intento" de pasar a sinusal que son el tercer latido de DIII y el Tercer latido de V1, que tiene esa onda p más gordita. El resto de actividad auricular pueden ser ondas F de FA. 2) el paciente tiene un fluter atípico con conducción variable por la medicación frenadora que seguro que toma por su cardiopatía isquémica de base o incluso le han podido poner algo en la ambulancia

- Eje izquierdo por HAI.
- Voltaje y conducción y repolarización. QRS anchos, muchos de más de 200 ms, con QRS con formas redondeadas sin claras. Uno no sabría decir dónde está el punto J en casi ningún QRS por lo que es díficil de decir si tiene descenso o ascenso de ST. Eso siempre es malo. Indica que la despolarización está yendo mal, muy lento y que el paciente se va a poner malo inminentemente. Puede ser por un problema metabólico, intoxicación farmacológica... pero en este paciente, isquémico conocido, operado hace tiempo, con una taquiarritmia que no se conocía y con angina la sucesión más lógica que hay que sospechar es que la taquiarritmia ha sido "la prueba de esfuerzo" que está desenmascarando una isquemia muy importante, probablemente por alguna oclusión de sus puentes aortocoronarios.

En resumen, el ECG hay que informarlo como: Fibrilación auricular rápida que está produciendo una isquemia aguda.

PLAN: Cardioversión urgente del paciente... porque si no se hace... si no se hace veremos lo que pasa ...¡¡¡la próxima semana!!!
1 año
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buen ECG el de esta semana. Llevo un rato dándole vueltas, así que vamos allá. Partiendo de la base que estamos en una situación de extrahospitalaria voy a hablar en esta situación.
ECG de 12 derivaciones, aparentemente bien realizado. Taquicardia a 150 lpm eminentemente irregular (aunque presenta trazos regulares) de QRS ancho con morfología predominante de BCRI. Ondas P visibles (muy claras de V1 a V3; y pienso también entre los QRS de III) con relación con los QRS (parecen sinusales). Eje 0º? aVR neutro.

Dados AP de cardiopatía isquémica crónica pensaría primeramente en TV y trataría como tal, sobre todo porque el paciente tiene angor y presenta hipotensión. Pero... Pero... No cumple claramente criterios de TV. En caso de cumplirlos, tomaría como latidos de captura (el tercero en V1) y de fusión (el cuarto en V1). El resto de criterios no los veo nada claro. El tratamiento inicial, estando en extrahospitalaria, sería CVE sincronizada, previa sedoanalgesia.

Otras posibilidades diagnósticas que se me ocurren:
- FA con conducción ventricular rápida sobre BCRI (conocido o aberrante)
- TV polimórfica sostenida (puede verse en cardiopatía isquémica). Aunque las que he visto no tienen esta morfología.

A ver que demonios tiene el paciente al final! Un saludo a todos
1 año
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Taquicardia sinusal con frecuencia de 150 lpm, bloqueo completo de la rama izquierda y salvas de taquicardia ventricular colapsante. Le realizaría una coronariografia y proceder según hallazgos. Saludes a todos.
1 año
Cristina
Cristina
Hola buenos días a todos:
- Taquicardia irregular de QRS ancho a unos 150 lpm con morfología de BCRIHH, donde se objetiva en la tira en precordiales derechas 2 ondas "Pes" de probable origen sinusal que conducen.
- Asi a simple vista y rápido no parece que cumpla ningún criterio de TV ( Pava en Dll, Vereckei en AVr y Brugada).
De todas formas si es un paciente con Cardiopatía isquémica previa y con taquicardia de QRS ancho yo creo que lo primero que hay que pensar es en TV aunque a primera vista nos parezca irregular y actuar como si lo fuera ( es decir no tratarla como una supra aberrada para evitar yatrogenia como por ejemplo poner antagonistas del calcio tipo verapamilo o diltiazem con ánimo de frenarla o revertirla).
Diagnóstico diferencial:
-TV irregular ( que las hay ...).
-FA conducida con bloqueo de rama izquierda ( no se si previo o frecuencia dependiente) y aquí es donde creo que los complejos donde hay P previa son conducidos y eso me hace plantearme "cosas" respecto al tratamiento que luego explico.
-Hiperpotasemia severa ( lo pongo aunque los antecedentes nos hacen en pensar en otras cosas porque lo que no se piensa no se diagnostica... y este paciente llevará IECAS, espironolactona...etc si se pone tan malito a estas frecuencias es probable que su fracción de eyección sea mala y lleve de todo lo que sube el potasio).
Manejo:
-estabilizar al paciente como mandan las guías con los medios que se tengan en extrahospitalaria....yo le monitorizaría con las pegatinas de desfibrilar pero le pondría Amiodarona primero antes de Cardiovertirlo, por eso de ver complejos que se conducen o sea que alterna rachas de FA con ritmo propio y eso a mi me hace pensar que igual lo cardiovierto y enseguida reinicia la arritmia por lo que intentaría ponerle primero amiodarona para ayudar a mantener el ritmo, bueno en plena " faena", al que verle la cara al paciente ya se va decidiendo.
1 año
Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez
El paciente tiene taquicardia ventricular con bloqueo de rana izquierda .Emodinamicamente no estable
1 año
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Paciente portador de cardiopatía isquémica crónica, que presenta taquicardia arrítmica con QRS ancho. TV vs TSV vs FA + BRIHH . Angina inestable vs SCA con inestabilidad hemodinámica; requiere Cardioversión rápida para tratar de estabilizarlo hemodinámicamente. Pautaria Amiodarona: dosis de carga, 5 mg/kg (en bolo iv). Mantenimiento: 15 mg/kg/día (en goteo iv.) y valorar Coronariografia para intervencionismo coronario si procede.
1 año
Carmen
Carmen
Buenas tardes. Ahí va mi diagnóstico --> Taquicardia QRS ancho a unos 150lpm en pacientes con antecedentes de Cardiopatía isquémica hablamos de taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
Aplicando los criterios de Brugada para TV: No tenemos patrón RS en todas las precordiales, por lo que pasamos al siguiente paso. La medición RS si es >100ms y también se cumplen otros criterios como la disociación AV con la presencia de ondas p (por ejemplo, previo al 3º QRS de predocriales derechas), no veo latidos de fusión o escape.
Ante esta situación y encontrándose el paciente inestable (taquicardia + hipotensión) mi siguiente actuación sería cardioversión eléctrica (suponiendo que tenga pulso), en caso contrario desfibrilación urgente.
Otra opción diagnóstica podría ser una FA con RVR+ BCRIHH, pero la presencia de ondas p habla más a favor de disociación AV.
Gracias, un saludo!!!
1 año
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenas tardes! Es un taquicardia irregular de QRS ancho a 130-150 lpm , con forma de BCRI. Tiene pinta de ser una FA con RV rapida y BCRI. Con la clinica del paciente lo mas recomendable es realizar Cardioverdion eléctrica previa sedación. Gracias
1 año
Percy Durand
Percy Durand
Taquicardia Irregular QRS ancho. FC 130x'. Eje -30. Morfologia BCRI. Se ven ondas f en V1 a más de 350. Conclusión FA más BCRI de base. El antecedente de Cardiopatía Isquémica justifica el bloqueo. En el contexto de inestabilidad hemodinámica (hipotensión) amerita cardioversión eléctrica, previa Sedación. La irregularidad me descarta la TV (eL algoritmo inicia con Taquicardia REGULAR!!!!)
1 año
juan maria rubio
juan maria rubio
1. guardar la calma
2. cogerle una vía
3. tomar una tensión nueva
4. repetir ekg (pone 1º porque seguro que le han repetido)
5. pegarle unas galletas
6. preparar una sedación, media ampolla de midazolam (7,5 mg), morfina o fentanilo, yo prefiero fenta,
7. preparar naloxona y flumacenilo
8. segundo ekg ya disponible,
9. sedacion, no olvidar guedel y ambú,
10. chispa, yo daría hasta 3 ciclos seguidos, sin parar a recomprobar

> que teniendo un IAM previo pues apuestas por TV y .

siguiendo el algoritmo de avr,
no tiene una onda r inicial pero si una q superior a 40 mseg

luego mirando más detenidamente (si has tenido la sangre fría de mirar el primer ekg mientras le haces el segundo, un tiempo valioso para analizar el ekg primero),
¿esta ritmico? > distancias entre r son distintas
¿son todos los qrs anchos? si
¿son todos monomorfos? no, aberrancia? alternancia electrica?
¿tiene pulso? parece que si, le ha podido tomar el pulso
¿esta estable? no ; me olvido de drogas iv
Tiene dolor, ¿un nuevo IAM ?> ¿le doy lidocaina?

una fa con bloqueo de rama, tampoco le va a caer mal una chispa,
1 año
Teresa Mar Lagunas
Teresa Mar Lagunas
Hola!
Yo veo una taquicardia de 150 lpm, irregular, de QRS ancho con inestabilidad hemodinámica en un paciente con cardiopatía estructural, por lo que la trato como TV inestable con sedación y cardioversión eléctrica urgente. Saludos!!
1 año
Jorge
Jorge
Taquicardia a unos 150 irregular de diferentes morfologias en las ondas. Probablemente una TV en contexto de alguna cicatriz de unos de sus IAM antiguos.

Con ese estado general y ese ECG Cardioversión de las de correr un poco...
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: Creo que cualquier taquicardia con inestabilidad hemodinámica es indicación de C.V.E. inmediata. A primera vista podemos decir que el EKG documenta una Taquicardia Irregular de QRS Ancho en un paciente con hipoT.A. por lo que creo que hay que cardiovertir electricamente como primera medida. Si además el paciente aqueja coronorariopatía crónica (revascularizada, pero padece Cardiopatía Isquémica Crónica ) y presenta dolor torácico, se debería activar el Codigo Infarto. Asegurados estos dos aspectos, podemos analizar mas detenidamente el trazado: efectivamente Taquicardia Irregular de QRS ancho con morfología de BCRI HH a unos 140-170 lpm. ¿Estamos ante una taquicardia Ventricular o ante una Taquicardia Supraventricular conducida con BCRI HH o por una Vía Accesoria? Desde el punto de vista clínico es razonable asumir que una taquiacardia con QRS ancho es Ventricular mientras no se demuestra lo contrario, mas aún en un paciente isquémico. Desde el punto de vista electrocardiográfico, parecen verse ondas P con cierta claridad en algunos complejos ( por ejemplo en el primero de V1,V2 y V3 y si esa deflexión positiva que precede al QRS en dichas derivaciones es una onda P, el intervalo PR es corto (0.8 sg) lo que nos hablaría a favor de una vía accesoria), y menos diafanamente podríamos adivinar muescas que nos podrían sugerir la existencia de una actividad auricular independiente lo que podría inclinarnos a pensar en un origen ventricular. Taquicardia Ventricular o Taquicardia Supraventricular ( y dentro de estas también entrarían en el diagnostico diferencial F.A. y Flutter Auricular ), presencia de vía accesoria o bloqueo de rama.... sea cual fuere el diagnostico electrocardiográfico, es evidente que estamos ante una emergencia clínica y creo que hay que actuar como señalo al principio. Por cierto, como nota anecdótica en este trazado vemos impresos los datos de una calibración convencional del electrocardiografo (10 mm/mv y 25 mm/sg) pero el rectangulo gráfico no es representativo de esa velocidad, esto lo observo también en los registros de mi Centro de Salud, pero no sé como solucionarlo.
Un saludo y muchas gracias.
1 año
APRILIA
APRILIA
Hola
Taquicardia irregular de QRS ancho a una frecuencia media de 130 lpm. Donde mejor se ve la actividad auricular es en las primeras precordiales cuando la taquicardia se pone más lenta.
El eje es superior izquierdo, -30º.
La morfología del QRS es de bloqueo completo de rama izquierda., con una anchura aprox de 140 ms
Mi conclusión es: FA con rvm elevada, BCRIHH.
Ahora bien, estando el paciente intestable hemodinámicamente el tratamiento será el mismo: CVE.
1 año
Antonio
Antonio
Saludos al grupo. ECG arritmico,en precordiales derechas se ven algunas P de distinta morfologia y aunque parece que una pudiera conducir, el Rimo es de FA sobre todo despues de cirugia cardiaca, con QRS con morfologia de BCRI de distinta forma entre ellos. Conclusion FA con RVR BCRI y posible via accesoria. Cardioversión urgente
1 año
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Taquicardia irregular con QRS ancho. Parece que en precordiales derechas hay ondas P. Puede tratarse de una FA aberrante o de una TV. Yo, ante la duda, actuaría como si fuera ventricular y más teniendo en cuenta que tiene clínica de angor, hemodinámico seguramente. Así que "chispazo" al canto como dice Granadino. Feliz semana a todos.
1 año
Granadino
Granadino
Buenos días a todos, después de cirugía cardiaca es muy frecuente la fibrilación auricular y en este caso además BCRI (al ser irregular casi se descarta TV), como tratamiento sedación analgesia´y cardioversión sincronizada a 150 julio. saludos
1 año

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