ECG 7 Mayo 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 años

Paciente mujer de 77 años, hipertensa, diabética, que envían desde la urgencia para ser visto en consulta por palpitaciones y diagnóstico de arritmia documentada en la urgencia con el ECG que puede apreciar. Ya han empezado la anticoagulación. Le toca a usted completar el diagnóstico y el tratamiento.

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ECG

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Cristina
Cristina
Hola ...ya se que es tarde...pero no pude conectarme, el registro últimamente me da problemas.
-mi duda es sobre el tratamiento , le darías b-bloqueantes? (por las palpitaciones secundarias a extras supra)
3 años
Juan Morales
Juan Morales
Gracias por su respuesta Dr. Higueras.
Hay situaciones en las que no es inusual ver BAV y BSA, en el mismo trazado. Por ejemplo el síndrome del seno enfermo. Sin que con ésto quiera decir que es lo que tiene la paciente, por supuerto. Simplemente, es un ejemplo en el cual se pueden ver ambos trastornos de la conducción en el mismo trazado.
Espero atento el ECG de la próxima semana!
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Querido Juan Morales te agradezo mucho tu esfuerzo. Me encanta ver gente que se rebela contra la medicina basada en la "eminencia" (= me fío de alguien que se supone que sabe de un tema), porque sin este tipo de desafíos seguiríamos encomendándonos a los dioses para el diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes. Te agradezco tu tesón y tu fuerza de voluntad en defender tu opinión. Por último te agradezco tu iconografía con la que ilustras tus opiniones.

Todo en medicina es opinable, y en cardiología más. Yo ya he explicado por qué creo que no es ni un BAV ni un BAS.
En la primera parte del ECG hay a mi juicio, claramente ondas P de diferente morfología. Busca por ahí, por internet ejemplos de BAV 2º grado y verás que las ondas P son siempre de igual morfología, porque vienen del mismo sitio (nodo sinusal) y tienen el mismo P-P. Para mí esto descarta que sea un BAV 2 º o por lo menos hace que sea mucho más probable que sea el problema de extrasístoles que yo he explicado antes.

El segundo no puede ser un BAS porque ves la onda P que no se conduce. En el BAS lo que pierdes es la onda P. Como hay un trastorno de progresión del estímulo creado en el nodo sinusal ves que el RR se alarga sin que haya onda P. Luego si ves la onda P no puede ser BAS.

Esta es mi humilde opinión, que no soy un experto en arritmias. Igual si hay algún experto en arritmias en el foro que quiera opinar te da la razón...

PD:
Hay un tercer motivo por el que no creo en tu teoría. En nuestra profesión, como en cualquier cosa, uno puede tener 2 problemas (por ejemplo ser feo y del Atletico)... pero que en 2 ecgs hechos de manera consecutiva uno tenga un BAV 2º y un BAS... sería demasiado... y que además no le dé nada de clínica...

En fin, ya digo, esta es mi opinión razonada.
3 años
Juan Morales
Juan Morales
Buenas noches. He observado el ECG de esta semana, al igual que cada semana por lo general, aunque no participe seguido. Este ECG me causó mucha curiosidad, así que hice dos diagramas de escaleras para hacer más comprensible mi interpretación.
Considero que no todos los hallazgos del ECG son debido a extrasístoles.
En mi opinión, en el ECG del lado izquierdo (plano frontal) se observa un BAV tipo Wenckebach de ciclos 2:1 y 3:2 (señalados con los corchetes rojos) y hay látidos de escape, que podrían ser de la unión o atriales bajos (onda P negativa en la cara inferior).
En el ECG de la derecha (plano horizontal). Creo que el nodo sinusal en varias ocasiones falla en capturar el tejido atrial. De hecho, hay un bloqueo sinoatrial Mobitz 2 (3:1). El p-p de la pausa es exactamente múltiplo (X3), del p-p previo (corchete azul). Igual que en el ECG de la izquierda hay múltiples latidos de escape, probablemente de la unión.
Dejo las siguientes convenciones:
Circulos azules: momento de despolarización del nodo sinusal
Triangulo: despolarización de la unión (también podrían ser latidos de escape atriales bajos)
Barra azul: bloqueo de la conducción.
Saludos a todos. Quedaré contento de escuchar sus opiniones, para un debate académico.
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, hemos superado los 1500 usuarios registrados!!!
Enhorabuena a todos y millones de gracias por seguir haciendo crecer este gran grupo.
PD: Si eres de los que nos lee sin registrarte... regístrate, anda , que a nosotros nos hace ilusión saber que hay mucha gente detrás de nosotros.

Gracias a todos.
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora os daré mis opiniones sobre las vuestras para mejoraros. De antemano hoy, más que nunca, entendemos vuestros "fallos" porque la calidad de la imagen no es propia de este foro. Vuelvo a pediros perdón.

- "bloqueo a-v de 2 do grado tipo mobitz 1que sería candidato a MP" Esto lo habéis dicho mucho. Bloqueo Mobitz I o wenckbach y le calzáis un marcapasos. ¿Desde cuándo? Para poner un mp en un BAV 2 tipo MI tiene que tener síncopes y generalmente apoyándonos en que tenga un trastorno de conducción de base (Bloqueos de rama o similar). Así que un MI sin síncope NO se le pone un mp.

-"bloqueo AV de 2º grado tipo 1 ó un bloqueo sinoauricular de 2º grado tipo1" Como he explicado uno no debe tener dudas entre estos bloqueos porque básicamente lo que dices con cada diagnóstico es si ves una onda p bloqueada antes de la pausa o no. Si la ves es probable que vayas a BAV 2º ( o a extras auriculares, como era este caso) y si no la ves es que sospechas disfunción sinusal (BSA o lo que sea). Luego no puedes meter en el diagnóstico diferencial los 2 procesos. O ves o no ves una p antes de bloquearse.

-" Esta es mi primera vez en comentar un ECG en la pagina." Nos alegra un montón que hayas dado el paso. Esperamos leerte con frecuencia.

Y creo que nada más. Muchas gracias a todos por intentarlo incluso con el ECG de mala calidad que os hemos ofrecido esta semana.

@HiguerasJavier
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves y antes de nada ya os pido perdón porque la calidad del ECG que hemos subido ha sido muy mala y nos va a impedir discutir todo lo que quisiéramos (vamos que os vais a tener que fiar de mi).

- Lo primero es que son 2 ECGs pegados no uno en el que se han hecho 12 derivaciones, porque teníamos 2 tiras de ritmo uno con precordiales y otro con derivaciones de miembro. Así que aunque el rectángulo del primer ECG parece la mitad de grande si os fijais bien no es cierto. Ese rectángulo es 2:1, pero a la hora de preparar la imagen no la hemos dimensionado correctamente. Pero los 2 están hechos con la calibración estandar.

- Ahora viene lo difícil. ¿Qué ritmo está? Pues parece sinusal. Vemos que hay pausas. ¿Qué cosas conocemos que producen complejos P-QRS y pausas. Analicemos:
. BAV 2 grado. Todas las P iguales, con intervalo P-P igual hasta que una no se conduce
. Bloqueo sinoatrial de 2º grado. RR que van disminuyendo hasta que de repente veo una pausa justo en un momento en el que falla (no existe) onda P.
. Estrasístoles auriculares bloqueadas y no bloqueadas, en las que veremos ondas p de diferentes morfologías y que se adelantan, y que ademas esas P pueden tener un PR distinto porque es un extra y su distancia al nodo AV puede ser distinta al nodo sinusal.
Analicemos lo que pasa aquí. Nos fijamos en DI. El primer complejo es P-QRS y esa p es positiva, tiene un PR normal. Parece la onda P sinusal de la paciente. El segundo complejo no se ve clara onda P en DI y en DII vemos claramente onda p negativa, distinta a cómo era la P del primer complejo. Esto es un extrasístole auricular. El 3er latido vuelve a ser muy parecido al primero. Otra vez sinusal. Después del 3er latido hay un R-R muy grande y es así porque hay una onda p pegada a la onda T (me tenéis que creer porque no se ve bien), que es un extra supra bloqueado. Luego viene otro sinusal, y luego otra extra conducida (con una p diferente) y otra P bloqueada justo antes de que se vuelva a abrir el RR. Y luego repite secuencias similares.
En las precordiales vemos un primer p-qrs que parece sinusal, una p bloqueada de una morfología distinta a la primera (fijaros en V2), que es un extra bloqueado. Luego viene un p-qrs sinusal y luego dos p-qrs que parecen de otra morfología que parecen 2 extras seguidos conducidos y luego un RR más grande que si os fijáis en el asa descendente de la onda T se ve una muesca (si la birria de ECG que os hemos subido os da para tanto) que de nuevo es una onda P bloqueada, un extrasístole bloqueado.

En definitiva:
Extrasístoles supra algunos conducidos y otros bloqueados.
¿Por qué no es un:
. Mobitz I o Mobitz II ? porque las P son de diferente morfología. Cuando veais esto lo más probable es que sean ESV bloqueadas. Y porque el P-P no es igual, que en un BAV de 2º grado lo sería.
. Bloqueo sinoatrial? Porque antes del RR largo vemos ondas P bloqueadas. En el BSA lo que falla es la P. No existen ondas P justo antes de que se abra el RR
. FA ? Porque vemos clara actividad auricular 1-1 (una P por cada QRS)

Así que efectivamente, con este ECG en la mano no hay que anticoagular a la paciente, aunque hay que seguirla de cerca porque tiene papeletas para hacer FA.

Respiro y me meto con vosotros
3 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal cob bav mobitz I. En ocasiones después de bloquearse la “p” sinusal sale otro marcapasos auricular (p de distinta morfologia). QRS estrecho sin alteraciones en la repolarizacion
3 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Rs 80 lpm,pr diferentes y algunas no conducen,qrs estrecho e irregular,me impresiona bloqueo a-v de 2 do grado tipo mobitz 1que sería candidato a MP;creo que se apresuraron en urgencia en anticoagularlo.un saludo
3 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: Mi impresión inicial es que en la urgencia se ha podido hacer el diagnostico erróneo de F.A. si es que la arritmia se documenta exclusivamente con este EKG y coherentemente con ese diagnostico se ha iniciado anticoagulación. Hay que reseñar que las derivaciones de miembros se han realizado con un voltaje aproximadamente la mitad del habitual y sin embargo las precordiales están realizadas con elelectrocardiografo calibrado en condiciones convencionales. Observamos un ritmo irregular pero no taquicardico con una Fr Ventricular promedio en torno a unos 80 lpm, de origen supraventricular. Yo creo que podría existir un R.S (ondas P positivas en II,III,aVF y negativas en aVR) trufado con extrasistolia supraventricular ( vemos ondas P de diferente morfología y con intervalos PR distintos) y me parece llamativo que los últimos 3 complejos de las precordiales presentan una onda P positiva/negativa lo que trae a mi cabeza el concepto de Marcapasos Auricular Errante. Sobre la T del primer complejo de precordiales se observa una muesca que bien podría ser un extrasistole auricular bloqueado. En definitiva el Nodo Sinusal no funciona muy bien, aparecen extras auriculares y en algun momento desde otras localizaciones auriculares "se toma el mando" del ritmo cardiaco. Eso puede ser porque el Nodo Sinusal este enfermo por etiología degenerativa ( Enfermedad del Seno) o bien que existan condiciones sistémicas ( ionicas, metabólicas, comorbilidad) que conduzcan a esa disfunción sinusal. Por lo demás veo un HBARI HH con anomalía en la progresión de onda r en derivaciones precordiales y no me parece que existan alteraciones relevantes de la repolarización salvo quizá una generalizada rectificación del segmento ST que podría ser inespecífica.
Hay que estudiar mas a fondo esa disfunción sinusal (anamnesis y exploración completa, Holter EKG , ecocardiograma, eventual ergometría, análisis completos, resto de pruebas complementarias que se consideren) y claro que después de este estudio se puede concluir que hay que anticoagular a la paciente si se demuestra un "Sme Bradi-Taqui" por ejemplo, como también cabe la indicación de implantación de MCP definitivo como tratamiento. Si la anticoagulación se indicó en la urgencia en base a este EKG exclusivamente, me parece precipitado y no indicada en ese momento.
Un saludo cordial y muchas gracias.
3 años
antonio martos reyes
antonio martos reyes
Buenas tardes ! Esta es mi primera vez en comentar un ECG en la pagina. La sigo habitualmente.
El diagnostico creo que podría ser un bloqueo AV de 2º grado tipo 1 ó un bloqueo sinoauricular de 2º grado tipo1. En el primer caso no veo clara la onda p que no conduce. En el 2º caso los PR parecen irregulares, pero tengo muchas dudas. Gracias por vuestra ayuda.
3 años
francisco hernandez
francisco hernandez
Veo ondas p de distinta morfologia y PR de distinta duracion,por lo que parece haber distitos focos de activacion auricular. frecuencia ventricular aprox. de 80 l.p.m.con eje elctrico aprox. a -30º.
mi duda es siesta paciente debe o no estar anticoagulada.
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FA: arritmia irregularmente irregular (R-R distintos que muestran una arritmia arrítmicamente arrítmica con FC variable en torno a 60 -70 lpm aproximadamente. Las descargas auriculares proceden desde focos ectópicos: se objetivan ondas P + junto con ondas P - en II.
PR ligeramente alargado. Creo que no podría hablarse de 2º grado porque no hay ondas P que no conduzcan ni de tercer grado porque los R-R no son rítmicos.
Eje izquierdo: - AvF y III.
QRS: estrecho.
Ausencia de trastornos de repolarización: QTc: 0,37.
Tto: control de la tromboembolia: en este sentido, seguir con la anticoagulación oral: sintrom, aldocumar o los nuevos anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K, a ser posible.
Control de la FC: BB, digoxina o, incluso, ablación en su caso.
Control de la HTA: IECA
Control de la DM por endocrinología: no sabemos si es insulinodependiente o no.
Un saludo.
3 años
Gonzalo
Gonzalo
Parece un bloqueo av de 2 grado .mobitz 1. Es para mcp
3 años
juan maria rubio
juan maria rubio
hola,
voltaje y velocidad; ok
eje anterior izquierdo,
no hay alteracion de la repolarizacion,
palpitaciones en el ekg, no se objetivan a no ser que tenga una bradi taqui, que tambien es en cierto modo una presentacion de disfunción del nodo sinusal, todas las p parecen que tienen la misma morfología (las p finales de las precordiales, son distintas) , las distancias entre las r son variadas,
no creo que sea una pausa compensadora, (no estoy seguro)
bloque de 3 grado tampoco,
y el pr no es constante,
antes de la "paradiña" esta termina en t y no hay p que no conduzca (se ve muy bien en v1), por lo tanto es pausa?, si es verdad que en v2 al final de la t, hay una p escondida al final, aunque las p no guardan una sincronia entre ellas,
bloqueo aunque no veo claro que se alargue el pr
marcapasos, vvr
3 años
APRILIA
APRILIA
Migración marcapasos auricular y extrasístoles supraventriculares bloqueados. Por lo demás ECG bastante anodino. No tiene indicación de anticoagulación. No pondría ningún tratamiento hasta ver resultados de monitorización ECG ampliada.
3 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas tardes (ya he comido porque hoy tengo consulta de tarde). Me parece que se trata de un bloqueo A—V de segundo grado Mobitz tipo I. El P-R se va alargando hasta que una onda P no conduce. El tratamiento sería un marcapasos. Feliz semana a todos.
3 años

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