ECG 16 Abril 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 años

Paciente de 71 años, con cardiopatía isquémica crónica. Toma propanolol 400 mg al día. Acude con cansancio y una caída sospechosa de síncope.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis explicaciones con la sana intención de mejoraros.

-"Bloqueo AV completo con frecuencia ventricular 30 lpm," Ya he dicho que lo suyo es llamarlo de alto grado.

-"Si le echamos la culpa al Bbloqueante a dosis tan altas le pondrías Glucagón??...y como dicta el sentido común monitorizar, esperar a lavar fármacos (la vida media del propanolol salvo que circule más tiempo por otras causas no debe ser mas de 8h-12h )y ver en que queda el ecg." Eso dicen los libros de farma. Yo no lo he hecho nunca. Lo he visto hacer una vez y tiene muchos efectos secundarios y es en general mal tolerado... Es más sencillo esperar (+- poner un cable transitorio de marcapasos si lo precisa) a ver si al lavarlo mejora.

-"nota, aunque a Javier no le guste el termino de presincope, la ultima guia de habla de el," Eso es porque no me llamaron a mí para participar, que si no....

-"BAV completo al que yo creo que se suma un BRD.", "BLOQUEO BIFASICULAR... BRD+ BLOQUEO COMPLETO" Cuando uno ya dice bloqueo AV completo o de alto grado no tiene mucho sentido hablar de BRD o bloqueo bifascicular... y a tiene el BAV más arriba (craneal) en el tejido de conducción... Lo que vemos es un escape que por ser el VI da una imagen parecida al BRD. No aporta nada decir BAV c + BRD

-"- Detalle o más bien curiosidad: "falta" una onda P entre la 2ª y 3ª P que no encuentro dentro del QRS. ¿Es posible que el complejo 2 de QRS haya despolarizado nodo sinusal? Basándome en el primer punto y en el hecho de que el PR en el complejo 1 (captura) y el intervalo QRS en el complejo 2 (escape) y la siguiente P son muy parecidos..." Creo que la P que buscas está justo detrás del 3er QRS, entre la QRS y la onda T.

-"SALUDOS A TODOS DESDE SAN JOSE, COSTA RICA" Bienvenido!! Nos encanta tener compañeros por todo el mundo. Espero qeu te merezca la pena el ratito que pasas con nosotros, pensando en electrocardiografía. Te pido un favor, para que esto nos quede ordenado, y podamos hacer nuestras recopilaciones y quede chulo, por favor, no escribas todo con mayúsculas. Muchas gracias.

Y creo que nada más.
Un abrazo
@HiguerasJavier
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves, así que vamos con la solución al ECG de esta semana.

Para la explicación del ECG de esta semana me ayudaré de el ECG "trabajado" que os subo en esta respuesta.
Vemos un ritmo sinusal (p positivas en DI, DII y negativas en AVR). Las flechas verdes muestran las ondas P sinusales.

Vemos QRS de 2 morfologías (señalados con flecha azul y roja gruesa). Hay dos de los qRS que siguen a esas ondas p, los marcados con flecha roja, que siguen a esas ondas P con un PR de tamaño aceptable e igual en ambos casos (corchete azul) y esos QRS también tienen la misma morfología. Son dos ondas P conducidas normalmente (con bloqueo de rama izquierda). Luego hay otras ondas P seguidas de QRS con un PR variable (corchete verde), de una morfología distinta a los primeros, marcados con flechas azules. Estos QRS son escapes puesto que hay un BAV completo en estos 3 QRS. Cuando en el mismo ECG vemos QRS disociados de sus ondas P y otros QRS conducidos normalmente le llamamos BAV avanzado (o de alto grado), porque no se puede llamar completo al bloqueo si de vez en cuando se conduce normalmente. OK?

El QT medido sería de unos 640 ms. Si lo corregimos por la FC veremos que el RR es de 1900 ms. ASí que tenemos que QTC= 0,64/Raiz de 1,9=0,46. Así que está alargado pero no es escandaloso.

Respiro y me meto con vosotros
3 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!
Bloqueo AV completo con frecuencia ventricular 30 lpm,se observan latidos de captura 1 y 5 complejo.qt prolongado.posible causa la sobredosificación de propanol,se le suspendería e ingreso para MP transitorio.un saludo
3 años
Cristina
Cristina
Hola a todos:
-bradiarritmia a 30 lpm con alternancia de ritmo sinusal con 2 complejos conducidos con morfología de BCRIH (1º y 5º) y un bloqueo completo con ritmo de escape con morfología de BCRD en los 3 complejos del medio.
Diagnóstico. Bloqueo AV completo paroxistico .
Si le echamos la culpa al Bbloqueante a dosis tan altas le pondrías Glucagón??...y como dicta el sentido común monitorizar, esperar a lavar fármacos (la vida media del propanolol salvo que circule más tiempo por otras causas no debe ser mas de 8h-12h )y ver en que queda el ecg.
3 años
juan maria rubio
juan maria rubio
hola,
eje normal,
+ bloqueo de rama derecha, rsR´
+ bloque av 3 grado, sin sincronía entre las p y el qrs,
las distancias entre p paracen iguales, es por ello que en la tira de ritmo en latido numero 3, tiene una muesca al final,
si monitorizando y "lavando" no desaperece el bloqueo de algún tipo,
tiene indicación de MC

no intuyo las señales antiguas del IAM anterior, de isquemia

nota, aunque a Javier no le guste el termino de presincope, la ultima guia de habla de el,
3 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: Lo primero que llama la atención del trazado es que la actividad auricular y la ventricular son independientes entre sí, hay por tanto un Bloqueo Auriculo-Ventricular completo, cuya etiología podría ser medicamentosa ( 400mg/24h de Propanolol me parece una dosis bastante alta y siempre puede haber un hecho concomitante clínico -por ej. insuf renal aguda- o por interacción farmacológica - yatrogénica o no- que potencie los efectos secundarios de los betabloqueantes, por otra parte me resulta extraño que el betabloqueo en un paciente isquémico se lleve a cabo, hoy en día con Propanolol... ) o quizá dicha etiología podría ser isquémica ( por evento agudo que afecte la vascularización del Nodo A-V). Pero es que si analizamos por separado la actividad auricular y la ventricular también podemos extraer conclusiones sustanciosas: 1) en cuanto al escape ventricular es éste muy lento, en torno a 20 lpm, de ahí el cansancio y el síncope por bajo gasto (S. de Stokes-Adams), se diría que su origen estaría en las fibrillas de Purkinge y además presenta dos morfologías distintas -el escape se produciría desde distintas zonas- 2) la actividad auricular también es muy lenta, tampoco es regular y parece que podría existir bloqueo de la conducción interauricular ( onda P +/- en cara inf, al menos en II y aVF).
Todo ello podría explicarse por una severa intoxicación medicamentosa que potenciara enormemente el efecto cronotrópico negativo del betabloqueante afectando a todo el sistema de conducción y por tanto a ambos nodos. Un evento isquémico agudo extenso también podría afectar a ambos nodos. Y creo que también podría existir una Enfermedad del Seno de base que complicara y acentuara mas las cosas.
En definitiva hay que ingresar al paciente para estudio -al realizar la historia clínica siempre hay que preguntar por el uso de colirios betabloqueantes- lavado farmacológico, telemetría y tratamiento de soporte que requiera, sin descartar el uso de marcapasos externo inicial y eventualmente definitivo si fuera preciso.
Un saludo y muchas gracias
3 años
APRILIA
APRILIA
Hola
Calibración ok
Arritmia sinusal con fc media 60 lpm. La onda P es ancha, mellada y cpte negativo predominante en V1 por tanto sugiere crecimiento auricular izquierdo.
El primer y quinto latido creo que son conducidos desde las aurículas, con trastorno de conducción tipo BCRIHH pero en medio existe BAVC con disociación av y aparece un ritmo de escape ventricular de QRS ancho, a 30-35 lpm, con imagen de BRDHH.
Toma propranolol 400mg o 40 ¿?
Plan . suspender medicación frenadora y monitorizar. Si persiste la bradicardia proceder a implante de marcapasos.
3 años
RONNY MONGE
RONNY MONGE
SALUDOS A TODOS DESDE SAN JOSE, COSTA RICA
BRADICARDIA A 30 LPM
AL ESTAR TOMANDO PROPANODOL "EN EXCESO" (B BLOQUEADOR), ESTARIA FAVORECIENDO LA BRADICARDIA Y COMO EFECTO SECUNDARIO EN ALTAS DOSIS, PRODUCE EL BLOQUEO COMPLETO..
EMPEZARIAMOS POR BAJAR LA DOSIS DE PROPANODOL, Q AYUDARIA A DISMINUIR LA BRADICARDIA Y AYUDARIA CON EL BLOQUEO COMPLETO
TAMBIEN AVERIGUAR POR QUE TOMA EL PROPANODOL?? HIPERTENSA?? ARRITMIAS??
PENSARIAS Q EL BLOQUEO DE RAMA DERECHA SERIA PATOLOGICO POR ALGUNA PATOLOGIA.. SERIA PROVOCADO POR LA HTA???
IDX..
BLOQUEO BIFASICULAR... BRD+ BLOQUEO COMPLETO
3 años
Susana Cabrera
Susana Cabrera
Buenas!!
Aprecio:
-Ritmo sinusal de base, a 30 lpm
-Latidos propios conducidos con PR normal (1er latido y 5º) con BCRI, y alteraciones en la repolarización en este contexto.
-Ondas P no conducidas con escape de QRS ancho con morfología de BCRD

Conclusión: Paciente que acude por astenia, síncope y toma propranolol a dosis por encima del límite (400mg/24h), cuando el límite tengo entendido que es hasta 240mg al día. BAV completo con escape infrahisiano. Ingreso para monitorización, colocar MCP transitorio, suspender medicación frenadora y valorar evolución sin la misma
3 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenas tardes.
ECG de 12 derivaciones. Aparentemente bien realizado. Aprecio bradicardia regular de QRS estrecho a unos 30 lpm con ondas P visibles de características sinusales a unos 55 lpm sin clara relación con los QRS. Eje normal. QRS estrecho límite (0.12 seg) con morfología de BCRDHH y cambios de repolarización secundarios en precordiales. QT prolongado de 0.80 seg. No aprecio signos de hipertrofia ni isquémicos.
Me llama la atención los complejos P-QRS primero y quinto. El PR es constante y los QRS tienen la misma morfología, a diferencia de los latidos 2º,3º y 4º, que no tienen PR constante.
Me impresiona de BAV grado 3 con dos latidos (1º y 5º) de escape supraventriculares secundario a sobredosificación de Propranolol.
Un saludo a todos
3 años
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Corrijo: el propranolol puede elevar el potasio... por lo que descarto hipokaliemia por sobredosis. No obstante esa combinación de T/U/QT no dejan de llamarme la atención, ¿podría ser únicamente por la conducción aberrante que por si puede presentar la paciente + bradicardia y no tener mayor interés? Imagino también que las T en pico de V4-V5 es por el propio BRI y no son valorables.
3 años
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Buenos días. Lo primero que me llama la atención de este ECG es lo realmente difícil que resulta interpretar los complejos QRS debido a la bradicardia que presenta el paciente. Allá voy:

Ritmo de bloqueo AV completo, con frecuencia auricular de 50-60 lpm y frecuencia ventricular de 30 lpm aproximadamente. PR no valorable.

Hallazgos, partiendo de que se observan 5 complejos QRS:

- Latidos de captura con QRS ancho (complejos 1 y 5), diría que son claros. El PR se va acortando progresivamente tras cada complejo QRS debido a que la frecuencia auricular es mayor a la ventricular hasta que aparece una onda P que parece conducir, produciendo un intervalo R-R ligeramente más pequeño (1,6s VS 1,8-1,9s) que el latido anterior. Esto solo se puede ver en el complejo nº5 porque es el único en el que tenemos QRS previos antes de la captura...

Del punto anterior deduzco que la vía de conducción sinusal está "conservada" (no sé bien como expresar esto), por lo que los complejos 1 y 5 se corresponderían o se asemejarían a los complejos que tendría el paciente en ritmo sinusal (diría que serían iguales si no hubiera tomado 400 mg de propranolol). Esto complica enormemente la interpretación del ECG.

- Ritmo de escape de QRS ancho, diría que ventricular por la frecuencia y la forma de los complejos (bastante diferente a las capturas) aunque me genera dudas, con dosis elevadas de betabloqueantes se podría observar un ritmo de escape supraventricular con frecuencias bajas.

Suponiendo que es un escape de origen ventricular, y que solo es valorable AVR-L-F y V1-V3 (el resto son capturas), parece tener morfología de BRD por lo que tendría origen cercano al ventrículo izquierdo.

- Ondas P bífidas en II y negativas en V1, me sugiere aurícula izquierda dilatada (posible insuficiencia mitral post-IAM)

- Bloqueo de rama izquierda en los latidos de captura que justifica su QRS ancho, se observa en V4-V6. Seguramente lo tenga en ritmo sinusal y cuadra con los antecedentes de cardiopatía isquémica crónica (posible BRI post-IAM).

- Trastornos de repolarización: Intervalo QT de 650 ms aproximadadamente (cálculo difícil, tomado de I y II), QTc 500 ms, con T aplanadas en I-III y ondas U en V4-V5. Las ondas U me constan que son mas prominentes en bradicardias, no obstante, observando todo el conjunto, me sugiere hipokaliemia, que rara vez hace el propranolol a dosis terapéuticas pero a dosis elevadas podría ser un efecto adverso más común.

- Detalle o más bien curiosidad: "falta" una onda P entre la 2ª y 3ª P que no encuentro dentro del QRS. ¿Es posible que el complejo 2 de QRS haya despolarizado nodo sinusal? Basándome en el primer punto y en el hecho de que el PR en el complejo 1 (captura) y el intervalo QRS en el complejo 2 (escape) y la siguiente P son muy parecidos...

Dudas:

400 mg de propranolol en este paciente (cardiópata), ¿se considera esto una sobredosis hasta qué punto? El propranolol es un betabloqueante pero en altas dosis también bloquea los canales de sodio y en sobredosis más masivas (intentos de suicidio) me consta que este efecto es mayor y se comporta más bien como una sobredosis de antidepresivos tricíclicos debido a que su efecto bloqueante de sodio es mayor y ocasiona una apariencia de BRD especialmente en la parte final del complejo QRS.

Dudo que por la dosis este efecto sea muy significativo, y que el paciente tiene R en AVR y morfología de BRD en V1 por el escape y no por la sobredosis, pero mi pregunta es (si se sabe) ¿afecta este efecto al manejo del paciente?

PD: perdónenme si he sido demasiado rebuscado, ¡a lo mejor el ECG es más fácil de lo que creía! Pero un ECG de sobredosis no-masiva de propranolol con bradicardia que dificulta la lectura y sobre un paciente con cardiopatía isquémica crónica (sin ECG previo) me da mucho para pensar y creo que hay muchas variables a tener en cuenta.

Saludos y feliz semana!
3 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Coincido con Emilio: BAV completo al que yo creo que se suma un BRD. Efectivamente, la dosis de betabloqueante me parece excesiva. Feliz semana a todos. Un saludo.
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola.
Paciente con bradicardia severa y bloqueo AV de tercer grado. Seguramente inducido por el BB: 400 mg de propanolol son demasiado. Un saludo
3 años

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