ECG 2 Abril 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 1 año

Paciente de 27 años, en tratamiento quimioterápico inmunosupresor que es ingresada en cardiología por una endocarditis fúngica, con una verruga gigante que afecta a la válvula tricúspidea. Tras la cirugía cardiaca de resección de la misma ocurre esto en telemetría. ¿Qué os parece?

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ECG

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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
En primer lugar muchas gracias por la aclaración terminológica, Dr Higueras. Por otra parte, entiendo que la actividad eléctrica que se observa tras la última espiga visible forma parte de la propia Torsada de Pointes a pesar de que cada vez, a medida que avanza, se parece menos a autenticos complejos QRS y mas a una actividad ventricular caótica (por eso me pareció que la Torsada podría estar degenerando a Fibrilac. Ventricular), después no se ve actividad electrica pero se acaba el registro. Me pregunto cúal fué la evolución clínica real de la paciente.
Muchas gracias por todo y disculpas por la tardanza de este poscomentario.
Un saludo.
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora me meto con vosotros.

-" posteriormente hay dos descargas de MCP que no parece que estimulen eficazmente y finalmente la situación degenera en Fibrilación Ventricular con posible asistolia posterior. " Entiendo lo que quieres decir pero para usar la misma terminología "descarga= desfibrilación", "estímulo= lo que hace un marcapasos"

-"Conclusión: marcapasos disfuncionante fallos sensado y captura, TV polimórfica." Como casi siempre, Aprilia, un resumen estupendo.

-"eyendo los anteriores entradas, mi pregunta es; ¿por que el marcapasos no ha evitado la tv tipo tdp?" Los marcapasos no quitan TV. Sí que le habría protegido si hubiera estimulado bien porque no habría dejado la bradicardia que es la principal causa de TV torsada. De hecho cuando alguien viene haciendo Torsada por QT largo independiemente de la causa, le ponemos un mp transitorio para estimular a 100 lpm y evitar así las torsadas

-"también se deben cumplir ciertas condiciones electrofisiológicas que se denominan ciclo corto-largo-corto. El ciclo largo es una pausa; después hay un ciclo corto, que es una extrasístole y entonces sobreviene la taquicardia. Estas circunstancias creo que se cumplen en esta tira de ritmo." Correcto Amalia. Este es el nombre técnico de lo que he intentado explicar. Con el pacing del mp tratas de evitar que haya un ciclo largo.

-"sino fuese por este foro, en la vida se me hubiese ocurrido plantearme tantas cosas como aqui se pueden aprender,
GRACIAS JAVIER" Pues es uno de los piropos más bonitos que hemos recibido en cardioteca. Nos alegra mucho que nuestra ilusión sea contagiosa y os ayude y os merezca la pena pasar estos ratos con nosotros

Y creo que nada más.
Un Abrazo @HiguerasJavier

PD:
Ya sabéis, para todos los que tenéis dudas con el ECG del marcapasos, tenéis nuestro libro "para dummies"... que quieren dejar de serlo amzn.to/…
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora vamos con el ECG de esta semana.

Es una tira de telemetría, en la que se puede apreciar:
- En los primeros latidos parece haber actividad auricular que no está claramente relacionado con los QRS (pequeñas ondas P). Si es así sería un BAV completo.
- Vemos unas espigas de marcapasos que ponemos frecuentemente tras la cirugía cardiaca, con cables externos.
- En el primer QRS estimulado ya mosquea que salga tan pronto. Estimula a sólo 2 cuadrados del QRS previo... lo cual ya nos hace sospechar que tiene un fallo de sensado, porque si no, le habrían programado para estimular a 150 lpm... Y confirmarmos que tiene el fallo de sensado con esas dos espigas que salen en mitad de la Torsada, puesto que debería de haber visto que hay QRS (aunque sean de la Torsada) y haberse inhibido.
- Después de la 4ª espiga vemos que no hay QRS detrás, luego podemos decir que también hay un fallo de captura.
- Después de esa espiga no capturada, hay una pausa, un escape con QT largo, un QRS que nace encima del QT y se inicia la Torsada, que afortunadamente es autolimitada.

La causa de QT largo puede ser por los fármacos antifúngico, pero también la propia bradicardia. Si el mp hubiera funcionando bien, probablemente no se habría iniciado la Torsada, puesto que las torsadas suelen iniciarse al aparecer un extra sobre un QT largo: cuanta más bradicardia más probable que salga un EV y que salte encima de ese QT.

Respiro y me meto con vosotros
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Como es una telemetría la espiga está resaltada en blanco.

- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
1 año
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas noches: Quizás tras la cirugía hay un bloqueo AV y por tanto la actividad cardiaca es estimulada por marcapasos externo, posteriormente hay actividad propia y se produce una Taquicardia Ventricular Polimorfica cuyo posible desencadenante puede ser un QTc largo que pude ser determinado por tratamiento farmacológico ( los antifúngicos sistémicos -y mas si interaccionan con otros medicamentos- pueden prolongar de forma importante el intervalo QT) posteriormente hay dos descargas de MCP que no parece que estimulen eficazmente y finalmente la situación degenera en Fibrilación Ventricular con posible asistolia posterior.
Muchas gracias y un saludo.
1 año
isaac
isaac
saludos a todos, me impresiona como marcapasos que evidencia fallo de sensado y de captura, 4to complejo QRS no es estimulado sino mas bien es espontaneo (fallo de captura de marcapasos), seguido de extrasistole venticular con fenomeno de R sobre T que desencadena Torcion de puntas donde se detiene el estimulo de marcapasos aparentemente por defecto de sensado.
1 año
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!
Paciente con monitor probablemente en unidad de Reanimación postqx con Estimulación ventricular con MP con los primeros tres complejos con captura adecuada pero con qt prolongado,a partir del 4 complejo fallo en sensado y captura por lo que desencadena una taquicardia ventricular polimorfica.habra que cardiovertir farmacológica y eléctricamente ,es de esperar que estás cirugías puedan desencadenar en ello.un saludo
1 año
APRILIA
APRILIA
Telemetria en la que observamos un solo canal ECG. No sabemos la velocidad, asumiremos que es la normal; el voltaje si aparece en pantalla.
Los primeros latidos muestran actividad ventricular estimulada por marcapasos no secuencial, (es probable que sea un MCP transitorio), y en la cuarta espiga hay un fallo de captura, a partir de ahí hay dos latidos propios mas o menos normales y seguidamente taquicardia ventricular polimórfica rápida, a unos 250 lpm, que recuerda a la morfología en torsión de puntas y que se asocia a la bradicardia entre otras cosas. Encima de la TV vemos dos espigas con fallo de sensado. No vemos cómo termina la taquicardia si se sigue de ritmo normal o asistolia o qué.
Conclusión: marcapasos disfuncionante fallos sensado y captura, TV polimórfica.
1 año
juan maria rubio
juan maria rubio
vemos una estimulacion del marcapasos,
hasta el 4 estimulo del marcapasos vemos que todo aparece de uno modo mas o menos acorde, y ordenado, del tipo de un marcapasos, creo a mi creciente conocimiento en marcapasos que este esta estimulando ventriculo, y sensando la auricula y ventriculo, puediendo ser un VDD secuencial (mantiene sinusal y sensa trayecto hh, el estimulo parece que no ha caido en una t que produzca algun efecto adverso, el cuarto latido no ha capturado, tampoco hay fallos de sensado, depues entra en taquicardia ventricular a una frecuencia aceptable para el MP, que cuando esta es superada, comienza a funcionar, terminando con una tv con componentes negativos.

cicatriz en el corazon = foco de arritmogenicidad (de la cirugia?)
efectos secundarios de la medicación,

leyendo los anteriores entradas, mi pregunta es; ¿por que el marcapasos no ha evitado la tv tipo tdp?

sino fuese por este foro, en la vida se me hubiese ocurrido plantearme tantas cosas como aqui se pueden aprender,
GRACIAS JAVIER
1 año
Lucia V P
Lucia V P
Es una torsade de pointes. No sostenída parece.
Estimulación con MP ventricular con falta de captura, lo q lleva a bradicardia y desencadena la TdP. (“Arritmias en fase 4” se llamaban .?, las de la Brandi). Probable BAV por la endocarditis, sumado a potencial prolongación iatrogenica del QT. Tratamiento: mejorar la captura evitando bradi. Subir la FC de estimulación quizá, si es recurrente y valorar quitar los fármacos q prologan QT. También ver iones y optimizar.
1 año
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Hola a todos (as). Observo estimulación de artefacto de marcapaso en los tres primeros complejos y otro en el que no hay captura, surge otra onda P con PR largo que se continpua con una actividad espontánea ventricular de bajo voltaje y posteriormente inicia la taquicardia ventricularde puntas torcidas con dos espigas que caen en el QRS y al inicio del QRS. Creo que esto se debe a la inestabilidad que tiene el sistema de conducción cardiaca por una probable hipopotasemia secundaria probablemente a la aplicación de antifúngico como anfotericina B. Al estar muy sensible el miocardio, la estimulación del marcapaso generó una taquicardia (taquicardia asociada a marcapaso). Si el paciente estuviese intestable hemodinámicamente le manejaría con desfibrilación y sulfato de magnesio y evaluaría los niveles de potasio y maniobras de RCP. De lo contrario lo continuaría monitorizando, repongo el desequilibrio hidroelectrolítico y evaluaría si debo cambiar o no la medicación que recibe.
Tambien se describe que algunas arritmias ventriculares pueden desencadenarse en la pared libre del anillo tricuspídeo, esta arritmia podría ser producto de la inflamación de dicha postintervención quirúrgica. Gracias.
1 año
Jorge Betancourt
Jorge Betancourt
Añadiendo a lo ya comentado. Habría que pensar, además, en la posibilidad de empeoramiento de un electrocardiograma (que con riesgo a equivocarme calculo un QTc a 0.72 s, según el último complejo) a la técnica quirúrgica, tomando en cuenta que se trata de una verruga gigante en un área, donde según tengo entendido, es muy arritmogenica ya que, aunque aquí no se menciona, la susodicha lesión podría ubicarse en el área del triángulo de koch que produciría un tejido “cicatricatrizal proarrítmico” durante el postquirúrgico a nivel del nodo AV y el mecanismo proarritmogénico lo explicaría una actividad desencadenada o postpotencial, quizá precoz en fase 2 o 3, por lo que habría que tener cuidado del uso de antiarrítmicos de clase I y III, además de determinarse niveles de potasio, magnesio, calcio y hasta el pH en busca de acidosis, además de los antifúngicos. El uso del marcapaso indica que ya existía un precondicionamiento para las arritmias de este tipo. También me parece una torsade de pointes .

Saludos a todos, y gracias doctor Higueras por los textos de resolución de casos y trucos en electrocardiografía, son una joya.
1 año
Cristina
Cristina
Hola a todos y feliz reinicio post-Semana Santa:
-En la tira de ritmo se ven 3 complejos ventriculares estimulados por Mps a unos 80 lpm probablemente en modo VVI con un ritmo auricular disociado del ritmo ventricular ( es decir no es un MPS secuencial o no está en esa programación ahora)
-Donde debería haber un 4º complejo hay una espiga sin complejo posterior por fallo de captura y posteriormente un par de complejos propios ( no se su origen )tras los que surge una Taquicardia helicoidal y en medio de esta hay 2 espigas de Mps .
--
-Efectivamente yo también creo que es una paciente con un MPS y una Taquicardia Helicoidal , aunque lo del QT no lo puedo decir en esta tira ( yo por lo menos no lo veo y no puedo medir ).
Creo que habría que mirar-retirar los fármacos que lleva ( antifúngicos, antiarritmicos ....) y los electrolitos y ver que pueda alterar los umbrales del MPs o causarle una disfunción.
Si la taquicardia helicoidal en el contexto de una bradicardia se tratan aumentando la frecuencia con isoproterenol o mejor con un marcapasos ( por lo de la dispersión de los periodos de refractarios ) y aquí el MPs ya lo lleva le aumentarías la frecuencia de estimulación?? ,(por supuesto retirando todos los fármacos que puedan ser la causa y corrigiendo las alteraciones electrolíticas).
1 año
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
He leído que para que una persona con intervalo QT largo presente taquicardia ventricular con riesgo vital no basta con que se prolongue el intervalo QT; también se deben cumplir ciertas condiciones electrofisiológicas que se denominan ciclo corto-largo-corto. El ciclo largo es una pausa; después hay un ciclo corto, que es una extrasístole y entonces sobreviene la taquicardia. Estas circunstancias creo que se cumplen en esta tira de ritmo.
1 año
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas casi tardes (ya he comido porque entro a trabajar en un rato). A mí también me parece una taquicardia ventricular tipo torsade de pointes. Efectivamente, como comenta Amalia, algunos antifúngicos producen alteración en la conducción cardíaca. Feliz semana a todos.
1 año
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Podría tratarse de una paciente con QT largo congénito agravado por bradicardia y antifúngicos endovenosos. En la tira del monitor se observa un ritmo posiblemente sinusal con estimulación ventricular por MP a 100 lpm con un fallo de captura seguido por 1 latido propio y TV polimórfica en Torsade de pointes secundaria al QT largo. La estimulación por MP puede obedecer a un intento de acortar el QT o simplemente para controlar una posible bradicardia severa o asistolia. Me llama la atención que para esto último se programe una frecuencia de estimulación tan alta.
1 año

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