ECG 22 Enero 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente de 68 años, mujer, portadora de prótesis mitral mecánica, que es enviado a la consulta por cansancio. ¿De qué le acusamos? ¿Pedimos más pruebas?

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"El cálculo exacto del eje es de lo más complicado del EKG. A mí me salía 90 y resulta que estaba desviado a la derecha." Es de lo más complicado... y más inútil. No le gastes neuronas a saber exactemente en dónde está el eje. Es suficiente con saber si es derecho, izquierdo o normal. A tí te ha dado 90º porque has determinado que la S en DI es igual que la R. Si lo miras con aumento verás que es ligeramente mayor, por lo que nos sale un eje derecho. Me da igual si son 95 o 110º. Es mayor de 90, y punto.

-Hola Javier,pero para que haya hipertensión pulmonar no debería haber un patrón SIQ3T3.?,
Veo que muchos de vosotros no tenéis claro el concepto de dato "sensible" y dato "específico". En medicina hay poquísimas veces que es cierto un "si no tiene X en la exploración o en las pruebas diagnósticas seguro que no tiene la enfermedad Y". En mi mundo, en el cardiovascular, podríamos hablar del dímero D y el probnp (si no están elevados la posibilidad de embolia de pulmón e insuficiencia cardiaca, respectivamente, es muy baja, casi nula). Pero poco más. El famoso S1Q3T3 es un patrón con cierta ESPECIFICIDAD por la hipertensión pulmonar... pero no todos los pacientes con hipertensión pulmonar lo presentan, ni siquiera es el dato más frecuente en el ECG de la embolia. Así que no os confundáis. Si lo tiene lo sospecho, si no lo tiene NO lo descarto.

-la sospecha de hipertensión pulmonar es por la clínica, o simplemente por la presencia de FA +eje desviado a la derecha?" FA + eje derecho ya hace sospechar en valvulopatía mitral e hipertensión pulmonar porque explica las dos cosas del ECG. Pero hay muchas otras cosas que lo pueden producir: CIA OS, cardiopatías estructurales varias, EPOC... Pero es que en el enunciado se nos decía que la paciente tenía una prótesis mitral. Prótesis mitral y eje derecho en el ECG nos tiene que hacer sospechar hipertensión pulmonar.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Quiero decir que si hay sobrecarga de hemicardio derecho tendría que tener ese patrón, no ?
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola Javier,pero para que haya hipertensión pulmonar no debería haber un patrón SIQ3T3.?,la sospecha de hipertensión pulmonar es por la clínica, o simplemente por la presencia de FA +eje desviado a la derecha?
Gracias
2 años
Estrella
Estrella
Digoxinemia
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola. El cálculo exacto del eje es de lo más complicado del EKG. A mí me salía 90 y resulta que estaba desviado a la derecha.
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto a corregir.

- Primero a mí mismo. "Posible valvulopatía mitral" = Posible problema en la prótesis mitral (Vs se llegó tarde a la cirugía y ya tenía hipertensión pulmonar". Si no supiéramos que tiene prótesis entonces sí que FA + sobrecarga derecha por frecuencia habría que descartar enfermedad mitral.

- "Rizando el rizo es posible que tenga hemolisis debido a la prótesis metálica y tenga anemia por esta causa y eso explicaría el cansancio. Resumiendo hemograma, y ecocardio para valorar la evolución de la cardiopatía." Correcto. Yo también. Anemia o la propia hipertensión pulmonar (y la FA) son las mayores causas de astenia en estos pacientes

-"latidos ventriculares prematuros con morfología de bloqueo de rama izquierda (lo diferencio del fenómeno de Aschman por no tener RR largo y RR corto y posterior a estos siga un complejo aberrante con morfologia de rama derecha)" Buena observación

-"n ese caso, si la paciente esta en tto con digoxina, evaluar digoxinemia (esas alteraciones del ST son un poco sospechosas..)" Buena observación

-" Si la FA no era conocida, la disnea probablemente estaría asociada al cuadro de FA" En pacientes con prótesis mitrales la FA es la norma. Tanto es así que si la paciente está rítmica en tu exploración hay que hacer un ECG porque puede tener hiperpotasemia (estos pacientes a menudo toman espironolactona) y/o arritmias por intoxicación digitálica (que toman a veces)

-"¿Podría tratarse de un ritmo en el que la P esté detras del QRS?" No me parece

Y creo que nada más. ¿Alguna duda compañeros?

@HiguerasJavier
-"
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves. Aquí va la solución al ECG de esta semana.

- Fibrilación auricular de base
- Eje derecho. Veis que DI es negativo y aVR también. Así que no es por mala colocación de las derivaciones. DI - aVF + = eje derecho.
- Conducción normal
- Extrasístoles ventriculares
- Repolarización anodina.

JC electrocardiográfico: Fibrilación auricular. Eje derecho. EV
Posibilidad clínica: Fibrilación auricular. con hipertensión pulmonar. Posible valvulopatía mitral que me puede justificar los dos anteriores. Esto ya hay que auscultar y hacer ecocardiograma.

La realidad de la paiente Hipertensiónpulmonar moderada con i. tricúspide moderada grave.

Respiro y me meto con vosotros
2 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos dias:
Arritmia completa por FA a una frecuencia media alrededor de 90x´, Eje derecho Extrasistoles frecuentes con intervalo de acoplamiento fijo y morfologia de Bloqueo de RI adecuado al contexto de una valvulopatía mitral con reemplazo protésico metálico
Estará anticoagulada y supongo que con INR adecuado y sin datos de sangrado que expliquen el cansancio Prec que la función sistólica esta conservada y no tiene IC.
tal vez rizando el rizo es posible que tenga hemolisis debido a la prótesis metálica y tenga anemia por esta causa y eso explicaría el cansancio.
Resumiendo hemograma, y ecocardio para valorar la evolución de la cardiopatía. Saludos
2 años
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Umm, buenos aspectos técnicos, frecuencia cardiaca aproximadamente de 70 LPM, eje derecho, ausencia de onda P, RR variable, latidos ventriculares prematuros con morfología de bloqueo de rama izquierda (lo diferencio del fenómeno de Aschman por no tener RR largo y RR corto y posterior a estos siga un complejo aberrante con morfologia de rama derecha). Conclusión: Fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada con latidos ventriculares prematuros que provienen probablemente del ventrículo derecho. Estos dos hallazgos hacen que el paciente esté muy cansado por bajo gasto cardiaco. ¿Que pediría? solicitaría un ecocardiograma transtorácico sino tiene uno reciente para evaluar morfología cardiaca y función ventricular, realizaría un holter EKG con el fin de medir carga arrítmica (cargas arrítmicas mayores al 10% en pacientes con latidos ventriculares prematuros podrían conducir al paciente a una cardiomiopatía asociada a la arritmia). Evaluaría la terapia que está recibiendo actualmente para ajustar el manejo.
Gracias.
2 años
Dario Duranti
Dario Duranti
FA con fvm alrededor de 80 lpm. Ligera desviacion derecha del eje. Algunas alteraciones no especificas de la repolarizacion (T neg en D III y leve descenso concavo de ST en D II y V 6). Extrasistoles ventriculares monomorfas aisladas.

Considerando la valvulopatia mitralica y la FC bastante bien controlada, me parece probable que la FA sea ya conocida y bajo tratamiento de control de la frequencia. En ese caso, si la paciente esta en tto con digoxina, evaluar digoxinemia (esas alteraciones del ST son un poco sospechosas..)
Luego para envestigar esta sintomatologia seria necesario un ecocardiograma (evaluar cardiopatia estructural y protesis valvular), ECG holter (posible episodios de FA de baja frequencia?) y analiticas para evaluar causas no cardiacas del cansancio.

Gracias, un saludo !
2 años
Diego Félix Arroyo Moñino
Diego Félix Arroyo Moñino
Hola, muy buenos días, primera participación por aquí.

Lo que yo observo en este ECG es un paciente que está en FA, al no observarse ondas P en el ECG, a una frecuencia que ronda los 80 lpm. Eje a 90º. QRS estrecho en torno a 0,08-0,10 ms. Se observan extrasístoles ventriculares, con morfología de BRD.

Ante esta paciente, que parece tener una FA, se me planten dos cuestiones:
- Si la FA no era conocida, la disnea probablemente estaría asociada al cuadro de FA, en cuyo caso habría que realizar un estudio analítico completo, así como una ecocardiografía.
- Si la FA era conocida, es probable que esta paciente estuviera tomando digoxina, como estrategia de control de la FC. Cabe recordar que una de las alteraciones ECG más frecuentes en la intoxicación/sobredosificación de digoxina es la aparición de extrasístoles ventriculares. Ante esta posibilidad, que es la que considero más probable, haría un estudio analítico con Digoxinemia, así como una ecocardiografía.
2 años
fahd
fahd
Saludos.

Fibrilación auricular con FC entorno a 84 lpm. Me parece un eje derecho >90º. QRS estrecho salvo por las exetrasistoles ventriculares. No alteraciones en la repolarización.
No se si la fibrilación auricular es conocida o no, en caso de no ser conocida podría explicar el cansancio de la paciente.
Eje derecho en este ECG podria tener HTP?
En esta paciente solicitaría una ecocardiografia para valorar valvulopatía e hipertensión pulmonar.
En caso de pedir analítica añadiría perfil tiroideo.

Un saludo. Gracias.
2 años
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Buenas tardes: EKG arritmia por FA con frecuencia ventricular media 90 límite. Eje de QRS 100º (dudoso hemiboqueo posterior necesita 110). Onda Q en V1. Signos de acción digitálica. CPV aisladas.
Yo solicitaría niveles de NTproBNP por sospecha de ICC. Metabolismo del hierro por la prevalencia de comorbilidad del déficit de Fe e ICC.
Rx de TÓRAX. ECO TT (como tiene una prótesis mecánica, el ECO ETE da más información). Hemograma completo, iones, bioquímica con control FGE renal.

Como toma digoxina quiero recordar, el estrecho margen terapeútico de la misma. 0.8-2ng/ml. Hoy en día la digoxina es muy controvertida. Es obligatorio siempre hacer DIGOXINEMIAS, los expertos y las evidencias de diferentes
estudio publicados, el DIG. Establecen niveles terapéuticos efectivos entre 0.5 mg/l y 0.9 mg/ml. Por encima de 0.9 mg/ml empeoramos el pronóstico del paciente. La digoxina no ha demostrado disminución de mortalidad pero si descenso de hospitalizaciones. Saludos!!.
2 años
Mavi Lopez
Mavi Lopez
Buenas noches, el ECG me parece una FA en torno a 90 lpm con extrasistoles ventriculares y pobre progresión R en precordiales. La causa del cansancio puede ser no cardiaca (iones, anemia, fármacos tipo digoxina), quizá cardiaca (alguna otra disfunción valvular ?). Solicitaría analítica completa (H, Bq, Coag), niveles digoxina, ecocardio, holter para valorar frecuencia extrasistoles.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Pudiera haber una complicación tardía de la prótesis que provocará disfunción o insuficiencia cardiaca,de ahí el cansancio (Aunque dicho síntoma es muy inespecifico por si solo)
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Fa a 90-100 lpm,qrs estrecho,eje +90,extrasistoles ventriculares frecuentes monomorficas.se supone que está anti coagulada y probablemente con digoxina al tener una cardiopatía estructural aunque la frecuencia cardiaca en reposo está un poco alta.pediria eco cardio,iones,perfil tiroides,nivel digoxina para ver si están bajos.un saludo
2 años
Liliana Salvador Bustamante
Liliana Salvador Bustamante
Buenas tardes, pues por segunda vez me atrevo a interpretar un Ecg:
Ritmo no sinusal,
irregular,
Fc promedio 90xmin,
eje +90° pues esta isobifasico en D1 y su perpendicular es AVF.
Ausencia de ondas P (FIBRILACION AURICULAR ) , alteración conducción AV,
QRS:0.08seg, presencia de Extrasistoles ventriculares aisladas monomorfas con morfología de BRI en cuanto a la repolarizacion ventricular se observa ST algo cóncavo en d2 y V6 , T normal. QT:360msg- QTc : 412msg.
ID: Fibrilacion auricular con extrasistoles ventriculares.
Solicitaria Ecocardiograma.
Ahora si, a esperar comentarios
Gracias desde Chile
2 años
GERARDO CARLOS FILIPPA
GERARDO CARLOS FILIPPA
Buenas tardes, buena semana...
Lo que interpreto del ECG es lo siguiente:
Ritmo no sinusal, impresiona F.A. FC: 70 x' de promedio Eje: + 110°
QRS: 0.08" QTc: 0.436" (Bazzet)
Latidos ectópicos anchos frecuentes (origen ventricular), monomorfos (imagen de BCRI con eje + 120°), con ligadura variable (el 3° del control largo de DII) con pausas no compensadoras.
Contextualizándo el ECG con los síntomas que motivaron la consulta, se desconoce si tenía FA previamente, pero la frecuencia es de moderada respuesta, por lo que en principio considero que no sería la causa principal de su estado clínico.
Yo le solicitaría ecocardiograma Doppler color, en primera instancia transtoráxico, para evaluar cavidades, función sistólica, funcionamiento de prótesis y descartar otras patologías (TEP, pericardiopatías). y si no es concluyente un eco transesofágico.
La arritmia ventricular por las características se origina en adyacencias de TSVD, y podría ser expresión de disfunción ventricular.
Muchas gracias por el caso, aguardo devolución.
2 años
Mar Bermejo Olano
Mar Bermejo Olano
FA a unos 90 lpm. Eje derecho. QRS estrecho, pobre progresión de R en precordiales derechas con imagen de hemibloqueo posterior de rama izqda. Extrasistolia ventricular frecuente.

Descartadas causas metabólicas, anemia, infección, etc, mediante estudio básico (analítica completa, RxTx, orina), si la FA no era conocida, es muy posible que sea el origen de la clínica que refiere la paciente. Yo realizaría ecocardiograma (a valorar el tamaño de las aurículas), para decidir la estrategia a seguir: cardioversión vs control de frecuencia (aunque en este momento en realidad está controlada pero quizás no cuando realiza esfuerzos); en el primer caso, si no ha estado bien anticoagulada en el último mes, solicitar ecocardio transesofágico antes de cardiovertir.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Quiero decir antigripales
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Antivirales con pseudoefedrina también pueden causar extrasistoles!
2 años
Fer2701
Fer2701
¿Podría tratarse de un ritmo en el que la P esté detras del QRS?
2 años
Fer2701
Fer2701
Creí que por fin sería el primero en comentar...
2 años
APRILIA
APRILIA
Hola
Fibrilacion auricular con rvm 90-100 lpm.
Extrasistoles ventriculares frecuentes, vemos 3 idénticos en los 10 segundos que dura el ECG convencional, morfologia de BRI y eje inferior, con diferente intervalo de acoplamiento respecto al QRS previo. Puede tratarse de foco ectópico de parasistolia ventricular.
Eje QRS 0º. QRS estrecho. Voltajes normales. Repolarización normal.
JC: FA y EV frecuentes. Probable parasistolia. Con esto estarían justificados los síntomas que presenta. Respecto a la actitud sí solicitaría además un ecocardiograma.
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: En el EKG no puedo reconocer una actividad auricular organizada, por lo que estaríamos ante una probable Fibrilación Auricular con una respuesta ventricular controlada y Extrasistolia Ventricular Monomorfa ( RVP mayor de 90 y menor de 100 lpm, contabilizando en la tira de ritmo 3 ES ). QRS estrecho. Eje cercano a +90º. Anomalía en la progresión de r en precordiales. Posible crecimiento de cavidades auriculares ( se puede apreciar un signo indirecto de este posible crecimiento: voltaje de QRS en V1 sginificativamente menor que en V2 ) y posible sobrecarga de ventrículo izdo ( también como signo indirecto de este problema podríamos aducir una rectificación de SegmentoST con pendiente descendente en caras lateral e inferior ). Ignoramos si la F.A. es conocida o es el primer episodio, aunque la presencia de una Valvulopatía Mitral intervenida quirúrgicamente ( y la frecuencia ventricular que presenta) invita a pensar que probablemente sea una F.A. Permanente tratada con anticoagulación y farmacos cardioactivos bajo una estrategia de control de la frecuencia cardiaca. Hay extrasistolia frecuente y creo que, en ausencia de alteraciones hidroelectrolíticas, ionicas o stress psíquico, podrían conferir un mal pronostico a la cardiopatía estructural subyacente. No se puede descartar que el origen del cansancio sea extracardiaco (por ejemplo anémico) ni tampoco una descompensación de cardiopatía: necesariamente por tanto hay que hacer una exahustiva anamnesis y exploración física, análisis completos, ECO TT, RX de Tórax, Holter EKG y reevaluación del tratamiento farmacológico que siga la paciente. A partir de ahí, se establecería un plan terapéutico y se consideraría la necesidad de ergometría y otras pruebas de imagen.
Muchas gracias y un cordial saludo.
2 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. De acuerdo con los compañeros que han comentado antes: FA con EV monomorfos. La valvulopatía mitral es la mas arritmogénica (aunque en este caso está corregida...). Feliz semana a todos.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fr 74,ritmo FA más extrasistole ventriculares (si fueran más regulares pensaría en parasistolia, pero aquí aparecen 3:1, y 4:1),eje 90,QRS normal (0,06) ,.
Yo pensaba que para que la digoxina provoque extrasistoles debía llegar a tener concentraciones serias muy altas y por tanto deberían verse aparte del QRS corto,ondas T invertidas y aquí no se ven (por eso tengo dudas de que estas extrasistole sean secundarias a intoxicación (pero yo de esto entiendo poco).
Haría analítica,eco y holter .Asimismo verificar la si hay exceso stress ,café,tabaco etc (aunque si fuera por estos últimos motivos las extrasistole no serían tan organizadas ,No?)
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Paciente en FA, ausencia de ondas P.
Eje normal 90º
Extrasístoles ventriculares monomorfas con morfología de BRI y pausa compensatoria. Seguramente el foco ectópico procede del tracto de salida del ventrículo derecho. Parece haber cierta tendencia al tetrageminismo.
Puede tratarse de un caso de intoxicación digitálica, por tanto, habría que detectar niveles séricos altos de digoxina y suspender el fármaco. Un saludo.
2 años

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