ECG 15 Enero 2018

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente que acude a su consulta con 80 años enviada por su médico de atención primaria por cansancio. Tiene este ECG. ¿Qué le parece?

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Así me gusta, corrigiéndome... Mi amigo el alemán me juega malas pasadas.

-"A ver...aqui el eje siendo negativos ll, lll y avf ....no será mas allá de -30º...es decir izquierdo?..
Gracias." Síiiii, super izquierdo por componente importante del HAI dentro del BRI. YA sabeis que el BRI no tiene por qué tener eje izdo. Este lo tiene. Pero en vez de llamarlo HAI, cumple criterios de BRI

-"A ver...aqui el eje siendo negativos ll, lll y avf ....no será mas allá de -30º...es decir izquierdo?..
Gracias." No, no las hay
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Aunque me parece ver en V6 espiguitas que estimulan el ventrículo,pero sólo las veo V6 y alguna otra derivación.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Y parece que haya Hemibloqueo anterior.?
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
En el ecg NUEVO el eje parece de _60 ,pero no entiendo la morfología del QRS en V6 habiendo un BRIHH.
Tampoco entiendo la pobre progresión onda R en precordiales izqdas???.
Ah y muchas gracias Javier
2 años
Cristina
Cristina
A ver...aqui el eje siendo negativos ll, lll y avf ....no será mas allá de -30º...es decir izquierdo?..
Gracias.
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí va mi opinión sobre las vuestras: (y os adjunto el ECG que se me olvidó antes)

-"Intervalo P-P con acortamiento progresivo hasta la pausa y se repite la secuencia" "los RR irregulares me hacen pensar que lleva un patrón de bloqueo de tipo Wenckebach 3:2" Podría ser, no digo que no. Pero a mí me parece más extrasístoles pues me parece que la morfología de la onda P no es igual (aunque se parece mucho). Con lo mellada que está...me hace dudar, no digo que no.

-"Eje indeterminado". No ECG mal hecho

-"Dextrocardia + bradicardia sinusal + arritmia reapiratoria + dilatacion auricula izquierda" Lo más frecuente es lo más frecuente. Antes de pedir siquiera una Rx torax para descatar la dextrocardia, repite el ECG.

-"voy a lanzar la (improbable) hipótesis, de que este paciente lleva un marcapasos que a veces sensa las P y a veces no (detrás de cada T hay una pequeña actividad eléctrica que podría ser una "p" que pasa desapercibida al marcapasos (o al ventrículo si no lleva un marcapasos))." Esto ha sido un triple en toda regla... Pero me gusta la gente atrevida. Sigue así.

-"Hola, soy nueva por aquí y me da bastante respeto participar pero puede más mi curiosidad. " A que no ha sido tan doloroso. Esperamos verte por aquí todas las semanas, porque consigamos que te merezca la pena el ratito que has dedicado a contestar. Gracias

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya estamos a jueves, así que aquí va la resolución del caso.

- Ritmo. Pues veo un problema. Tiene una onda p negativa en DI y positiva en aVR. Eso no sería sinusal. Pero es que los QRS también son negativos en DI y positivo en avR. Así que creo que el ECG está mal hecho. Me han cambiado el brazo derecho por el brazo izquierdo. Así que repito el ECG (el nuevo lo podéis ver adjunto a este mensaje). Si que hay algún latido que se adelanta con unas ondas p distintas que son extrasístoles auriculares. Las ondas p están melladas, lo que puede sugerir algún problema en la aurícula izquierda.
-Eje. Sería un eje derecho... si no fuera porque el ECG está mal hecho. Así que antes de pensar en hipertensión pulmonar, o hemibloqueo posterior... repito el ECG y veo que el eje es normal.
-Conducción: PR normal. Bloqueo de rama izquierda
- Repolarización. BRI pero aún así hay falta de crecimiento de R en precordiales.

Solución electrocardiográfica. ECG mal hecho por cambio de derivación brazo derecho por brazo izquierdo. Posible cardiopatía estructural (disfunción VI) por lo que hay que seguir estudiando a la paciente (realizar un ecocardiograma)
2 años
Cristina
Cristina
Hola buenas dias:
-ritmo sinusal irregular a unos 48 lpm .
-onda p bimodal con componente negativo en V1 probablemente por crecimiento de aurícula izda o bloqueo intraatrial , los RR irregulares me hacen pensar que lleva un patrón de bloqueo de tipo Wenckebach 3:2 como dice Aprilia ( aunque he de reconocer que esto de los bloqueos sinoatriales no lo veo claro nunca ).
-cambio de las derivaciones de los brazos l por AVl ., por lo tanto eje izquierdo.
-morfologia de BRIHH por el QRS ancho con patron rs en v1 y muy mala progresión de la onda R en precordiales.
Diagnóstico:
-me plantearía una miocardiopatía ( secundaria a isquemia , HTA ,valvulopatía...), empezando por lo de siempre buena historia clínica con exploración y pruebas complementarias de inicio Rx y luego eco ...
2 años
Eva Orviz
Eva Orviz
Buenas noches!

Con alta probabilidad se ha cambiado el electrodo de I y aVR (que en aVR el QRS sea positivo... raro). Es un ritmo sinusal a 48 latidos por minuto. El trazado es arritmico, me da la impresión que por existencia de extrasístoles auriculares. Onda P y PR no me llaman excesivamente la atención. Si bien el QRS es ancho, con morfología de bloqueo de rama izquierda (desconocemos si estaba presente en ECG previos) y con una progesión de la onda R muy pobre en precordiales. Además, veo clara onda Q profunda en II y III (en aVF parece que hay una mini r embrionaria) y también en V1-V2 (V3 y 4 tb veo mini r). Intervalo QT normal.

En definitiva me esperaría que el paciente fuera diabético o enfermo renal crónico y haya tenido un infarto silente en su casa. Le preguntaría por dolor torácico típico y/o disnea. Le solicitaría un ecocardiograma donde me esperaría alteraciones de la contractilidad del VI. Según resultados valorar realizar cateterismo.

Un abrazo!
2 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenas noches, aquí os dejo mi impresión:
Bradicardia sinusal. Eje indeterminado ( Eithoven; D2=D1+D3) PR 0,12s, Intervalo P-P con acortamiento progresivo hasta la pausa y se repite la secuencia. QRS ensanchado y R alta en VR con T negativa. Pobre progresion de R en plano horizontal.
Conclusión:Sugestivo de Bloqueo sinoatrial de 2º.Bradicardia Trastorno de conducción intraventricular inespecifico
En un paciente anciano sería compatible con disfuncion sinusal, Si en un Holter realiza parads sinusales de mas de 3s y sintomáticas sería candidato a MP
Mañana veremos ..
2 años
Teresa Mar Lagunas
Teresa Mar Lagunas
Probablemente estén invertidos los electrodos, de no ser así podríamos pensar en dextrocardia.
Ritmo sinusal, onda P bimodal, BAV 2º grado, FC 47 lpm, arrítmico. QRS ancho. Eje eléctrico con desviación extrema, aunque está dudoso por la probabilidad de que estén invertidos los electrodos y me queda la duda de que haya BRIHH. Yo repetiría el EKG. Saludos!!
2 años
Benito L. Limeres González
Benito L. Limeres González
Probable EKG con electrodos de los miembros, superiores intercambiados por despiste en el registro. Bloqueo sinoatrial 2º arrítmico. Hemibloqueo posterior no valorable. Centrado en las derivaciones precordiales. Mala progresión de R de V1 a V5. Bloqueo incompleto RIHH. Rectificación del segmento ST en V5 y V6 con patrón de lesión subendocardica en V6. Cumple criterios de Cornell para HVI, dependemos si AVL tiene o no los electrodos bien colocados. Aspecto de miocardiopatia isquémica. Esperamos información de ECO Y HOLTER EKG.
2 años
APRILIA
APRILIA
Hola
Ritmo sinusal con bloqueo sinoatrial 2º tipo Wenckebach 3:2.
Las ondas P bimodales , anchas , negativa V1 sugiere crecimiento auricular izquierdo.
El segmento PR es normal
QRS ancho. Creo que es bloqueo de rama izquierda, pero han debido intercambiarse los electrodos del brazo derecho por el brazo izquierdo.
La repolarizacion está alterada de forma secundaria al bloqueo rama.
Plan: repetir el ECG comprobando la posicion de los electrodos miembros y realizar ecocardiograma para descartar cardiopatia estructural.
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: Arritmia sinusal (fluctúa entre 70-50 lpm aprox.), hay diferencias evidentes entre los intervalos RR y hay una onda P antes del QRS. Las ondas P son sugestivas, por cierto, de crecimiento auricular izquierdo. La bradicardia puede ser la causa de su cansancio.
PR normal y QRS ancho negativo en V1 y positivo sin onda Q en V6 sugestivos de BCRI.
Eje extremo desviado a la derecha.
Destaca el QRS negativo en DI que puede indicar que las derivaciones de los miembros están mal colocados. Si nos fijamos y están bien los DD diferenciales serían: dextrocardia (Rx de Tórax, entonces), HBPI... También se me ocurre apuntar que podría tratarse de una cardiopatía dilatada (degenerativa, isquémica por la edad de la paciente) por la desviación del eje a la derecha, BCRI,crecimiento auricular izquierdo, pobre crecimiento en precordiales de la onda R...
2 años
isaac
isaac
Voy a pecar: impresiona ritmo sinusal, frecuencia 60/minuto, eje extrema izq -120, P (-) DI y aVL (+) aVR con morfologia mellada difusa , PR 140ms, QRS 120ms, ST supradesnivelado a expensas de HBPI. IDg : Dextrocardia + bradicardia sinusal + arritmia reapiratoria + dilatacion auricula izquierda.
2 años
Jordi Pericas
Jordi Pericas
Basándome en que el eje se dirige a unos 225º (desviación extrema), y en que las "P" en DII que es su opuesto son positivas (y las S negativas), y en que la duración del QRS es de 120 ms, voy a lanzar la (improbable) hipótesis, de que este paciente lleva un marcapasos que a veces sensa las P y a veces no (detrás de cada T hay una pequeña actividad eléctrica que podría ser una "p" que pasa desapercibida al marcapasos (o al ventrículo si no lleva un marcapasos)).
2 años
juan maria rubio
juan maria rubio
buenos dias, y frios,
ritmo sinusal, bradicardia, esto puede justificar el cansancio, en la tira de ritmo se ve claramente que no se regular, que las distancias entre los r no son iguales, esto puede ser debido a muchos factores,
eje; es negativo en 1 y negativo en avf, se puede decir que en torno a unos -150,
aunque siguiendo otros metodos, podemos decir que es indeterminado,
en las precordiales tiene un qrs ancho con componente negativo predominante en todas, excepto en v6, puede ser brizqui, no hay crecimiento progresivo de r,

hay algo que hace que aparezca el que hace el qrs positivo en avr,
que no deja progresar la r en las precordiales; puede ser secuela de algun infarto antiguo,
tiene un eje extremo, cor pulmonale, tep no agudo, anomalia morfologica del corazon (pero por la edad deberia de haber hecho presencia antes),

respecto a lo que ha dicho el compañero, que me ha dejado un poco con la mosca detrás de la oreja, encontré; En el paciente con dextrocardia o cuando los cables de los brazos están invertidos aparecerá una polaridad positiva de las ondas P y T y el complejo QRS en aVR.
2 años
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenas noches. Observo un electrocardiograma con un eje en tierra de nadie, onda P positiva en aVR, QRS negativo en todas la derivaciones excepto en aVR, QS variable en DII, ausencia de progresión de la R en precordiales. Esto me hace pensar en dos posibilidades, una que sea una malposición de los electrodos que verificaría y lo otro es que se trate de una dextrocardia, intentaría confirmar con el examen físico y averiguaria si hay otras anomalías congénitas asociadas. Gracias.
2 años
Jorge
Jorge
Arrítmico con bradicardia a unos 40 lpm. Eje derecho. Intervalo PR en rango de normalidad.
Onda P en algunas derivaciones mellada que traduciría dilatación auricular izquierda. Existe como una "falta" de latido por lo que indica un bloqueo del nodo. Al no ser intervalo P-P múltiplo de la pausa (entre 3-5 seg) me decanto por una pausa sinusal.

Habría que repetir el ECG por esa P + en avR y ver si toma Calcioantagonistas o frenadores del nodo en su tratamiento habitual. En caso de que no, sería candidato a MCP?

Muchas gracias por este foro!!
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Rs 45 lpm,pr normal,qrs ancho,eje extremo derecho.p y qrs positivo en avr,BCRIHH.podria tratarse de lo más sencillo de mal puesto los electrodos,paciente con dextrocardia con BAV 2:1 causante del cansancio.pediria analítica con iones.perfil tiroideo,ecocardio.un saludo
2 años
francisco hernandez
francisco hernandez
Las ondas P - en avl y I y QRS - en I ,II y positivo en aVr parece indicar malposicion de electroidos o dextrocardia .La duración del QRS parece normal.Aproximadamente 0.12 seg.
la arritmicidad de los complejos creo que se debe a un bloqueo sinoauricular.de 2º grado
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Vale no puede ser un bloqueo AV 3:1 ,porque tendría que haber 3 P que no conducen y 1 que si!!!.Jefe, aquí hay que estudiar cada día para recordar las cosas caray!!
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Ah gracias,entonces esa pequeña deflexion positiva son ondas U.!
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes: EKG no normal con clínica muy inespecífica. Vemos un tazado arrítmico con una Fr. Ventricular Promedio cercana a unos 60 lpm. El origen del ritmo cardiaco probablemente sea sinusal, la onda T en aVR no se distingue con nitidez pero es claramente positiva en cara inferior. Dentro de esa "arritmicidad" global parece distinguirse una secuencia que se repite regularmente en la tira de ritmo (dos complejos separados por 1,33 sg y el tercero se adelanta pues se produce a los 0,98sg ) podrían tratarse de ES auriculares en el seno de una bradicardia sinusal, pero por otra parte las ondas T son muy parecidas si no iguales. En algunas derivaciones parece existir una onda U, lo que podría - junto a la tendencia bradicardica- ponernos sobre la pista de un Hipotiroidismo. La Enf del Seno es otra posibilidad que siempre se debería tener presente en ancianos con tendencia bradicardica y astenia. El PR es normal y el QRS ancho ( 120ms) los complejos son fundamentalmente negativos en V1, por lo que podríamos concluir BCRI HH pero esto no concuerda con el eje con Desviación Extrema a la Derecha que podemos observar. Por tanto habría un Trastorno de la Conducción Intraventricular inespecífico y una probable malposición (bien de electrodos, bien visceral por dextrocardia) pues observamos complejo QRS marcadamente positivo en aVR y marcadamente negativo en I. Las alteraciones de la repolarización que vemos en I y aVL ( onda T positiva/negativa y negativa respectivamente ), ese posible QS en cara inferior y las alteraciones en la progresión de r en precordiales creo que no tendrían mucho valor diagnostico (al menos consideradas en un sólo EKG, es decir sin poder comparar con uno previo) de confirmarse alguna malposición de las citadas, mas bien podríamos atribuirlas precisamente a eso. Yo repetiría el EKG asegurando la correcta colocación de los electrodos y de obtener igual trazado habría que hacer el consabido estudio completo ( RX, ECO TT, análisis, exploración anamnesis detallada...).
Muchas gracias y un saludo a todos.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
En la miocardiopatia dilatada aparte de la pobre progresion de ondas R en precordiales izqdas ,no debería haber ondas S profundas en precordiales derechas (aquí no parece haberlas).Y para decir que hay HVI no se precisa que cumpla 2 o más criterios?Lo que si veo compatible con MCD es hipertrofia auricular izada,eje desviado drcha y QRS mellados (II,III y AVF), mi pregunta sería que : para poder diagnosticar miocardiopatia dilatada en un ecg ,cuales son los criterios basicos que debe haber (HAI, eje derecha,BRIHH, QRS mellados,pobre progresión de R en precordiales izqdas...).?
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Ritmo sinusal a 45, desviación extrema derecha del eje -120 , onda P ancha y mellada en II y ,en V1 con componente negativo mayor sugestivo de hipertrofia auricular izada.
Es cierto que podría parecer una arritmia sinusal,pero en la tira de ritmo de derivación II y en V3 ,me parece ver entre 1 y 2 complejo,3 y 4, etc , una pequeña deflexion positiva (a una fr de la P anterior de más o menos 80),que bien pudiera ser BAV 3:1, aunque me mosquea solo verlo en derivacio II y V3 (?????) o extrasistoles auricular bloqueadas (esto ya no lo tengo tan claro).
2 años
Fer2701
Fer2701
Hola grupo.
Lo primero con este electro sería pensar que las deivaciones de los miembros estén invertidas porque la onda p y el QRS son negativos en DI y avL, sus ondas T son negativas, mientras que en avR la P y el QRS son positivos, cuando lo común es que sean negativos. Valdría la la pena repetir el electro para descartar ese error.
Por lo demás las p son de origen sinusal, el ritmo es regularmente irregular (no estoy seguro de que se pueda decir ritmo sinusal); FC entre 45 y 60; el eje adivino que estará desviado a la izquierda (pero no hay certeza hasta repetir el trazada); CAI; PR constante 0.16seg; QRS ancho con patron de BCRI; alteraciones secundarias de la repolarización.
Me parece que el cansancio del paciente pueda deberse a bradicardia o incluso insuficiencia cardiaca. Con este electro y su edad yo pensaría que tiene una miocardiopatiá isquémica.
2 años
JOAQUIN RAMOS
JOAQUIN RAMOS
Buenas tardes. Ritmo sinusal con frecuencia variable dos QRS a 60 y uno a 45 y esta secuencia se va repitiendo, al no ver ondas P entre el último QRS a 60 y el de 45 entiendo que hay una pausa sinusal de 1 segundo y medio. Eje a -120º (eje extremo). Ondas P bimodales en V1 y mitrales en II, II, AVR y V2 como mínimo, expresando una dilatación de la aurícula izquierda, QTc 400 ms. Criterios de Cornell positivos para HVI (R de AVL + S de V3 superior a 20 mms (se trata de una mujer). QRS anchos pero sin criterios de BCRIHH.
En resumen, pienso que se trata de una Miocardiopatía Dilatada con probables problemas importantes de conducción intraventricular y, también, probables problemas de conducción sinoauricular. Saludos
2 años
Mavi Lopez
Mavi Lopez
Hola, soy nueva por aquí y me da bastante respeto participar pero puede más mi curiosidad. Y yo me pregunto, suponiendo que a pesar de QRS negativo en D I el ECG está bien hecho, ¿podría tratarse de un hemibloqueo posterior izq?. Por otro lado no me parece un ritmo sinusal claro, me decantaría por una FA lenta. ¿Podría esta paciente ser candidata a marcapasos?.
Gracias por este rincón de docencia tan bueno.
2 años

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