ECG 20 Noviembre 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 años

La paciente de la semana pasada (os recuerdo 80 años, que no toma medicación cardioactiva. Acude por mareo y que se le diagnosticó BAV completo). Se le ha puesto un tratamiento, ¿Cuál?

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ECG

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Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Donde pone "como el ST tenía un bloqueo...",quiero decir "como el Sr tenía un...".
3 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Gracias Javier,yo me refería a que porque no poner un VDD en vez del VVI. Ya sabes que no entiendo casi nada o entiendo muy poco de marcapasos, pero como el ST tenía un bloqueo ÁV completo,pensé que se pondría ese?.
Te iba a preguntar (aunque me da vergüenza por si es absurdo),en un bloqueo completo ÁV se puede decir que es un ritmo sinúsal (?).
2)En este ecg las T invertidas en inferiores que significado tiene?.
Muchas gracias por este foro,aunque a veces me lio me obliga a leer!!!!
3 años
Rafael Moyano
Rafael Moyano
Marcapasos
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Os agradezco mucho que lo hayáis intentado que los ECGs de marcapasos sé que os provocan mucho respeto. Aquí van mis opiniones sobre las vuestras para tratar de mejoraros

-"Ritmo de Marcapaso" Esto lo veréis escrito incluso en muchos libros e informes médicos escritos por cardiólogos. No me gusta nada porque así pasan desapercibidas las fibrilaciones auriculares. Si este mismo paciente la semana que viene hiciera una FA, acudiría al hospital con este mismo ECG pero sin onda P. Probablemente también dirías "ritmo de marcapasos", no le diagnosticarías de fA, y acabaría unos meses más tarde en la unidad de PCV con un ictus. En todos los ECGs hay que decir qué pasa en la aurícula y qué pasa en el ventrículo. En este caso, "ritmo sinusal con estimulación ventricular mediado por marcapasos no secuencial"

-"En casi todas las derivadas las espigas van seguidas inmediatamente de un QRS; excepto en II,III,AVL,AVF,V6; podrían ser fusiones." No, yo creo simplemente que el QRS es así de feo y empieza en esas derivaciones por una línea plana. ¿En qué me vaso? Si ves DI la espiga empieza justo al inicio del QRS, en vertical es el mismo latido, luego esos QRS raros que ves en DII y DIII son eso, raros, nada más. El QRS en DII empieza siendo una mini onda R y en DIII una mini joroba negativa. Y lo mismo pasa en V6. Viendo los QRS que tiene encima de en vertical, en las derivaciones V4-5 vemos que los QRS empiezan justo detrás de la espiga... así que el QRS de V6 es rarito, nada más.

-" Por otra parte permanece la Taquicardia Sinusal a unos 102 lpm, ( el Dr Higueras nos comentó que esto podría estar traduciendo un posible fallo cardiaco asociado o tratamiento con beta agonistas... )" Correcto.

-"Creo, María Isabel, que no puede ser VDD sino VVI, ya que si analizamos el tercer latido hay una gran distancia entre la onda P y el QRS. Si estuviera programado en VDD, sería capaz solo de leer la actividad auricular y el contador AA se agotaría y habría estimulado el ventrículo antes" Eso es. Nunca programamos un período AV (lo mismo que el PR pero en marcapasos) más largo de 200-250 ms porque si no hacemos que fisiológicamente la actividad auricular y ventricular esté tan lejos que funcionalmente equivale casi a una disociación. Tú compañero lo ha explicado fenomenal. Solo podría ser un VDD si tuviera fallo de sensado auricular, cosa que a veces ocurre.

-"Buenos días. Como dice Joaquín, le han puesto un marcapasos. Feliz semana a todos. Saludos" Veo que tenías poco tiempo esta semana... ni siquiera nos das tu opinión sobre si funciona bien o mal ;-) Es broma. Gracias por estar ahí todas las semanas.

-"La única duda que se me plantea es en el modo del MCP ya que podría también estar en modo VDD por si alguna onda P fuera conducida. Saludos y buena semana" La única manera de saber si está disociado es ver que las ondas P son rítmicas entre sí y los QRS son rítmicos entre sí pero van cada uno a una frecuencia distinta. Si alguna P hubiera sido conducida se habría alterado la ritmicidad de los QRS porque se habría adelantado.

-"Trabajo en el servicio de emergencias de Barcelona. Hoy me decido a salir del armario, precisamente con uno de los temas más complicados para mí" Es un verdadero placer para nosotros que profesionales de otras disciplinas inviertan su tiempo de formación con nosotros. Esperamos no defraudarte y que te merezca la pena los ratitos que nos dedicas. Y es un verdadero placer que "salgas del armario". Verás que se aprende mucho más cuando uno "arriesga" una opinión que cuando se dedica simplemente a mirar (como todo en la vida

Y ya sabéis. Si a alguien se le atragantan este tipo de ECGs, aquí tenéis un librito que creamos en cardioteca, para cualquier profesional sanitario: amzn.to/…

Y creo que nada más.
¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ritmo sinusal (se ven ondas p positivas en DI, DII. En aVR no se ven ondas P, por un motivo que ahora explico).
Los ventrículos están estimulados con un marcapasos cuya actividad está totalmente disociada de la actividad auricular, pero vemos estimulación (espiga) y detrás un QRS. No vemos ninguna espiga sin QRS. Los QRS son negativos en cara inferior y negativo en V1. Es decir no hay datos de disfunción. Por lo que, lo más probable es que sea un marcapasos VVI.

¿Y por qué hemos puesto un mp VVI a un paciente con un ritmo sinusal? ¡¡¡Porque es el marcapasos transitorio, que suele ser monocameral!! con un electrodo que entra por una vía central yugular y que va conectado a una pila externa que cuelga de un palo de suero.

¿Vale?

Respiro y me meto con vuestros comentarios
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves, así que vamos con la solución de esta semana.

Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DII,DII y V1-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Respiro y me pongo con el ECG de esta semana
3 años
Adrián
Adrián
Ritmo sinusal a unos 100 lpm con estimulación ventricular no secuencial (es decir, que no sigue a las aurículas) por MCP a 60 lpm con imagen de BRI, lo cual me hace suponer que el electrodo se localiza en el VD, concretamente en el apex, dada la negatividad del QRS en la cara inferior (Y el eje izquierdo). Me atrevería a decir que probablemente se trate de un MCP VVI. Las alteraciones de la repolarización son secundarias a la estimulación del propio MCP.
3 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo de Marcapaso sin fallos de sensado ni captura a una frecuencia de 60 lpm.con electrodo en ventrículo derecho.impresiona que podría ser transitorio tipo VVI .un saludo
3 años
ANTONIO ROMERO CANO
ANTONIO ROMERO CANO
Hola a todos! Ante todo felicitaros por esta sección de ECG, hace tiempo que os sigo y tanto los ECG como los comentarios son muy enriquecedores para aplicarlos en el día a día. Trabajo en el servicio de emergencias de Barcelona. Hoy me decido a salir del armario, precisamente con uno de los temas más complicados para mí; El MCP. He de confesar que durante mucho tiempo era de los que informaba el ECG como “ritmo de MCP”, hasta que descubrí la existencia de cardioteca y de la sección de aula de cardiología. Sin más preámbulos mi opinión es: En el ECG observo espículas de MCP, que por el tamaño parece que está en modo bipolar. Ritmo sinusal, P positiva en I,II y negativa en AVR. Cada espícula va seguida de QRS, que es negativo en VI y cara inferior. La relación AV entre las onda P y las espículas no siempre es la misma (si el MCP fuese DDD podría indicar un fallo de sensado). En casi todas las derivadas las espigas van seguidas inmediatamente de un QRS; excepto en II,III,AVL,AVF,V6; podrían ser fusiones. En AVR en el segundo complejo estimulado, la espiga parece que comienza un poco después del inicio del QRS, podría ser debido a una pseudofusión. Otra duda que tengo es si la frecuencia de la aurícula es de 100 lpm obsevando una muesca después del segundo complejo en DI. Creo que el MCP está en modo VVI (FC ventricular a unos 62lpm).
3 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: el tratamiento que podemos suponer a través del análisis del registro es un MCP que determina que la frecuencia ventricular sea de unos 64 l.p.m. No sé si es un MCP externo o bien ya se ha implantado, de forma definitiva, un electrodo que sensa y estimula en Ventrículo derecho ( de ahí que los QRS presenten imagen de bloqueo de rama izquierda ). Por otra parte permanece la Taquicardia Sinusal a unos 102 lpm, ( el Dr Higueras nos comentó que esto podría estar traduciendo un posible fallo cardiaco asociado o tratamiento con beta agonistas... ). La anchura de las ondas P (0,12 sg) nos hace sospechar Crecimiento Auricular Izquierdo que debería confirmarse en el estudio ecocardiografico.
Muchas gracias y un saludo a todos.
3 años
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Ritmo de marcapasos con morfología de BRI por estimulación en el ápex del ventriculo derecho. Ritmo auricular de 55 lpm.

No hay fallos de sensado (se observan las espiculas de sensado ventricular justo antes del QRS), ni latidos de captura ni de fusión.

Intrevalo PR variable debido a que no sensa la actividad auricular y el ritmo ventricular es independiente de la despolarización auricular.

Entonces, el tratamiento fue la implantación de un marcapasos unicameral modo VVI, que diría que es temporal porque se ha demostrado mejor calidad de vida con modos DDD y VDD en caso de BAV por la sincronización de la contracción auricular y ventricular evitando gran parte del sindrome de marcapasos (?)

Saludos
3 años
Dubiel Orlando Velázquez Romero
Dubiel Orlando Velázquez Romero
Marcapaso en Modo VVI
3 años
Antonio
Antonio
De acuerdo con los comentarios ritmo de marcapasos en modo VVI que impresiona de transitorio, por el caso expuesto, a la espera de un marcapasos definitivo.
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Creo, María Isabel, que no puede ser VDD sino VVI, ya que si analizamos el tercer latido hay una gran distancia entre la onda P y el QRS. Si estuviera programado en VDD, sería capaz solo de leer la actividad auricular y el contador AA se agotaría y habría estimulado el ventrículo antes. Un saludo.
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola.
Marcapasos unicameral en modo VVI y situado en el ápex derecho, quizá sea transitorio porque un marcapasos VVI " ignora" la actividad auricular: por ejemplo, en FA. Creo que no puede estar programado en VDD porque en nuestro registro los intervalos PR varían. Pienso que debe tratarse de un marcapasos transitorio ya que a pacientes con BAVc se les suele colocar en modo VDD o DDD. Un saludo.
3 años
APRILIA
APRILIA
Tratamiento: marcapasos
En el ECG vemos ritmo sinusal y estimulacion ventricular por marcapasos modo VVI (no secuencial) a 60 lpm. Electrodo bien posicionado por la morfologia de los complejos QRS negativos inferiores y V1.
3 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Creo que VVI,pero no entiendo porque no un VDD?
3 años
Fer2701
Fer2701
Buenos días.
El.tratamiento que le han puesto ha sido un marcapasos no secuencial, lo digo porque sólo se observe espiga de marcapasos ventricular y no guarda ninguna relación con la "P", los PR siguen siendo variables. Por eso creo que es un unicameral... será un marcapasos transitorio?
3 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Como dice Joaquín, le han puesto un marcapasos. Feliz semana a todos. Saludos.
3 años
JOAQUIN RAMOS
JOAQUIN RAMOS
Electrocardiograma de Marcapasos.
Aparecen espigas de MCP delante de todos los QRS a una frecuencia de 60 latidos por minuto. El marcapasos está en modo VVI (sensa en ventriculo y estimula en ventriculo). No parece haber problemas de sensado ya que todas las espigas están por delantedel QRS, ni tampoco de captura ya que todas las espigas producen un QRS con morfología de BRI lo que nos hace pensar que se encuentra implantado en el apex del ventrículo derecho. La única duda que se me plantea es en el modo del MCP ya que podría también estar en modo VDD por si alguna onda P fuera conducida. Saludos y buena semana
3 años

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