ECG 13 Noviembre 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente de 80 años, que no toma medicación cardioactiva. Acude por mareo y este ECG.

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ECG

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Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Mil gracias Javier,eres genial y muy didáctico, me hubiese gustado que hubieras sido mi profesor...aunque,de hecho ya lo eres!!!Buen finde a todos
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"Y como se sabe que el estimulo ventricular viene de un ventrículo o de otro?"" pero que significado tiene el QRS negativo en I.?" Estas dos preguntas en realidad es casi la misma. Yo para saber si una cosa es del lado derecho o izquierdo tengo en cuenta dos cosas. 1) cuando una derivación del ECG ve que algo se acerca dibuja positivo y cuando ve que se aleja dibuja negativo. Uno por definición casi "filosófica" siempre se aleja de donde nace. Así que allí donde haya un QRS negativo sabemos dónde se produce un estímulo. 2) de las 6 derivaciones precordiales tenemos 5 izquierdas de V2-6 y una derecha V1. Así que miro la rara que es V1. Si el QRS es positivo en V1, como es este caso sé que no ha nacido en el lado derecho, sino que se acerca a él. Luego se ha originado en el VI.
Y la segunda pregunta, ¿Qué significado tiene un QRS negativo en DI? D1 es una derivación muy izquierda, al igual que aVL y V6. Y si te fijjas el QRS es negativa en esas 3 derivaciones, confirmando que el escape se encuentra en el VI.

-"Y las ondas T invertidas en II ,III y AVF a que se deben ???." A que son escapes ventriculares. Igual que los Extrasístoles ventriculares tienen a menudo unas ondas T negativa que nadie se fija en ellas, igualmente la repolarización de los escapes ventriculares es mucho menos valorable. Las medidas y polaridad del ST, de la onda T, etc está pensado para QRS normales. Ya nos fallan bastante en QRS conducidos con un bloqueo de rama normal... cuando son escapes simplemente no son valorables.

-"como podiamos saber si hay o no bloqueo rama,quiero decir,en este caso,si el QRS en I fuese positivo sería suficiente para diagnosticarlo????" Te recuerdo que el tejido de conducción ventricular es un "cable" que empieza en el nodo AV, his, y luego se divide en rama derecha e izquierda que a su vez se divide en fascículo anterior y posterior. No tiene mucho sentido hablar de si existe un bloqueo de rama cuando el cable está roto más proximal (bloqueo AV completo). En cualquier caso, en los escapes no puedes decir que exista un bloqueo de rama, sino que tiene "imagen de BR izda/dcha", que generalmente quiere decir que el QRS es negativo/positivo (respectivamente) en V1. Además los escapes no suelen cumplir todos los criterios de bloqueo de rama... porque no son bloqueos de rama. Si te fijas este ECG tiene QRS positivo en V1, como los BRD, pero en DI y V6 debería haber R>S, por ejemplo y aquí el QRS es eminentemente negativo...

@HiguerasJavier
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Y como se sabe que el estimulo ventricular viene de un ventrículo o de otro?
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Y las ondas T invertidas en II ,III y AVF a que se deben ???.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Gracias Javier, pero que significado tiene el QRS negativo en I.? .Y también en caso de Bloqueo ÁV completo donde los QRS son anchos porque se estimulan en focos ectópicos ventricular (Fr cardíacas lentas),como podiamos saber si hay o no bloqueo rama,quiero decir,en este caso,si el QRS en I fuese positivo sería suficiente para diagnosticarlo????
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vuestros comentarios con la sana intención de mejoraros.

-"Existen P. Parece que una conduce y otra no" No, no es cierto. Si unas condujeran y otras no, cambiaría el R-R (se adelantarían los QRS conducidos) y los QRS serían de distinta morfología (los escapes serían distintos a los conducidos).

-"Ritmo regular qrs ancho 30 lpm, con disociacion A-V, eje derecha,con ritmo escape infrahisiano, pr diferentes,BCRDHH,valorar farmacos frenadores de nodo a-v, iones, perfil tiroideo, funcion renal.Valorar Marcapaso definitivo" Esto es una descripción y está bien, pero falta decir el diagnóstico. No es de recibo recomendar a alguien un marcapasos sin acusarle de Bloqueo AV completo

-"Opino que es un ritmo sinusal, con una frecuencia auricular de 100 x', CAI. Los PR son variables, no guardan relación con el QRS, si acaso se acortan en vez de alargarse, pero los PP sí son constantes aunque hay P's cayendo dentro del QRS o ST, por esto creo que se trata de una disociación AV. QRS anchos con patrón de BCRD, a una frecuencia de 34 x', podría tratarse de un ritmo de escape ventricular proveniente de VI o rama izquierda de haz de Hiz. Los cambios en la repolarización son secundarios, si la despolarización está alterada la repolarizacíon tambión lo estará.En conclución: BAV de III°, con FC= 34 x'." Pues lo has clavado. Lo has descrito bastante mejor que yo.

-"En mi apreciación se trata de un paciente con bloqueo AV de primer grado, bloqueo del fascículo posteroinferor, bloqueo completo de la rama derecha y bloqueo AV 2:1.Concluyo bloqueo AV completo sintomático." No se puede acusar a alguien de tener BAV de 1ero, de segundo (2:1) y de tercero (completo) Decídite

-" Hemibloqueo Posterior (QRS negativos laterales y positivos en inferiores) +BRDHH (Bloqueo trifascicular o Bloqueo completo" Realmente son escapes, luego no tiene mucho sentido hablar de bloqueos de rama. Solo sirve para ver el probable lugar de escape.

-"QRS anchos con una elevación del ST con T altas y picudas en aVL, V2 y V3 y una infradesnivelación y T negativas asimétricas en cara inferior (sobrecarga vs isquemia secundaria" No hay que sacar conclusiones de nada de los escapes. Si te has dado cuenta de que son escapes, solo analizamos si son BRD/BRI para saber el ventrículo que escapa, y la anchura y la FC para ver la altura del escape. Nada más.

-"(Llevo un año siguiendo el Aula de ECG como estudiante, pero nunca me atreví a comentar, espero no haberla liado) " Gracias por atreverte. Espero que te merezca la pena seguir comentando los ECGs con nosotros.

Y nada más. ¿Alguna duda compañeros?

@HiguerasJavier
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Pues ya es jueves, así que me pongo con la solución.

Ritmo sinusal (ondas P positivas en DI, DII y negativas en AVR) a unos 100 lpm (las aurículas). El problema es que vemos unas 3 ondas p por cada QRS. Con una distancia entre la última onda P antes del QRS y el propio QRS variable. Los QRS son anchos y rítmicos entre sí con una morfología rara. Podría parecer un BRD pero en DI vemos un QRS eminentemente negativo...

Así que el diagnóstico definitivo es Bloqueo AV completo. La taquicardia sinusal nos habla de un posible fallo cardiaco asociado (o un tratamiento con b1 agonistas en un intento de resolver el cuadro).

DD: Bloqueo AV 3:1. En este caso los PR de la última P antes de cada QRS serían todos iguales.
Respiro bastante y ahora me pongo con vuestros comentarios
2 años
Paula
Paula
El ECG impresiona de bradicardia por BAV completo (frecuencia auricular a 100lpm) con escape ventricular (presumiblemente infrahisiano) a 36 lpm con imágen de BRDHH + HPRI (por ello el eje es derecho).
Descartaríamos causas reversibles (por ejemplo hiperpotasemia por las T tan picudas, fármacos... ) y en caso de no exisitirlas pues sería indicación de marcapasos bicameral (VDD...)

Muchas gracias Javier!
2 años
Jorge
Jorge
Ritmo regular a 36 lpm. Eje derecho. Ritmo de escape ventricular. BRDHH.
Existen P. Parece que una conduce y otra no. Lo que tentaría decir BAV Mobitz II, pero al ser la distancia P-P regular será un BAV completo.
Me llama la atención la onda T tan ancha...que lo justificiaría?
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo regular qrs ancho 30 lpm, con disociacion A-V, eje derecha,con ritmo escape infrahisiano, pr diferentes,BCRDHH,valorar farmacos frenadores de nodo a-v, iones, perfil tiroideo, funcion renal.Valorar Marcapaso definitivo
2 años
Fer2701
Fer2701
Hola grupo.
Opino que es un ritmo sinusal, con una frecuencia auricular de 100 x', CAI. Los PR son variables, no guardan relación con el QRS, si acaso se acortan en vez de alargarse, pero los PP sí son constantes aunque hay P's cayendo dentro del QRS o ST, por esto creo que se trata de una disociación AV. QRS anchos con patrón de BCRD, a una frecuencia de 34 x', podría tratarse de un ritmo de escape ventricular proveniente de VI o rama izquierda de haz de Hiz. Los cambios en la repolarización son secundarios, si la despolarización está alterada la repolarizacíon tambión lo estará.

En conclución: BAV de III°, con FC= 34 x'.

Los síntomas se deben a la frecuencia cardiaca efectiva tan baja. Si no toma mediacación cardioactiva debe ser porque no se adhiere a su tratamiento, o talvez los años recién lo alcanzaron hoy justo en nuestra guardia... En cualquier caso necesita un marcapasos definitivo secuencial.
P.D.: en esta si que me he mojado, espero el jueves para confirmar si tengo razón
2 años
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Buenas noches. En mi apreciación se trata de un paciente con bloqueo AV de primer grado, bloqueo del fascículo posteroinferor, bloqueo completo de la rama derecha y bloqueo AV 2:1.
Concluyo bloqueo AV completo sintomático. Requiere marcapaso. Debemos descartar enfermedad coronaria con coronariografía dado que este paciente este podría ser un equivalente anginoso.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
El ST y ondas T pueden estar invertidas en el Bloqueo de Rama ,no creo que sea de tipo isquemico
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fr ventricular 36 ,Fr auriculares ligeramente inferiores a 100,disociación ÁV con BLOQUEO ÁV COMPLETO. eje desviado a la derecha con Hemibloqueo Posterior (QRS
negativos laterales y positivos en inferiores) +BRDHH (Bloqueo trifascicular o Bloqueo completo ) y T invertidas asimétricas de sobrecarga ventricular en inferiores, .
Me llama la atención que si hay BRDHH en la derivación V2 el QRS sea negativo y también ondas T altas y picudas en V2 y V3.y pobre progresión onda R en precordiales izqdas
1)También observó ondas QS en derivaciones laterales I y AVL.(es por el BRDHH????),. 2) Me pregunto que sabiendo que a estas Fr el QRS los ventrículos se estimulan a nivel de un marcapaso ectópicos ventricular dando QRS anchos, el diagnóstico de BRDHH en este caso, donde todos los QRS van a ser anchos en que se basa :en la presencia de ondas S en V6 y RR' en V1 ( es que aquí en V1 no hay imagen muy clara de la RR' salvo en derivación II )??????
De todas maneras ,indicación marcapaso
2 años
Dubiel Orlando Velázquez Romero
Dubiel Orlando Velázquez Romero
Hola aqui hay un bloqueo AV completo que en V1 parece hacer un bloqueo completo de rama derecha pero no hay morfologia rSr'.
2 años
M Ch
M Ch
Hola a todos:
ECG que muestra ritmo regular ventricular a unos 30 lpm, con ritmo auricular a unos 100lpm. La actividad auricular y ventricular es independiente (disociación AV), por lo que estaríamos ante un bloqueo AV completo, con ritmo de escape ventricular con BRDHH.

El paciente, dado la alteración de la conducción, es candidato a marcapasos.
2 años
APRILIA
APRILIA
Buenas tardes
ECG bien calibrado
Ritmo sinusal a 100 lpm
BAV completo con disociacion auricul-ventricular
Escapes a una frecuencia de 35-40 lpm, de QRS ancho, imagen de BRD.
La repolarizacion muy alterada con T picudas , QT largo... pensaría en alteraciones ionicas (K), además del BAV. No me impresiona de isquémico.
Así que 1º monitorizar al paciente, marcapasos externo (por riesgo de asistolia) y analítica. Si no hay alteraciones analíticas que justifiquen pues será candidato a MCP definitivo.
2 años
Nicolás Morell Alba
Nicolás Morell Alba
Hola, este ecg me ha gustado en especial,espero no fallar mucho y muchisimas gracias como siempre!!!

Trazo ECG ritmico pero disociado, el ventriculo va por un lado a 33 lpm y la auricula por otro a 100 lpm; con esto establezco el Dx de BAVC que es lo que le da la clinica al paciente.

Hay actividad auricular organizada y sale del nodo sinusal (o de su cercania) y, en cuanto al ritmo de escape ventricular, diria que sale del techo del VI por la morfologia de BCRDHH (a favor el eje electrico de mas o menos 150 grados)

Parece que hay un descenso del SST en II, III y aVF y ascenso del mismo en I y aVL pero aun no logro diferenciar si es un SCACEST de la cara lateral alta o una elevacion del punto J por esa onda T alterada por el escape.

Mi Dx por tanto seria BAVC infrahisiano a 33 lpm que justifica la imposicion de un MCP definitivo, no se Si DDDR o TRC. Valorar estudio hemodinamico por posible SCACEST lateral.
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenas tardes. Lo primero que voy a decir -enlazando con el aprendizaje del caso previo- es que como no veo impresas la velocidad y el voltaje a las que se ha realizado el registro, me fijo en el rectángulo de la derecha: sus dimensiones me sirven para saber que son las convencionales ( 25mm/seg y 10mm/mv ). Al analizar el registro, deduzco que las aurículas y los ventrículos trabajan independientemente, estamos ante un Bloqueo Auriculo Ventricular de Tercer Grado o Bloqueo Auriculo Ventricular Completo. Vemos intervalos P-P y R-R fijos e independientes entre sí, hay una actividad auricular a unos 100 lpm ( en la tira de ritmo se pueden observar muy bien cómo algunas P "caen en el QRS" y se ven como muescas dentro de ese complejo QRS ancho, tal es la independencia entre la actividad atrial y la ventricular, ninguna P se conduce al ventrículo ) y un ritmo de escape idioventricular a unos 35 lpm. Podemos pues, situar el bloqueo a nivel infrahissiano lo que hace que el marcapasos subsidiario que toma el mando de la actividad ventricular sea muy distal, probablemente situado en la rama izquierda del Haz de Hiss (con menor capacidad de automatismo) lo que genera unos complejos muy anchos ( QRS de unos 0,16sg ) con una Fr. Ventricular en torno a 35 lpm que es, probablemente, el origen del "mareo" del paciente. Como siempre, hay que hacer estudio completo que descarte causas tratables que convertirían el bloqueo en reversible ( aunque el enunciado nos dice que no toma medicación cardioactiva, atención a los colirios betabloqueantes en ancianos con glaucoma que presentan BAV ), mientras tanto ingreso con telemetría evaluando la necesidad de MCP transitorio y si tras dicho estudio no se sustancian causas tratables habría que implantar MCP Definitivo y tratamiento de posible patología asociada.
Muchas gracias y un saludo a todos.
2 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Yo creo que, efectivamente, se trata de un bloqueo AV completo. Veo además complejos QRS anchos con una elevación del ST con T altas y picudas en aVL, V2 y V3 y una infradesnivelación y T negativas asimétricas en cara inferior (sobrecarga vs isquemia secundaria). Feliz semana a todos. Un saludo.
2 años
juan maria rubio
juan maria rubio
el mareo puede ser por el bloqueo de 3º grado que presenta,
eje; negativo en 1 y negativo en avf, en torno a -150º (indeterminado?))))
qrs ancho, y alteracion de las t, puede ser por un foco ventricular que realiza la despolarizacion del ventriculo porque este ha perdido la secuencia normal, no olvidar que

la onda T es la onda de repolarizacion ventricular y esta se esta acercando al septo porque las veo positiva en v1 y v2, y negativas en 2,3,avf. corresponde a la fase 3 de PAT,
en este caso ambas ramas de la t son igual de rapidas, no son totalmente simétricas, por lo que no creo al 100% que puedan ser de etiologia isquémica,

la frecuencia de esta es en torno a 30, son ondas t negativas de la cara inferior, por una extrasistolia ventricular permanente que realiza la funcion del miocardio porque ha perdido quien le ordene y mande,

aunque esas t tan "feas" tambien se pueden ver en ACV y tiene mareo .......
2 años
Alexis Ferrer
Alexis Ferrer
Disociación AV: Ritmo ventricular a 35 bpm y ritmo auricular a 100 bpm, por lo que estamos ante un BAV completo o de tercer grado, con un ritmo de escape infrahisiano de origen cercano al VI (QRS ancho con morfología de BRD)

Descartados BAV completo secundario a fármacos bloqueadores del nodo AV por la ausencia de medicación cardioactiva.

Tratamiento: implantación de marcapasos definitivo tipo DDD por riesgo de progresión a TV y FV del BAV completo

Aqui vienen mis elucubraciones:

- Me sorprende la buena tolerancia del BAV presentándose solo con mareos, teniendo en cuenta una reserva cardíaca de un paciente de 80 años.

- No conozco si este ECG es basal, tal y como llegó el paciente; o se halló durante la observación del mismo. No conozco tampoco la duración o frecuencia de los mareos. Creo que alguien con este ritmo no puede mantener un gasto cardíaco normal y me inclino, por la edad del paciente, hacia un BAV completo paroxístico por afectación del sistema intrínseco de la conducción, por lo que es probable que este ECG se haya originado tras una extrasístole ventricular y previamente tenga algún bloqueo tipo bifascicular (LAFB+BRD) o de rama izquierda, que en ausencia de otra patología cardiovascular me haría pensar en un síndrome de Lev-Lenègre (?) y buscaría ECG anteriores o miraría el basal sin BAV para intentar conocer la etiología del BAV.

En cualquier caso, el tratamiento es el mismo.

(Llevo un año siguiendo el Aula de ECG como estudiante, pero nunca me atreví a comentar, espero no haberla liado)
2 años

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