ECG 23 Octubre 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente de 88 años. Toma sintrom y pastillas para una arritmia cuyo nombre no recuerda. Ahora acude muy cansada. El diagnóstico más probable es...

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"Puede debutar un paciente con FA con bloqueo ÁV completo,a ver si me explico, si me llega un paciente así, sin sintron ,como establezco DD entre bloqueo sinúsal de salida y la FA bloqueada?" El diagnóstico diferencial electrocardiográfico entre FA bloqueada, bloqueo sinoatrial de 3er grado es imposible (con ECG de superficie, el que todos vemos todos los días). Y con el ritmo yuncional, salvo que se vea una p retrógrada en cada QRS también. Así que hay que afinar por la historia clínica. Si hay FA previa, pues gana posibilidades una FA bloqueada. Pero os pongo un link de un caso que publiqué en la revista española de una paciente que tenía una FA que tomaba digoxina, y vino con un ECG como este, la diagnosticamos de FA bloqueada y al suspender la digoxina empezó a hacer disfunción sinoatrial de segundo grado, por lo que pensamos que el primer diagnóstico realmente fue un BAS de tercer grado. Muchas veces el diagnóstico no es posible. Hay que ver la evolución, la frecuencia (el bloqueo sinoatrial es mas raro)...

www.revespcardiol.org/es/ecg-agosto-2016/articulo/90457057/
www.revespcardiol.org/en/linkresolver/response-to-ecg-august-2016/90458123/

Para los nuevos de la página os recuerdo el orden que seguimos aquí.
-El lunes ponemos un caso.
-Tenéis hasta el jueves para participar. Para ello hay que darse de alta. Luego ir a Aula ECG (segunda pestaña de arriba empezando a contar por la derecha), pinchar en el botón azul que hay encima del ECG y que pone "Debate del ECG del XXX"
-Al pinchar ahí se os abre ya una pestaña de campo libre para escribir con vuestro usuario.
- El jueves en algún momento del día pongo la solución
- Dejamos desde ese momento hasta el viernes-sábado para resolver dudas.

¿Vale?
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Puede debutar un paciente con FA con bloqueo ÁV completo,a ver si me explico, si me llega un paciente así, sin sintron ,como establezco DD entre bloqueo sinúsal de salida y la FA bloqueada?
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Muchas gracias Javier,buen finde
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues después de un día con mucha ciencia en el congreso SEC ahí van mis comentarios a los vuestros:

-"esto junto con desviación eje izqda no es hemibloqueo anterior?" Sí, sin duda. Aunque en los escapes siempre hay que tener cuidado porque la morfología puede ser eso, simplemente un escape.

-"esas pequeñas de flexiones positivas que se ven en algunas derivaciones que son ,ondas U?." Sí, lo dije en mi comentario... aunque nadie sabe qué es en realidad la onda U.

-"Para mi esto no es mas que un bloqueo incompleto de rama derecha, con hemibloqueo anterior izquierdo y una FA bloqueada." No está mal. Me alegro que para tí eso sea poca cosa.... ;-)

-"En él se dijo algo así como que la primera causa de bradicardia en un paciente con FA era la enfermedad del seno. Eso es correcto" No soy un experto en arritmias. Pero en un paciente con FA que viene rítmico, lento y sin ondas P, eso es un bloqueo del nodo AV hasta que no se demuestre lo contrario.

-"-FA no porque es rítmico." Buena observación. En la FA con conducción normal del nodo AV tenemos cientos de rotores dando vueltas produciendo múltiples estímulos que consiguen despolarizar los ventrículos de una manera arrítmicamente arrítmica. Si ahora produces un bloqueo AV completo, los rotores arriba siguen funcionando de igual manera, caóticamente... pero esa actividad no pasa al ventrículo porque está "bloqueado". Sale un escape por debajo del nodo AV (al igual que pasa en el bav completo cuando el paciente está en nodo sinusal) que deja los ventrículos rítmicos, porque ahora no depende del caos que se produce en las aurículas sino del escape "elegantemente rítmico" que tiene a bien salvar la vida de nuestro paciente un foco infra nodal. ¿Vale? La FA bloqueada es la única FA rítmica.

-"¿Bloqueo sinusal por posible toma de digoxina?" Bloqueo sinoatrial dices? El BAS de tercer grado se vería así, como se ve este ECG. En un paciente que tuviera un ritmo sinusal previo y que se viera esto podrías sospecharlo, pero en un paciente en FA crónica, lo suyo es que sea una FA bloqueada.

-"Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta de más o menos 50 lpm ..." No. FA bloqueada. La fA lenta, puede ser incluso más lenta que la FA bloqueada... pero está arrítmica. Esa es la diferencia.

-"Buenos dias! Cuanto tiempo... Entre vacaciones y sd postvacacional me he abandonado un poco. Pero ya regreso a mis viejas costumbres. Al lio!!!!" Te echábamos de menos. Pensábamos que ya nos habías olvidado.

-"PD: muchísimas gracias por cada semana!" Siempre a vosotros.

@HiguerasJavier
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola Javier,los QRS son positivos laterales y negativos en inferiores,esto junto con desviación eje izqda no es hemibloqueo anterior?
2) esas pequeñas de flexiones positivas que se ven en algunas derivaciones que son ,ondas U?.
Muchas gracias
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola a todos. Perdonad la tardanza pero ayer estuve en el Congreso Nacional de Cardiología hasta tarde y no me dio tiempo a escribir la respuesta (ya sabéis que aquí no hay respuestas enlatadas, todo en directo). Aquí va mi opinión sobre este ECG.

- Ritmo. Está claro que no es sinusal. No veo ondas P. Así que veo unos QRS que son rítmicos entres sí, no excesivamente anchos (si me fijo en V1 deben medir unos 100 ms), a un poquito menos de 50 lpm. El resto del ECG diría que tiene un eje izquierdo (justo en el límite, pero creo que S>R en DII) y un QT que medido parece un poco grande aunque corrigiéndolo por la frecuencia no parece patológico y una onda U en V2-3.

Diagnóstico diferencial.
- Electrocardiográficamente esto pueden ser dos cosas:
. Ritmo nodal, ritmo yuncional, como queráis llamarle. Por disfunción sinusal o porque se acelera ese nodo AV.
. Fibrilación auricular bloqueada. No es una FA lenta, porque todos los QRS son rítmicos entre sí. En la FA bloqueada muchas veces se da un escape muy alto, por lo que los QRS casi siempre son muy parecidos a los que tenía sin bloquear, y por ello la FC no suele ser muy lento.

EStos dos patrones son indistinguibles en el ECG. Sólo por la historia clínica, sabiendo que toma sintrom (acenocumarol), nos hacemos a la idea de que tenía una fibrilación auricular. Ahora lo más probable es que esto que vemos sea una FA bloqueada y que necesite o bien retirar los fármacos frenadores del nodo AV si los tomara o implante de marcapasos.

Bien. Ahora salgo pitando otra vez para el congreso.
Id poniendo vuestras dudas y cuando vuelva me meto con vuestros comentarios.

Gracias y perdonad el caos de esta semana.

@HiguerasJavier
2 años
isaac
isaac
quise decir hemibloqueo anterosuperior de rama izquierda de HH
2 años
isaac
isaac
hola todos, me impresiona: Ritmo nodal AV, frecuencia cardiaca 50/minuto, eje QRS -10, Ausencia onda P, PR no medible, QRS 110 ms, ST isonivelado, QTc 430 ms, patron rSR v1 mas presencia q en I y aVL mas y de S empastada en v5 y v6 datos compatibles con bloqueo bifasicular (incompleto de rama derecha HH mas hemibloqueo posteroinferior de rama izquierda HH), con los datos expuestos me inclino a pensar en diagnostico de FA (Ausencia de P y toma de anticoagulantes) ahora, ante las dos unicas posibilidades de tener una FA con ritmo regular pienso que se trata de un bloquo AV de tercer grado con latidos de escape proximales de la UAV.
2 años
Dubiel Orlando Velázquez Romero
Dubiel Orlando Velázquez Romero
Para mi esto no es mas que un bloqueo incompleto de rama derecha, con hemibloqueo anterior izquierdo y una FA bloqueada.
2 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos dias! Cuanto tiempo... Entre vacaciones y sd postvacacional me he abandonado un poco. Pero ya regreso a mis viejas costumbres. Al lio!!!!
Aprecio actividad electrica a 48 lpm, regular de qrs estrecho. Eje a 0 grados con imagen de Bloqueo incompleto de rama izquierda en V1 y criterios de HARI.
El quic de este ECG, no tengo claro si tiene ondas P o no. Y, por tanto, la relación de estas con el qrs. En algunas derivaciones se aprecian ondas inmediatamente despues de las T, pero al no verlas en todas las derivaciones, y sobre todo en V1, no puedo afirmar que son P.
Lo que está claro es que el paciente presenta un bloqueo secundario al farmaco frenador del
NAV. No está en F.A en este momento. Secundo la idea de que presenta probablemente una intoxicación digitalica. Y que el ritmo regular que observamos está generado en zona suprahisiana.
La pregunta que me carcome por dentro es ¿a que nivel esta bloqueado el impulso?

Una pregunta Javier, recuerdo que hace un par de meses vimos un ecg con diagnóstico de enfermedad del seno. En él se dijo algo así como que la primera causa de bradicardia en un paciente con FA era la enfermedad del seno. Eso es correcto? Mi memoria da para lo que da...

Gracias!
2 años
Cristina
Cristina
Hola buenos dias:
-ritmo de escape a 48lpm de QRS estrecho ( juntional ) , la distancia RR es la misma .
-ausencia de ritmo auricular ( paciente con FA de mucho tiempo que ya ni se ve a sus 88 â en la linea isoelectrica ---aurícula silenciosa)
-ritmo de la unión por la frecuencia y la morfología de los complejos estrechos .
Luego es una FA bloqueada por los datos que nos has dado ( arritmia anticoagulada...)
como dicen los compis descartar intoxicación por fármacos -iones -función renal...degeneración del sistema de conducción...)
2 años
Jorge
Jorge
Ritmo regular a unos 35 lpm aproximadamente. Eje entre -10º y -30º. BIRDHH por rSr` en V1
Onda P de escaso voltaje muy cerca de la T del latido anterior estando a más o menos la misma distancia T-P, con un PR larguíiiiiisimo. Es decir, que la contracción auricular se está produciendo de forma precoz y en un sitio en el que no es habitual
QTS estrecho ST y T sin alteraciones

En cuando a diagnóstico no se yo...
-Ritmo nodal tiene que tener ausencia de P que no las tiene
-Contraccion auricular prematura?
-Ritmo de marcapasos migratorio?
-Enf del seno?
-FA no porque es rítmico.
-BAV 1er grado no creo, BAV completo tampoco.

Mucha intriga con este...
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Vale ,también podría ser una FA con Bloqueo ÁV completo (ausencia de ondas P+ QRS regulares a Fr cardíaca muy baja
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: Hoy se nos presenta un registro en el que no se observa actividad auricular ( no existen ondas P ), antes al contrario parece traducir la existencia de unas aurículas electricamente silentes. El ritmo ventricular es de bradicardia regular de QRS estrecho a unos 48-49 lpm, compatible con un ritmo de escape que nace en la zona alta de la Unión AurículoVentricular ( también llamado Ritmo Idionodal ). El intervalo QTc es de unos 401 msg ( normal ) y existe HBARI HH y Trastorno de la conducción intraventricular de Rama Dcha ( rR´en V1 con QRS estrecho ). Onda T negativa en III y aplanada en aVF y presencia de probable onda U mas evidente de V2 a V6. Dada la información clínica, el diagnostico mas probable o por lo menos el primero que viene a la cabeza es que estemos ante una intoxicación digitálica: la hipótesis es que se trataría de una paciente de 88 años con F.A. ( recordemos que en este tramo de población esta arritmia supera el 10% de prevalencia ) en tratamiento con Digoxina ( justificado porque su actividad física fuera muy limitada, bien porque "arrastra" este tratamiento desde hace mucho tiempo a pesar de que hoy sabemos que existen mejores opciones, bien porque esté en combinación con otros frenadores del NAV) y afortunadamente también con tratamiento anticoagulante. En pacientes de edad elevada la dosis de digoxina efectiva y segura es en muchas ocasiones 0,125mg/ cada 24 o incluso 48 horas si el FG es bajo ( algo muy frecuente en estas edades ) y creo que en la práctica clínica es frecuente "encontrarnos" con pacientes ancianos con dosis muy superiores. La astenia es, entre otras muchas, una manifestación de la intoxicación digitálica, como lo pueden ser también el Paro Sinusal o el Bloqueo SinoAuricular que en este caso serían prolongados y provocarían la aparición del ritmo de escape que describimos mas arriba. Debemos recordar que el diagnostico de intoxicación digitálica es clínico, mas allá del nivel de digoxina en sangre. Naturalmente habría que suspender la Digoxina y replantear el tratamiento de base de la paciente.
Otro posible diagnostico que explicaría el registro y la clínica es Enf. del Seno y probablemente habría que implantar MCP, pero me inclino por la primera teoría. También podrían darse concomitantemente ambas situaciones.
Habría que descartar alteraciones hidroelectrolíticas y hacer estudio completo.
Muchas gracias y un cordial saludo para todos.
2 años
Dubiel Orlando Velázquez Romero
Dubiel Orlando Velázquez Romero
Para mi esto no es mas que un bloqueo incompleto de rama derecha, con hemibloqueo anterior izquierdo y una FA con respuesta ventricular lenta.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
ondas P ( pero entonces deberían verse en todas derivaciones y no se ven )
Sería un bloqueo sinúsal de salida ??
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fr 48, ritmo nodal ,eje desviado izqda (_30) , Hemibloqueo anterior + BRDHH= Bloqueo bifascicular.
Seguramente la otra pastilla que toma es un frenador fe Fr cardíaca (calcio antagonista, beta bloqueante..,) y tal vez la dosis es excesiva o el paciente ,por afectación renal propia edad ,puede haber presentado aumento niveles en sangre de dichos farmacos y de ahí el cansancio.
Me llama la atención que en derivaciones : II, AVF, V3,V4,V5,V6 se ve como una pequeña de flexión positiva detrás onda T , que pudieran ser ondas U o
2 años
Jordi Pericas
Jordi Pericas
Hola a todos,
Sin ondas P visibles.
Ritmo regular. Probable ritmo nodal o cerca de la unión. Bradicardia a unos 50 lpm.
QRS anchos de 0,12 sec
En V1 rSR y en V6 S profunda (amén de RSr en DIII que mira a la derecha): bloqueo completo de rama derecha.
Q en derivaciones izquierdas DI y aVL. PENENE DA PENA. Hemibloqueo anterior izquierdo.
Ondas U en v2-v6
¿Bloqueo sinusal por posible toma de digoxina?
Saludos
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola a todos!!!!! Sentíos todos bienvenidos!!!! Como hay mucha gente nueva, os recuerdo cómo va la dinámica de esto que veo un poco perdida a lagente

- Todos los lunes ponemos un nuevo caso
- Desde el mismo momento que aparece tenéis para contestar, aportar vuestras ideas, vuestras dudas y sobre todo para hacer una lectura sistemática del ECG. Esto es más importante que acertar el caso en sí mismo.
- En algún momento entre las 8 y las 24h horas del jueves (hora peninsular española), pongo la solución al caso.
- Desde el mismo momento que se pone la solución se abre el momento de ruegos y preguntas, que idealmente deben durar 24h para permitirnos a todos descansar del mundo ECG y volver con las pilas cargadas el lunes siguiente.

¿Vale?
2 años
juan maria rubio
juan maria rubio
frecuencia a unos 55 lpm
ritmo; la p no se ve por ningun sitio (estará tomando sintrom por fa?), en derivacion c2 y c3, detras de qrs se ve una onda positiva, que tambien se puede intuir si nos empellamos en algun otro sitio, como en el 3º latido de la tira de ritmo, (p disociadas por digoxina?)
qrs estrecho, en v1 una r prima, con v6 una s profunda,
adecuada progresion de r en las precordiales
eje positvo en i y parcialmente negativo en avf,
no hay alteracion de la repolarizacion,
qt aparentemente esta largo pero a esa frecuencia es que debe de ser largo,

y la droga que le estaban dando; que efectos tiene en el ekg?
de los antiarritmicos que produzcan un qrs ancho son;
procainamida
propafenona
flecainida
amiodarona

no ensachan qrs
beta block (-lol)
ant calcio (not finished at -pino)

digoxina; umento excesivo de los niveles de Calcio intracelulares y a un aumento del tono simpático, lo que se traduce en un aumento del automatismo y de la presencia de postpolarizaciones tardías. Sus efectos a nivel de ekg no se ven en este electro. ni la famosa cubeta.

>>>> intoxicación de bb en paciente con fa, se deben de aclarar y si no responde un marcapasos
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!! Ritmo regular QRS 120 ms,no se observan ondas p, fc: 55 lpm, BCRDHH,HAI,parece que el fármaco que toma para la arritmia le estan causando BAV completo a dicha FA,se devería suspender dicho fármaco,pedir niveles, iones,función renal y valorar si es candidato MP definitivo.un saludo
2 años
M Ch
M Ch
Hola a todos: bradicardia regular a 50lpm, parece ritmo nodal. Eje a -15º aprox con QRS estrecho y morfología de bloqueo de rama derecha en V1.
Por frecuencia, ¿la arritmia será una FA y el fármaco que toma, algún controlador de ritmo tipo digoxina?
2 años
Nicolás Morell Alba
Nicolás Morell Alba
Buenos días equipo, segunda vez que pongo comentario, espero no fallar mucho:

Ritmo ventricular regular a 50 lpm (límite de la bradicardia)
Eje eléctrico entorno a -30 grados

No se observa actividad auricular (línea isoeléctrica sin apenas cambios de voltaje preQRS en todas las derivaciones) a favor de FA.

Morfología de bloqueo completo (veo la anchura del QRS en el límite, no sabria si catalogarlo de incompleto o completo) de rama derecha (B?RDHH)
Posible patrón de Hemibloqueo anterosuperior (HBAS)

Juicio clínico:

Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta de más o menos 50 lpm posiblemente de etiología iatrogénica (por frenadores del NAV) con patrón de BCRDHH + HBAS (bloqueo bifascicular)

PD: muchísimas gracias por cada semana!
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días. Leo lo siguiente:

FC: Bradicardia a unos 50 lpm aproximadamente.
Ausencia de onda P (aunque al final de la onda T puede objetivarse lo que podría ser una onda P o más bien una U).
Bloqueo completo de rama derecha rsR' y hemibloqueo anterior izquierdo.
QT largo (podría haber también una onda U).
En suma, podemos suponer que la paciente está afecta de FA: toma sintrom y la pastilla cuyo nombre no recuerda podría ser digoxina o algún BB (bisoprolol...). Puede que este fármaco haya "frenado" el nódulo AV o bien que el sistema de conducción de los ventrículos sufra daños degenerativos. En definitiva, lavado de fármacos y, si continúa con la bradicardia, implante de marcapasos VVI para "ignorar" la actividad auricular. Un saludo.
2 años
APRILIA
APRILIA
El diagnóstico más probable es FA bloqueada
2 años
APRILIA
APRILIA
Buenos días!
Ritmo regular sin actividad auricular visible (más la pista del enunciado), se trata de una FA con BAV completo. Por tanto, los complejos ventriculares son escapes y no demasiado bajos porque el QRS es más o menos 120 ms con imagen de BRD y HAI. Ondas U evidentes, lo que nos hace pensar en hipopotasemia e hipercalcemia y si la pastilla que el paciente toma para la arritmia es digoxina estaría aumentado el riesgo de arritmias severas por intoxicacion digitalica.
Como respueta a la pregunta del enunciado: E
2 años

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