ECG 2 Octubre 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente de 72 años, acude por palpitaciones. Jamás ha tenido angina. Es hipertenso. El ECG de base es el siguiente. ¿Qué diagnóstico diferencial haría y que pruebas solicitaría de cara al estudio de su patología de base y al de las palpitaciones?

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ECG

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Fredis Molina
Fredis Molina
Hipercalemia o Doble lesión aortica predominio de insuficiencia, solicitaría un Ecocardiograma y electrolitos
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"Buenos días: cada semana aprendo en este foro, lastima haberlo descubierto tan tarde. Mi mas efusiva enhorabuena y gratitud al Dr. Higueras" Gracias, Nunca es tarde si la dicha es buena

-"Podríamos decir, entonces, que ECO para el diagnostico inicial y RMN ( junto a estudio genetico y resto de eventuales pruebas - holter- y otras que procedan ) para estimación del riesgo y por tanto para decidir tratamiento ( betabloqueantes, necesidad o no de D.A.I....) y necesidad del seguimiento por Cardiología ?" Sí Eso es. Hay una calculadora que ayuda para saber si tienes que poner DAI: doc2do.com/hcm/…
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Naturalmente todo lo anterior se refiere a la Miocardiopatía Hipertrófica. Perdón por el primer y fallido comentario, no sé porqué se me "disparó" apenas comenzarlo.
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: cada semana aprendo en este foro, lastima haberlo descubierto tan tarde. Mi mas efusiva enhorabuena y gratitud al Dr. Higueras. He leido que el diagnostico de certeza ante clinica y EKG de sospecha es por ECO, pero también que la RMN " mide mejor" la hipertrofia, pero sobre todo detecta fibrosis ( muy importante dato para estimar riesgo de taquicardias ventriculares malignas ). Podríamos decir, entonces, que ECO para el diagnostico inicial y RMN ( junto a estudio genetico y resto de eventuales pruebas - holter- y otras que procedan ) para estimación del riesgo y por tanto para decidir tratamiento ( betabloqueantes, necesidad o no de D.A.I....) y necesidad del seguimiento por Cardiología ?
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: cada semana aprendo en este foro, quéa h
2 años
Cristina
Cristina
Muy interesante y sobre todo didáctico .
¿cómo acaba este paciente con DAI o con estudio electrofisiológico y ablación ?
Gracias.
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-".LA miocardio hipertrofica no se caracterizaba por S profundas precordiales derechas,R altas precordiales izqda y T invertidas ,simétricas y grandes?" La MCH es un cajón desastre en el que englobamos una serie de enfermedades de origen genético muy distinto que acaban en un fenotipo parecido (ventrículos gruesos). Pero hay MCH letales que solo se ven en niños y otras benignas que vemos en ancianos... Son enfermedades distintas... y por lo tanto ECGs con patrones bien distintos. Yo me atrevería a decir que cuando veo un ECG claramente patológico que no me casa con una enfermedad clara siempre pienso en la MCH. Y más si hay ondas Q o voltajes aumentados.

-"Sería lógico derivar a urgencias hospital aria para estudio enzimático, no refiriendo dolor precordiales paciente?" No. Para un estudio enzimático no. Para estudio de las palpitaciones sí. Paciente al que electrocardiográficamente sospeches de MCH, se podría/debería acelerar su diagnóstico fundamentalmente para descartar TVs.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
2)en atención primaria,con este ecg (elevación ST y presencia ondas Q en V1 , V2.Sería lógico derivar a urgencias hospital aria para estudio enzimático, no refiriendo dolor precordiales paciente?
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola Javier,yo si tengo dudas o mejor desconocimiento.LA miocardio hipertrofica no se caracterizaba por S profundas precordiales derechas,R altas precordiales izqda y T invertidas ,simétricas y grandes?
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Algún comentario sobre los vuestros:

-"recimiento Auricular Izquierdo (duración de onda T en II de unos 0,13 sg)" bien visto
-"Datos de HVI por Cornell ( R avL+ S V1,V2>20mm)" También
-"onda T picuda y muy alta en precordiales derechas sugestiva de Hiperpotasemia vs Isquemia subendocárdica" La propia hipertrofia vi lo puede producir
HVI
-") cardiopatía hipertensiva " PAra todos aquellos que habéis dicho esto... no la HTA puede producir HVI pero no suele producir alteraciones tan bizarras en el ECG con q y elevaci´n de ST en V1-2 que siempre son tan patológicas
-"DEscartar FA" Esto es lo importante del ECG. si de primeras lo diagnosticais bien, iríais a descartar las TVs, no porque no se pueda dar FA en MCH sino porque las TV son muy típicas y mucho más graves.

Y creo que nada más. ¿Dudaas?
@HiguerasJavier
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Buenas noches. Aquí va mi opinión.

Ritmo sinusal, con eje normal. Conducción normal.
Voltajes muy aumentados. >11 mm en aVL. Una R que "se sale al lado blanco del papel en DI". Sugerente de HVI
Repolarizació. Q y elevación de ST en V1 V2. además alguna anormalidad de la onda T, puntiagudas en V3, planas en otras derivaciones...

DD: Viendo en su conjunto, electrocardiográficamente sería:
1)Miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica.
2) Cardiopatía isquémica
3) Miocarditis

En el caso que nos ocupa es una MCH con Coronarias sin lesiones. Se documentó TV No Sostenidas en telemetría.
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
Rectifico: quise apuntar el otro día como diagnóstico diferencial isquemia subendocárdica ( T picuda) y no subepicárdica. No me he dado cuenta hasta hoy que he releído mi comentario. Un saludo.
2 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenos días:
RS a 60 latidos/min. QRS estrecho. Eje normal. Onda Q en V1 y V2 vs escaso progreso de onda R hasta V3. Ascenso de ST en V1 y V2. T picuda de V1 a V4 y datos de sobrecarga de VI.
En cuanto al diagnóstico creo que hay que descartar hipertrofia de Vi en relación a HTA de larga evolución, y si creemos que esa hay Q en V1 y V2 también pensar en isquemia antigua. Por otra parte las palpitaciones me haría pensar en una taquicardia así que buscaría una arritmia paroxística.
Plan: Ecocardio y Holter.
Un abrazo a todos.
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: Bradicardia Sinusal a unos 54-55 lpm. PR y QRS normales. Intervalo QTc 0,4535 ( límite alto de la normalidad ). Evidente Crecimiento Ventricular Izquierdo (elevadísimos voltajes de onda R en I y aVL y de S en III) con probable sobrecarga sistólica (segmento ST rectificado y con leve pendiente descendente en cara lateral) Crecimiento Auricular Izquierdo (duración de onda T en II de unos 0,13 sg). HBARI HH. QS en V1 y V2 y onda r pequeña en V3. Supradesnivelación de unos 2mm de segmento ST en V1 y V2. Ondas T altas en precordiales, aplanada en aVF y +/- en III. Cuando cruzamos este trazado con la información clínica, parece que la HTA del paciente puede haber generado el crecimiento de cavidades izquierdas, también podría existir Estenosis Ao en fase asintomática o Miocardiopatía Hipertrófica y para sustanciar de forma mas certera esto es necesaria la realización de un ECO TT (que nos dará información mas precisa de espesores miocardicos, cavidades, valvulas y función ventricular). Dada la imagen de QS en V1-V2 ( que bien pudiera estar en relación con el HBARI HH ) podríamos solicitar un ECO de esfuerzo si no hay contraindicaciones formales ( que podría ser farmacológico si el paciente presentara mucha limitación para el ejercicio físico ) para descartar cicatriz antero septal quizás con dilatación aneurismática ( debo decir que no me parece que la imagen QS + elevación de segmento ST de unos 2mm en V1-V2 sugiera evento agudo -SCACEpST- porque no ha presentado angina y porque aunque lo anterior no sería definitivo, si por ejemplo el paciente fuera diabético, sabemos que en derivaciones precordiales el Codigo Infarto Madrid exige mas de 2 mm de elevación de dicho segmento ). El hecho es que acude por palpitaciones, así que creo que hay que solicitar Holter EKG ( no sería raro que presentara rachas de F.A., dado que la aurícula parece claramente dilatada con probable remodelado anatómico establecido ) y por supuesto análisis completos con iones y perfil tiroideo ( la altura de las ondas T en precordiales nos obliga a descartar Hiperpotasemia por ejemplo ).
Muchas gracias y un saludo a todos.
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Rs 60 lpm, p mitral(hipertrofia auricular izquierda),qrs estrecho,pobre progresion de r en precordiales,eje izquierdo,HAI,signos de HVI,Q V1-V2,T(-) III,plano AVF, infradesnivel st I,AVL, V3-V6,supradesnivel st V1-V2.Posibles causas: Valvulopatia mitral(insuficiencia) con dilatacion auricular que le puede causar episodios de FA paroxistica,Miocardiopatia hipertrofica(por valvulopatia,hipertensiva),cardiopatia isquemica cronica.Pediria troponina,iones,hormonas tiroideas,funcion renal,nt-probnp,ademas de ecocardio , holter y ergometria.un saludo
2 años
Adrián
Adrián
Ritmo sinusal a 60 lpm, P mitral, PR en rango, eje izquierdo, QRS estrecho, patrón QS en V1 y V2, ascenso del punto J en dichas derivaciones, onda T negativa en III sin otras alteraciones de la repolarización. Asimismo, cumple criterios de HVI, en probable relación con su HTA, que justifican el eje izquierdo.

La onda P ancha y mellada en II y con componente negativo mayor de 40ms en V1, cumple criterios electrocardiograficos compatibles con dilatación de la AI, lo cual puede ser sustrato de FA ( en este caso, paroxistica).

Aunque no ha tenido episodios de CI, pero la amputación de la onda R en V1-V2 puede ser compatible con isquemia crónica que ha llegado a producir escara.
2 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos días a todos, de vuelta por el chat.
Ahí os dejo mi impresió:Ritmo sinusal a 60x´. Eje izdo. alrededor de -20º.P mellada en D2 y negativa +-- en V1 sugestiva de CAI ( es HTA).Datos de HVI por Cornell ( R avL+ S V1,V2>20mm)
Onda T picuda y muy alta en precordiales derechas sugestiva de Hiperpotasemia vs Isquemia subendocárdica
Conclusión: Paciente hipertenso con palpitaciones y datos ECG de CAI e HVI sospechar episodios de FA paroxística. Como no tiene angina la onda T alta y picuda sugiere hiperpotasemia.Toma IECAS/ARA2/ antialadosterónicos, I. renal?
Así que pediría un Holter e iones y función renal
2 años
Jorge
Jorge
RS 60 lpm. Eje izquierdo.
-Onda P: Para mí el la clave del ECG. En II se ve P de morfología "mitrale" lo que nos indica patología cardiaca "izquierda" .
-Intervalo PR limítrofe, pero no tiene relavancia clínica ni ECG ya que se alarga con la edad.
-QRS estrecho, no veo signos de bloqueo
-ST isoeléctrico

Con ese ECG y esas palpitaciones habría que descartar una FA paroxóstica. La clave sería hacerle un ECG justo en el momento de tenerlas.

Espero correcciones!
2 años
M Ch
M Ch
Buenas:
RS a unos 60lpm. PR límite, QRS estrecho con eje a -15°. Morfología de crecimiento de aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (aunque no cumple estrictamente el criterio de Sokoloff para hipertrofia ventricular izquierda). Pobre progresión de la onda R en V1-V3. Rectificacion del ST en precordiales, con ondas T picudas en las mismas derivaciones.
Diagnóstico diferencial:
-Por la edad y la hipertensión podría tener hipertrofia concéntrica, con sobrecarga ventricular manifestada en el ecg. Hacer ecoCG.
-Otra posibilidad es una estenosis aórtica, con hipertrofia de cavidades izquierdas como mecanismo compensatorio del aumento de poscarga. Hacer ecoCG.
-Las palpitaciones podrían deberse a la alteración en la morfología de las cavidades izquierdas o a un desequilibrio iónico (hiperpotasemia?). Hacer analítica con iones y ecoCG.

Me llama la atención la derivación V2: esas muescas que se ven?? Además presenta ST elevado o elevación del punto J??
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Es cierto que ,tras repasar,la elevación ST cóncava y T prominentes puede ser por repolarizacion precoz, dicen que cuando no se ve la onda J,como aquí, habría e plasta miento del ST, pero yo no lo veo
2 años
juan maria rubio
juan maria rubio
diagnostico d;
fa paroxistica, haría un holter y una prueba de esfuerzo, sin olvidar una ecocardio,

en cuanto al ekg,
sinusal con un eje anterior izquierdo,
no se si cumple criterios de sokolow para miocardiopatia hta, pero si es cierto que los voltajes son amplios y estos pueden justificar la alteracion de la repolarizacion como son la T, en d1 hay una q que tambien se ve en d2, aunque hay una espicual en el segmento st, (solo se ve ahi y nadie ha dicho nada de un marcapasos), p ancha mitral, de una posible insuficiencia mitral que dilate la auricula y beneficie la fa?
2 años
Eduardo Martínez Gómez
Eduardo Martínez Gómez
Hola!!
RS a 60 lpm. "P mitral", mellada y alargada, que sugiere dilatación de aurícula izquierda. Datos de hipertrofia ventricular en precordiales izquierdas. T picudas en precordiales derechas. Creo que podría tener una insuficiencia mitral que condicione dilatación de aurícula izquierda y rachas de fibrilación auricular paroxística que justifique las palpitaciones. Realizaría ECOCG.
2 años
Cristina
Cristina
Hola buenos días:
-Ritmo sinusal a 60lpm , eje normal sobre -20 ( no es mayor de -30º). QRS finos , PR normal de unos 160ms. Onda P bifásica en forma de M ( bloqueo interauricular , p mitral ), y cumple criterio de Morris en V1 para crecimiento de aurícula izda.
Morfologia de QS en V1 y V2 .
Ondas T altas y picudas hasta V4.
Criterios de HVI.
Llama la atención que los criterios de voltaje para HVI los cumple en las derivaciones de los miembros:
-la suma de la R en l +la S de lll >25mm.
-R en AvL >11mm
-S en AvR >14mm
Con este ECG y siendo Hipertenso me plantearía como causas:
-miocardiopatía hipertensiva ( hipertrofia secundaria).
-valvulopatia ( estenosis aórtica, insuf mitral ).
-miocardiopatia hipertrofica......y alguna cosa se me olvida seguro.
-con la morfologia de QS en V1-2 y falta de q en V6 yo pensaría en infarto antiguo septal aunque no haya tenido clínica pero también es cierto que la hipertrofia del VI me puede producir esos cambios por alteración en las fuerzas eléctricas.
El tema de las palpitaciones , pues le le diría que me contara como son "en la mesa", es decir dándole golpes e intentando repetir lo que siente, si son lentas y fuertes como extrasístoles o rápidas e irregulares.
Creo que lo más probable es que sean episodios de taquicardia en relación con episodios de Fibrilación auricular seguramente por una aurícula ya degeneradas ( el bloqueo interauricular en forma de M no es el del síndrome de Bayés que si es un predictor de arritmias supraventriculares...aunque puede evolucionar , al menos eso es lo que he leído).
Por pedir que no sea : ECO y Holter en CCEE y coincido con Aprilia yo con esas Tes revisaría su analítica ( función renal e iones con K).
2 años
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
En mi opinión: ritmo sinusal con FC 58 LPM, eje izquierdo (unos -20°), anormalidad auricular izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, alteración de la cara anterior secundario a la hipertrofia. Esto me hace pensar en hipertensión arterial crónica, estenosis mitral y de esta derive una probable fibrilación auricular que explique las palpitaciones.Le haria un holter y ecocardiograma transtorácico. Según hallazgos definiría el manejo.Gracias.
2 años
LUCIANO PEREIRA
LUCIANO PEREIRA
Ritmo sinusal, agradamiento auricular izquierdo; ondas P plus-minus en II y AVF, compatible con bloqueo intrauricular (esto debe apuntar a búsqueda por Holter de episodios de FA; últimamente hay estudios realizados con Strain de la aurícula que pueden mostrar fibrosis); hipertrofia ventricular izquierda (criterio de Cornell); ondas T picudas de V1-V4 y con supradesnivel del ST en V1-V2: posible IAM hiperagudo por obstrucción de la DA proximal. Infradesnivel en DII corresponde a una imagen en espejo. Comprobaría motilidad en ETT y pediría enzimas cardiacas. Siendo hipertenso, el Dx diferencial sería hperpotasemia (que en el caso de consumir ahorradores de potasio más inhibores de la enzima convertidora señala tal posibilidad).
2 años
Cris
Cris
Ritmo sinusal a 60 lpm, crecimiento auricular izquierdo con onda P mitral, PR normal, eje QRS a -20º, signos de crecimiento ventricular izquierdo y rectificación de ST en cara lateral (sobrecarga sistólica?), onda T negativa en DIII, plana en aVF, QS en V1-V2 con elevación del punto J
Solicitaría Holter-ECG 24 h si las palpitaciones son prácticamente diarias o de mayor duración si fueran más aisladas y ETT para descartar cardiopatía estructural y valvulopatías (probablemente veríamos un VI hipertrófico con crecimiento AI, también posible valvulopatía mitral asociada).
Un saludo
2 años
Pablo Rodriguez
Pablo Rodriguez
Si fuera menor de 65 años tendría un chadsvasc de 1 que en nuestro medio no sé anticoagula a menos que tenga una aurícula dilatada por eco, ese sería otro motivo por el que le pediría un eco
2 años
Pablo Rodriguez
Pablo Rodriguez
La clínica es soberana, para saber si tiene insuficiencia mitral basta el estetoscopio, y hacer un eco para ver si tiene o no hvi no cambia la conducta terapeutica, yo le haría eco solo si tiene clínica de insuficiencia cardíaca
2 años
Nicolás Morell Alba
Nicolás Morell Alba
Buenas noches! Este es mi primer comentario de un ECG distinto a una duda.
ECG en ritmo sinusal a 60 lpm.
Eje eléctrico un poco desviado a la izquierda.
Onda P bifásica (P mitral) a expensas de un crecimiento auricular izquierdo (posible insuficiencia mitral)
Intervalo PR normal, más o menos de 0.16 segundos con todas las ondas P conducidas, excluimos BAV de cualquier tipo.
Complejos qR en I y aVL y complejos rS en derivaciones III y aVF (posible hemibloqueo anterosuperior; a favor del eje ligeramente izquierdo)
Voltajes muy altos de R en las derivaciones I, aVL, V4-V6 con un indice de Sokolov que sobrepasa los 35mm; Hipertrofia ventricular izquierda.
Ondas T negatvas en III pero con concordancia eléctrica (voltaje de QRS y T del mismo signo).
Ondas T extremadamente picudas y altas en V3 y V4.

Conclusión: paciente con HTA y sin antecedentes de SCASEST que padece palpitaciones. En el ECG se muestra una posible insuficiencia mitral por presencia de onda P bifásica (ecografía para ver las válvulas y el grado de hipertrofia de las cámaras izquierdas) y posible alteración en los iones, en especial el K, por la forma de las ondas T en V3 y V4.
2 años
Pablo Rodriguez
Pablo Rodriguez
Hvi y sobrecarga de aurícula izquierda que se lo atribuyó a la hipertensión arterial cronica, yo también pienso que debe hacer fa paroxística, le pediría Holter. Si tiene fa paroxística lo anticoagulo, le da el chadsvasc
2 años
Almendrea
Almendrea
ECG en paciente hipertenso con P bifásica que puede corresponderse con bloqueo de la conducción interauricular (bloqueo haz Bachman) o P mitral por crecimiento auricular izquierdo, probablemente las palpitaciones son secundarias a rachas de FA. Además se objetiva signos de sobrecarga e hipertrofia VI. Recomendaríamos solicitar un ETT y Holter.
2 años
APRILIA
APRILIA
Hola! ECG bien calibrado.
Ritmo sinusal a 60 lpm, eje -15º, P "mitral", es decir, ancha, bifásica, componente negativo predomina en V1 lo cual traduce crecimiento auricular izquierdo. Conducción normal por PR normal y QRS estrecho. Voltajes altos, cumple criterios de HVI por Cornell, R AVL > 15 mm y alteraciones en la repolarizacion con leve infradesnivel ST lateral. Q en precordiales derechas V1-V2. En la repolarizacion destacan también T picudas V1-V4. QT normal.
En resumen: crec. auricular + hipertrofia ventricular +
Pensaría en 1) amiloidosis, pero nos falta el bajo voltaje, 2) cardiopatía hipertensiva o valvular y FA asociada, 3) alt. ionicas.
Siguiente paso: analítica general y ecocardiograma.
Una duda ¿qué es esa muesca al final del QRS en V2? Recuerda a la onda Epsilon de la MAVD, pero el resto del trazado no.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Aunque si nunca ha tenido angina ,las ondas negativas en V1 V2 que son QS ?
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola a todos .Fr 60,ritmo sinúsal, eje desviado izqda, Hipertrofia aurucula izqda por presencia de P negativa en V1 y derivaciones III,III, P melladas,(insuficiencia Mitral ), HVI por cumplir criterio de Lewis (R en I +S en III mayor 28mm varón,) R en AVL mayor 11mm, criterio Cornell (R en AVL y S en V3 mayor 28 mm hombre ) .Espacio PQ 0,12 (límite inferior), QRS normal. Segmento ST veo infradesnivelado en I y AVL y supradesnivelado en precordiales derechas V1 y V2. Ondas T altas y picudas (menos derivación III que está a simétricamente invertidas )y AVF las P son planas.
Yo haría eco para valorar válvulas (insuficiencia mitral), ventrículos, fracción eyección ventricular ) ya que una insuficiencia cardiacaa izqda puede dar lugar a taquicardias ,analítica con CA, K,TIROIDES, (causantes de ritmos rápidos si están elevados ) y holter (para poder verificar existencias de taquiarritmias ) .Aunque no tenga dolor cardíaco tipico descartar infarto septal antiguo (presencia ondas Q en V1 y V2 ?).
No veo hemibloqueo anterior ,ni bloqueo incompleto de rama izqda.
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
FC: 60 lpm
Onda P: onda P mitral visible especialmente en II
QRS: posible hipertrofia del ventrículo izquierdo. Sokolow al límite 35mm. A ello también apuntan los trastornos de repolarización ST, posible sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. Además, hay que resaltar un HBI.
En conclusión, posible insuficiencia mitral junto con estenosis o insufienciencia aórtica, puede ser un caso de afectación de las válvulas por fiebre reumática.
Solicitaría ECO, Holter, electrolitos. El diagnóstico diferencial: posible isquemia subepicárdica. Un saludo.
2 años

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