Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 5 años atrás

Paciente de 72 años, acude por palpitaciones. Jamás ha tenido angina. Es hipertenso. El ECG de base es el siguiente. ¿Qué diagnóstico diferencial haría y que pruebas solicitaría de cara al estudio de su patología de base y al de las palpitaciones?

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ECG

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Respuestas
Cristina
Cristina Hola buenos días:
-Ritmo sinusal a 60lpm , eje normal sobre -20 ( no es mayor de -30º). QRS finos , PR normal de unos 160ms. Onda P bifásica en forma de M ( bloqueo interauricular , p mitral ), y cumple criterio de Morris en V1 para crecimiento de aurícula izda.
Morfologia de QS en V1 y V2 .
Ondas T altas y picudas hasta V4.
Criterios de HVI.
Llama la atención que los criterios de voltaje para HVI los cumple en las derivaciones de los miembros:
-la suma de la R en l +la S de lll >25mm.
-R en AvL >11mm
-S en AvR >14mm
Con este ECG y siendo Hipertenso me plantearía como causas:
-miocardiopatía hipertensiva ( hipertrofia secundaria).
-valvulopatia ( estenosis aórtica, insuf mitral ).
-miocardiopatia hipertrofica......y alguna cosa se me olvida seguro.
-con la morfologia de QS en V1-2 y falta de q en V6 yo pensaría en infarto antiguo septal aunque no haya tenido clínica pero también es cierto que la hipertrofia del VI me puede producir esos cambios por alteración en las fuerzas...
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5 años atrás
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Eduardo Martínez Gómez
Eduardo Martínez Gómez Hola!!
RS a 60 lpm. "P mitral", mellada y alargada, que sugiere dilatación de aurícula izquierda. Datos de hipertrofia ventricular en precordiales izquierdas. T picudas en precordiales derechas. Creo que podría tener una insuficiencia mitral que condicione dilatación de aurícula izquierda y rachas de fibrilación auricular paroxística que justifique las palpitaciones. Realizaría ECOCG.
5 años atrás
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juan maria rubio
juan maria rubio diagnostico d;
fa paroxistica, haría un holter y una prueba de esfuerzo, sin olvidar una ecocardio,

en cuanto al ekg,
sinusal con un eje anterior izquierdo,
no se si cumple criterios de sokolow para miocardiopatia hta, pero si es cierto que los voltajes son amplios y estos pueden justificar la alteracion de la repolarizacion como son la T, en d1 hay una q que tambien se ve en d2, aunque hay una espicual en el segmento st, (solo se ve ahi y nadie ha dicho nada de un marcapasos), p ancha mitral, de una posible insuficiencia mitral que dilate la auricula y beneficie la fa?
5 años atrás
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M Ch
M Ch Buenas:
RS a unos 60lpm. PR límite, QRS estrecho con eje a -15°. Morfología de crecimiento de aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (aunque no cumple estrictamente el criterio de Sokoloff para hipertrofia ventricular izquierda). Pobre progresión de la onda R en V1-V3. Rectificacion del ST en precordiales, con ondas T picudas en las mismas derivaciones.
Diagnóstico diferencial:
-Por la edad y la hipertensión podría tener hipertrofia concéntrica, con sobrecarga ventricular manifestada en el ecg. Hacer ecoCG.
-Otra posibilidad es una estenosis aórtica, con hipertrofia de cavidades izquierdas como mecanismo compensatorio del aumento de poscarga. Hacer ecoCG.
-Las palpitaciones podrían deberse a la alteración en la morfología de las cavidades izquierdas o a un desequilibrio iónico (hiperpotasemia?). Hacer analítica con iones y ecoCG.

Me llama la atención la derivación V2: esas muescas que se ven?? Además presenta ST elevado o elevación del punto J??
5 años atrás
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Jorge
Jorge RS 60 lpm. Eje izquierdo.
-Onda P: Para mí el la clave del ECG. En II se ve P de morfología "mitrale" lo que nos indica patología cardiaca "izquierda" .
-Intervalo PR limítrofe, pero no tiene relavancia clínica ni ECG ya que se alarga con la edad.
-QRS estrecho, no veo signos de bloqueo
-ST isoeléctrico

Con ese ECG y esas palpitaciones habría que descartar una FA paroxóstica. La clave sería hacerle un ECG justo en el momento de tenerlas.

Espero correcciones!
5 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Buenos días a todos, de vuelta por el chat.
Ahí os dejo mi impresió:Ritmo sinusal a 60x´. Eje izdo. alrededor de -20º.P mellada en D2 y negativa +-- en V1 sugestiva de CAI ( es HTA).Datos de HVI por Cornell ( R avL+ S V1,V2>20mm)
Onda T picuda y muy alta en precordiales derechas sugestiva de Hiperpotasemia vs Isquemia subendocárdica
Conclusión: Paciente hipertenso con palpitaciones y datos ECG de CAI e HVI sospechar episodios de FA paroxística. Como no tiene angina la onda T alta y picuda sugiere hiperpotasemia.Toma IECAS/ARA2/ antialadosterónicos, I. renal?
Así que pediría un Holter e iones y función renal
5 años atrás
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Adrián
Adrián Ritmo sinusal a 60 lpm, P mitral, PR en rango, eje izquierdo, QRS estrecho, patrón QS en V1 y V2, ascenso del punto J en dichas derivaciones, onda T negativa en III sin otras alteraciones de la repolarización. Asimismo, cumple criterios de HVI, en probable relación con su HTA, que justifican el eje izquierdo.

La onda P ancha y mellada en II y con componente negativo mayor de 40ms en V1, cumple criterios electrocardiograficos compatibles con dilatación de la AI, lo cual puede ser sustrato de FA ( en este caso, paroxistica).

Aunque no ha tenido episodios de CI, pero la amputación de la onda R en V1-V2 puede ser compatible con isquemia crónica que ha llegado a producir escara.
5 años atrás
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Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez Hola a todos!!
Rs 60 lpm, p mitral(hipertrofia auricular izquierda),qrs estrecho,pobre progresion de r en precordiales,eje izquierdo,HAI,signos de HVI,Q V1-V2,T(-) III,plano AVF, infradesnivel st I,AVL, V3-V6,supradesnivel st V1-V2.Posibles causas: Valvulopatia mitral(insuficiencia) con dilatacion auricular que le puede causar episodios de FA paroxistica,Miocardiopatia hipertrofica(por valvulopatia,hipertensiva),cardiopatia isquemica cronica.Pediria troponina,iones,hormonas tiroideas,funcion renal,nt-probnp,ademas de ecocardio , holter y ergometria.un saludo
5 años atrás
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenos días: Bradicardia Sinusal a unos 54-55 lpm. PR y QRS normales. Intervalo QTc 0,4535 ( límite alto de la normalidad ). Evidente Crecimiento Ventricular Izquierdo (elevadísimos voltajes de onda R en I y aVL y de S en III) con probable sobrecarga sistólica (segmento ST rectificado y con leve pendiente descendente en cara lateral) Crecimiento Auricular Izquierdo (duración de onda T en II de unos 0,13 sg). HBARI HH. QS en V1 y V2 y onda r pequeña en V3. Supradesnivelación de unos 2mm de segmento ST en V1 y V2. Ondas T altas en precordiales, aplanada en aVF y +/- en III. Cuando cruzamos este trazado con la información clínica, parece que la HTA del paciente puede haber generado el crecimiento de cavidades izquierdas, también podría existir Estenosis Ao en fase asintomática o Miocardiopatía Hipertrófica y para sustanciar de forma mas certera esto es necesaria la realización de un ECO TT (que nos dará información mas precisa de espesores miocardicos, cavidades, valvulas y función... Mostrar más 5 años atrás
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Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce Buenos días:
RS a 60 latidos/min. QRS estrecho. Eje normal. Onda Q en V1 y V2 vs escaso progreso de onda R hasta V3. Ascenso de ST en V1 y V2. T picuda de V1 a V4 y datos de sobrecarga de VI.
En cuanto al diagnóstico creo que hay que descartar hipertrofia de Vi en relación a HTA de larga evolución, y si creemos que esa hay Q en V1 y V2 también pensar en isquemia antigua. Por otra parte las palpitaciones me haría pensar en una taquicardia así que buscaría una arritmia paroxística.
Plan: Ecocardio y Holter.
Un abrazo a todos.
5 años atrás
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Buenos días.
Rectifico: quise apuntar el otro día como diagnóstico diferencial isquemia subendocárdica ( T picuda) y no subepicárdica. No me he dado cuenta hasta hoy que he releído mi comentario. Un saludo.
5 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Buenas noches. Aquí va mi opinión.

Ritmo sinusal, con eje normal. Conducción normal.
Voltajes muy aumentados. >11 mm en aVL. Una R que "se sale al lado blanco del papel en DI". Sugerente de HVI
Repolarizació. Q y elevación de ST en V1 V2. además alguna anormalidad de la onda T, puntiagudas en V3, planas en otras derivaciones...

DD: Viendo en su conjunto, electrocardiográficamente sería:
1)Miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica.
2) Cardiopatía isquémica
3) Miocarditis

En el caso que nos ocupa es una MCH con Coronarias sin lesiones. Se documentó TV No Sostenidas en telemetría.
5 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Algún comentario sobre los vuestros:

-"recimiento Auricular Izquierdo (duración de onda T en II de unos 0,13 sg)" bien visto
-"Datos de HVI por Cornell ( R avL+ S V1,V2>20mm)" También
-"onda T picuda y muy alta en precordiales derechas sugestiva de Hiperpotasemia vs Isquemia subendocárdica" La propia hipertrofia vi lo puede producir
HVI
-" cardiopatía hipertensiva " PAra todos aquellos que habéis dicho esto... no la HTA puede producir HVI pero no suele producir alteraciones tan bizarras en el ECG con q y elevaci´n de ST en V1-2 que siempre son tan patológicas
-"DEscartar FA" Esto es lo importante del ECG. si de primeras lo diagnosticais bien, iríais a descartar las TVs, no porque no se pueda dar FA en MCH sino porque las TV son muy típicas y mucho más graves.

Y creo que nada más. ¿Dudaas?
@HiguerasJavier
5 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras -".LA miocardio hipertrofica no se caracterizaba por S profundas precordiales derechas,R altas precordiales izqda y T invertidas ,simétricas y grandes?" La MCH es un cajón desastre en el que englobamos una serie de enfermedades de origen genético muy distinto que acaban en un fenotipo parecido (ventrículos gruesos). Pero hay MCH letales que solo se ven en niños y otras benignas que vemos en ancianos... Son enfermedades distintas... y por lo tanto ECGs con patrones bien distintos. Yo me atrevería a decir que cuando veo un ECG claramente patológico que no me casa con una enfermedad clara siempre pienso en la MCH. Y más si hay ondas Q o voltajes aumentados.

-"Sería lógico derivar a urgencias hospital aria para estudio enzimático, no refiriendo dolor precordiales paciente?" No. Para un estudio enzimático no. Para estudio de las palpitaciones sí. Paciente al que electrocardiográficamente sospeches de MCH, se podría/debería acelerar su diagnóstico fundamentalmente para descartar TVs.
5 años atrás
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Cristina
Cristina Muy interesante y sobre todo didáctico .
¿cómo acaba este paciente con DAI o con estudio electrofisiológico y ablación ?
Gracias.
5 años atrás
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenos días: cada semana aprendo en este foro, quéa h 5 años atrás
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenos días: cada semana aprendo en este foro, lastima haberlo descubierto tan tarde. Mi mas efusiva enhorabuena y gratitud al Dr. Higueras. He leido que el diagnostico de certeza ante clinica y EKG de sospecha es por ECO, pero también que la RMN " mide mejor" la hipertrofia, pero sobre todo detecta fibrosis ( muy importante dato para estimar riesgo de taquicardias ventriculares malignas ). Podríamos decir, entonces, que ECO para el diagnostico inicial y RMN ( junto a estudio genetico y resto de eventuales pruebas - holter- y otras que procedan ) para estimación del riesgo y por tanto para decidir tratamiento ( betabloqueantes, necesidad o no de D.A.I....) y necesidad del seguimiento por Cardiología ? 5 años atrás
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Naturalmente todo lo anterior se refiere a la Miocardiopatía Hipertrófica. Perdón por el primer y fallido comentario, no sé porqué se me "disparó" apenas comenzarlo. 5 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras -"Buenos días: cada semana aprendo en este foro, lastima haberlo descubierto tan tarde. Mi mas efusiva enhorabuena y gratitud al Dr. Higueras" Gracias, Nunca es tarde si la dicha es buena

-"Podríamos decir, entonces, que ECO para el diagnostico inicial y RMN ( junto a estudio genetico y resto de eventuales pruebas - holter- y otras que procedan ) para estimación del riesgo y por tanto para decidir tratamiento ( betabloqueantes, necesidad o no de D.A.I....) y necesidad del seguimiento por Cardiología ?" Sí Eso es. Hay una calculadora que ayuda para saber si tienes que poner DAI: doc2do.com/hcm/webHCM.html
5 años atrás
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Fredis Molina
Fredis Molina Hipercalemia o Doble lesión aortica predominio de insuficiencia, solicitaría un Ecocardiograma y electrolitos 5 años atrás
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