ECG 24 Julio 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente varón de 75 años, con hipertensión arterial. No otros factores de riesgo cardiovascular, que ingresa por síncope de perfil cardiogénico sin dolor torácico ni otros síntomas de interés. ¿Cuál es la causa del síncope?

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ECG

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Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Pero si el penúltimo fuera una extrasistole ventricular de la unión, no tendría que aparecer el complejo antes,?es que yo veo que el penúltimo complejo aparece con una Fr más baja que el anterior ??
Ufffff Javier ,tienes el Cielo ganado,pero porfi,explicame esto.(aunque el concepto de que lo importante es quedarse con el IAM inferior y el RIVA me quedo claro.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vuestros comentarios. Esta semana la “interactividad” está más compleja porque os escribo desde el móvil porque no tengo wifi. Así que perdonad si no os respondo a vuestras dudas.

-“Podría ser un Brugada tipo I” Con el Brugada no explicamos la pedazo de elevación del ST en cara inferior. Y otra cosa, la morfología de BRD, con la característica forma de su onda T… es visible cuando el paciente está en ritmo sinusal (o FA o lo que sea supraventricular). Si el paciente está en TV lo que se ve es la TV y la morfología dependerá del origen de la misma.

-“El RIVA sería episódico…” El RIVA caracterísiticamente suele durar un ratito y luego quitarse. Suele ser por apertura del vaso. Por este motivo seguramente el paciente asegura que no le duele el pecho. Se le ha producido una fibrinolisis espontánea. Y el síncope, esto ya es hipótesis, pudo ser TV/FV autolimitada por reperfusión… o un cuadro vagal que son supertípicos en los infartos inferiores. Yo sólo he tenido un paciente con un RIVA incesante y no sabíamos muy bien que hacer porque no hay nada en la literatura porque siempre son paroxísticos.

-“Injuria tisular” Es un término que está muy de moda. Es un anglicismo que me da un poco de repelús. Injuria en mi pueblo y para el DRAE es un agravio, ultraje, algo hecho contra razón y justicia, delito… Es verdad que también da como 3ª acepción “Daño o incomodidad que causa algo”… Pero a mí me parece que este termino es más daño al alma que al cuerpo: “injurias al rey” o similar. El término castellano correcto es “lesión”, en inglés “injury”.

-“ BAV 2:1” No. No existe BAV si tengo una taquicardia o estoy casi en taquicardia. Esto es una tautología.. El BAV es una bradicardia. Es verdad que entre el penúltimo y el último QRS se ven dos ondas P que para mi es el final de la TV (del RIVA vamos) y vemos las dos P.

-“DE qué archivos sacas estos ECGs” De ninguno. Todos los ECGs que os pongo han sido pacientes míos. Y no rebusco mucho. Simplemente tengo la curiosidad de escanear los chulos para poder hacer docencia, pero mis resis, muchos están en este foro –aunque participan menos de lo que deberían- saben que todas las semanas escaneo varios. Por cierto que ellos me ayudan mucho cuando ven uno chulo en una guardia me lo guardan… Pero estos ECGs no los pintamos, no nos los inventamos, no hay Photoshop… ni similares. Escaneo simple.

Por cierto, que últimamente se me olvida… ¡¡Bienvenidos a todos los nuevos que cada semana os atrevéis a escribir vuestros comentarios!! Vosotros sois los que hacéis grande esta página...¡¡Ya somos 1264 miembros de este aula!!
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Paciente varon de 75 años, con hipertensión arterial. No otros factores de riesgo cardiovascular, que ingresa por síncope de perfil cardiogénico sin dolor torácico ni otros síntomas de interés. ¿Cuál es la causa del síncope?

SOLUCIÓN: Infarto inferior de CD ocluida

Este ECG es el típico que ilustra aquello de que a veces los árboles no nos dejan ver el bosque. Mirad, uno se puede pasar mucho tiempo con la disquisición de qué ritmo tiene el paciente. Me explico: En el ECG hay dos latidos al principio y dos al final que van lentos y luego una racha en medio de unos latidos de la misma morfología a unos 90 lpm. Actividad auricular clara solo se ve entre el 2º y 3er latido, y luego 2 ondas p entre el penúltimo y el último QRS…. Pero es que da igual, es que tiene una elevación de ST brutal en cara inferior, mayor en DIII que en DII y sin elevación en DI… Este paciente tiene cerrada la coronaria derecha, y además no se le cerró hace mucho… Vamos que tiene un infarto agudo de miocardio.

Desde este prisma, vamos analizar el ritmo. Algo con QRS ancho (morfología de BRD), a un poco menos de 100 lpm, rítmico, sin ondas p delante, en mitad de un infarto… Esto es casi definitivo de un RIVA. En ese caso, tendríamos que decir que los 2 primeros latidos y los dos últimos son Extrasístoles ventriculares/de la unión, porque no cambia nada el QRS… o que el RIVA (que al fin y al cabo es una TV lenta) se origina en un lugar muy cercano al tejido de conducción alto y por eso motivo, se mete en el tejido de conducción normal y nos dibuja un QRS parecido al previo del paciente. Y sí, a menudo la elevación de ST se ve mejor en el RIVA que en los latidos propios. La segunda opción, sería creerse que los 3 primeros latidos (sobre todo el tercero) y los dos últimos fueran un ritmo sinusal con PR muy largo… y entonces lo del centro fuera una especie de taquicardia auricular, que a veces en el infarto por oclusión de CD se ven también taquiarritmias auriculares… La opción más probable a mi juicio es la primera… pero da igual… Lo importante es darse cuenta en este paciente que no tiene angina… que está sufriendo un infarto y que hay que correr para abrirle la CD.

Un respiro y sigo
4 años
Sergio
Sergio
Voy a probar suerte, un ECG difícil:

Ritmo sinusal a 100lpm con BAV con escape ventricular a 80lpm con QRS de 150ms con BRDHH y onda de neurosis transmural inferior, con 2 latidos sinusales que si que son conducidos.

Con ese ECG no puedo descartar que no haya sido una Arritmia ventricular: coronarigrafia emergente + ingreso en unidad coronaria + valoración de tratamiento en función de KT.

No sé si es lo correcto porque parece antiguo, pero me curaría en salud.

Todo un electroreto!!
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
La aleta de tiburón o delfín, para que fuera un Brugada tendría que verse en precordiales V1 a V3.
4 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenas noches:
Trazado rítmico a alrededor de 100 lat/min. No veo p claramente para identificarlo como sinusal. P que no conuce en derivaciones de miembros. QRS con imagen de BRDHH de V1 a V3 y S mellada en I y AVL.
Ascenso de ST en cara inferior que me sugiere "una aleta de tiburón" que podría identificar un Brugada tipo I. Creo que cuadraría con el síncope.
Si el diagnóstico se confirmase sería candidato a DAI.
Un saludo.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Aunque mi duda es que si fuera un RIVA,no sería episodico no? ,quiero decir que se mantendría en el tiempo., y aquí aparecen como episodios de taquicardia ventricusar lenta que cesan dejando ver el latido donde se observa el BÁV primer grado .
Otra cosa que no entiendo es que el 3 latido por la cola va a una Fr más lenta ( 75) que los que le anteceden, (100 )luego viene el 2 latido por la cola (que tiene p previa ) a otra frec más lenta que el anterior (60 ) ,y por fin el último latido que aparece a la misma frec que el 3 cola ( 75 )????*?
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Yo creo que uno de los ritmos tanto podría ser una taquicardia ventricular lenta (no cambia el eje en todas las taquicardias ventriculares, no? ), como un RIVA, aunque Javier en un debate dijo que la Fr en estos últimos solía ser de 100, incluso 110, dado que está en contexto de lesión inferior aguda cardíaca (como indica la elevación ST) me inclino más por el RIVA,
4 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Se observa un ritmo regular con una Fc 100 lpm con qrs ancho con BCRDHH, ademas dos complejos (3 y 14) con pr prolongado sugestivo de BAV 1er grado,elevacion del ST en cara inferior con Q patologica(SCAEST) con imagen especular de depresion st en cara lateral.La causa de síncope puede deberse a afectación hemodinámica con hipotensión (aunque cara inferior por afectacion de coronaria derecha tiene poca afectación sistólica) o tambien por el trastorno de la conducción.un saludo
4 años
Ana
Ana
El ECG se puede dividir en dos parte: una taquicardia regular de QRS ancho con morfología de BRD donde se ve una musca después del QRS, en el segmento ST. Por otro lado se ve un ritmo sinusal con PR largo QRS de la misma morfología que la taquicardia regular. En ambos ritmos se observa elevación del ST convexa en cara inferior con Q en II y aVF.
Puede ser un infarto inferior (IAMCEST), con afectación de la conducción AV. La taquicardia podría tratarse de un RIVA, por repercusión o ritmo de la unión con misma morfología de QRS basal
4 años
Cris
Cris
Ritmo regular (no veo actividad auricular salvo en dos complejos que parece que conduce con PR largo) de QRS ancho con morfología de rama derecha en contexto de infarto inferior con onda Q en DIII y aVF y elevación de ST en cara inferior (máx. 5 mm en DIII) con onda T negativa. Dado que no ha tenido dolor torácico, no podemos saber cuándo ha sido el infarto, por lo que la causa del síncope no sé si pudiera haber sido una taquicardia ventricular en paciente con infarto subagudo o un bloqueo auriculoventricular transitorio en contexto de infarto inferior. Me decanto más por ésta última opción dado que no tengo claro el ritmo pero no sé si podría ser un RIVA¿? A este paciente le indicaríais ICP urgente o emergente?
Un saludo
4 años
Cristina
Cristina
Hola buenos días :
En la tira de ECg se objetivan 2 ritmos.
1º- los complejos 3º y 14º yo creo que son complejos sinusales con un bloqueo de 1er grado con un Pr de unos 260-280 ms ( no me parece un extrasistole auricular bloqueada ya que no está en una zona de periodo refractario y no hay pausa compensadora)
2º- el resto de complejos a unos 100lpm no tienen una onda p sinusal , yo creo que la onda
P´ la tienen dentro del ST ( se ve bien en los complejos 12 y 13º en v1 y en la tira de ritmo y pienso que debe ser una taquicardia / ritmo auricular o un fluter atípico)
No me parece una TV lenta no cambia el eje y esas "pes"que se ven no me parecen capturas ni conducción retrógrada ( son diferentes a la sinusal)
Y todo esto en el contexto de ecg con imagen de elevación del ST en ll, lll y avF ( siendo en lll>ll la elevación ), con unas ondas Q ya establecidas y la onda T negativa ( eso me habla de infarto en fase subaguda) y descenso del ST en l y avL , eso indica de afectación de la Coronaria derecha y el descenso en V1-V2 que es distal).
En precordiales hay morfología de BCRD con rsR´( probablemente previo del paciente/o frecuencia dependiente y no secundario a infarto asociado de descendente anterior ).
Respecto a la causa del síncope ha podido deberse a hipotensión por afectación del Ventrículo derecho asociado a la toma de antihipertensivos ( mas si eran diuréticos-vasodilatadores) por afectación de la precarga o bien por trastornos arrítmicos, como bradiarritmias secundarias a afectación de la arteria del nodo.
Me imagino que este señor el infarto le pasaría como " una indisposición gástrica" ...
4 años
Franco
Franco
SCACEST inferior - ECG con BAV completo y TV no sostenida (en contexto de injuria suepicardica)- imagen de BCRD - eje 0º
4 años
EDIVAN893
EDIVAN893
FC 90 EJE 0 BAV 2:1 por esto puede ser el sincope y esto debe ser por lesion de coronaria derecha que se evidencia con injuria subepicardica cara inferior, ademas tiene un BCRD.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Si fuese un ritmo nodal, en el 3 latido del principio ecg y en el segundo latido por el final del ecg vemos una P previa al QRS (con un intervalo PQ prolongado que aparece a una frecuencia distinta de que la que debía tener ?, A que correspondería :un único latido donde podemos observar el bloqueo ÁV primer grado que aparece después del tiempo que le corresponde (como hacen las sistole de escape auricular)?
4 años
Francisco Javier
Francisco Javier
Ritmo nodal, imagen de bloqueo de rama derecha, con lesión sub epicardica inferior. Llama la atención la duración del QRS EN V1 y en V6 (mitsmach?)
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
O episodios de TRNAV ,del 4 al 7 complejo y a nivel onda S parece verse una pequeña muesca que podría corresponderse a ondas P, pero si fuera así las Fr ventriculares serían más altas.
Ufffff Javier ,de que archivo sacas estos ecg ,!!!!!!
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Me llama la atención que en los últimos complejos la Fr ventricular es irregular, y si hubiera BÁV completo serían regulares,es muy raro,
También podría ser un BÁV de primer grado con BRDHH más infarto inferior y episodio de taquicardia ventricular paroxistica,no ?
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
A ver, Fr 90,ritmo:al principio y final hay BÁV completo,pero se ve episodio de taquicardia ventricular en 4 al 8 latido con Fr de 100 (se considera taquicardia ventricular a 4 o más extrasistoles ventriculares seguidas,no ?), QRS anchos con imagen de BRDHH, eje creo que es de 0 grados, elevación ST en derivaciones inferiores ,luego creo más que hay Infarto inferior. El ST invertido en V1 y V2 es imagen especular.
Yo solo veo ondas P en los dos primeros latidos tras QRS y una P antes del 3 latido y en los 4 últimos empezando por el final, con imaginación .
4 años
Víctor
Víctor
IAM intramural en cara posteroinferior (elevación ST en DIII y aVF con onda Q patológica, e imagen especular con descenso de ST en V1, V2, y DI y aVL), probablemente originado en la coronaria derecha, provocando un BCRDHH y episodios de bloqueo AV.
Causa del síncope probablemente sea secundario a episodios de bloqueo AV de suficiente duración o frecuencia para provocar el cuadro sincopal.
4 años
APRILIA
APRILIA
Hola. Trazado difícil.
Ritmo... creo que sinusal, con BAV 1º, la P estaría metida en la onda T, con un PR alargado fijo de unos 280 ms. Tras los complejos 2 y 13 irían extrasistoles supraventriculares bloqueados por pillar en periodo refractario y luego se reinicia el ritmo de base.
Eje indeterminado.
QRS ancho, con bloqueo completo rama derecha haz de His.
Q patologicas II,III,AVF, con elevacion ST en esas derivaciones (mayor III) y tambien en V3. Descenso ST en I, AVL, v1-v2. Arteria culpable: coronaria derecha.

En resumen:
- BAV 1º. Extrasistoles supraventriculares bloqueados. Infarto inferior establecido.

Causa del síncope:
1) bradiarritmia por el tno conduccion que ya vemos (BAV1º+BRD) y además cuando está afectada la coronaria derecha falla la irrigacion al nodo sinusal y/o NAV.
2) taquiarritmias ventriculares tipo TV/TdP

Plan: ingreso y monitorización ECG continua.
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Buenas tardes.
FC media de 90 lpm
Onda P sinusal
PR largo
QRS ancho con morfología de BCRD.
ST elevada en derivaciones inferiores con Q patológica en III y aVF
Descenso de ST en I y aVL
Se trataría de un BAV de 2º grado en el contexto de un IAM evolucionado de cara ínferior, que en algún momento pasó a ser de tercer grado con pausa asistólica o bradicardia extrema que propició el síncope?
4 años
Ascension Revilla Aragón
Ascension Revilla Aragón
El paciente tiene un ECG SCACEST cara inferior con una evolucion de más de 12 horas, y lela arteria responsable puede se Cd o cx, síncope puede ser Bloqueo AV o FV
4 años

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