ECG 17 Julio 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

Paciente mujer de 83 años, sin antecedentes de interés que ingresa por síncope de perfil cardiogénico. Su ECG en la urgencia muestra una fibrilación auricular no conocida previamente. Ingresa en cardiología con monitorización electrocardiográfica. ¿Cuál es la causa del síncope?

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ECG

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Gracia Rangel Frances
Gracia Rangel Frances
Eliminado
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"no entendí lo de que el marcapaso AAI,eso de "si le pones este marcapaso y en la evolución acaba haciendo una FA lenta".
Yo pensé que si la causa de la FA era la distinción nódulo sinúsal, si estimulados la aurícula para que nunca deje de estimular se corregirla el problema,no entiendo bien...,me lo explicas?" Si el paciente siempre tuviera el problema que vemos en esta foto, que es una pausa (auricular y ventricular de unos segundos de duración) cualquier marcapasos le ayudaría. Pero cuando le pones un mp a un paciente tratas de ponerle un mp que le ayude para cualquier problema que le pueda surgir. Estos pueden ser:
1) FA lenta permanente. El hecho de estimular la aurícula disminuye el riesgo de FA pero no lo elimina por completo. Sería una pena que le pongas un mp a este paciente que ya ha demostrado que hace FA que sólo estimule la aurícula y luego el paciente pase a FA y no le sirva para nada. Luego el AAI, en este paciente, para mi gusto, queda descartado (aunque le ayudaría para tratar el problema que hemos visto en este trazado)
2)Que la disfunción sinusal progrese de manera que se quede muy lento de manera sostenida en sinusal o incluso no tenga actividad sinusal. Para solucionar este problema se podría hacer con un VVI, que es más barato por ejemplo, pero no va a promover la actividad auricular, y por lo tanto, como mínimo perderá la contribución auricular al llenado, además de más asincronía, etc. Por lo tanto, como tiene un problema de disfunción sinusal, hay que ponerle uno que estimule la aurícula... Así que el VDD, que le salvaría la vida y los síncopes para el problema que tiene hoy... no sería el ideal. A este paciente, a mi gusto hay que ponerle un DDD. ¿Vale?
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
El VVI tu explicas que está indicado en FA lenta,y no podría ponerse el VDD que estimula el ventrículo pero es capaz de sensor si hay actividad auricular o ventricular propia y sería capaz de inhibirse?
Ufffff mira que leo y releo tu explicación de los marcapasos,pero debo ser bien troncales para no aclararme!!!!!!
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola Javier, no entendí lo de que el marcapaso AAI,eso de "si le pones este marcapaso y en la evolución acaba haciendo una FA lenta".
Yo pensé que si la causa de la FA era la distinción nódulo sinúsal, si estimulados la aurícula para que nunca deje de estimular se corregirla el problema,no entiendo bien...,me lo explicas?.
Muchas graciasss
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mis opiniones sobre las vuestras con la sana intención de mejorarosç:

- "Podría tratarse de una FA que se bloquea y el nodo AV o el ventriculo no toman el relevo por la medicación para frenar la FA que le estamos dando" Sí es posible, pero es más probable que tenga enfermedad del nodo sinusal. Ahí los fármacos frenadores, quitando la ivabradina, no hacen mucho efecto

-"Probaría con marcapasos transitorio, en modo DDD" En general la disfunción sinusal tiene una mortalidad cardiaca muy baja (sólo tiene el posible golpe por una caída), por lo que no suelen necesitar mp transitorio y sí esperar en la cama pacientemente hasta su mp definitivo. Por cierto, lo mp transitorios DDD creo que existen (no estoy seguro porque nunca he visto uno) pero se usan muy poco porque el transitorio se emplea para salir de un apuro y para ello ya te va bien con que sea unicameral... y al poner solo un cable tienes menos complicaciones. Además fijar un cable auricular con los medios con los que habitualmente se pone un transitorio es muy dificil.

-" y ver que mediación toma. También descartar alteraciones electrolíticas." Esto siempre en cualquier taqui o bradi arritmia. Y añadiría hormonas tiroideas

-"Si no se encuentra causa marcapasos definitivo" Y si no también. Tienes una fase taqui que va a necesitar fármacos frenadores y una fase bradi que necesita el marcapasos.

-"Yo creo que en este caso estaria indicado el marcapaso, pero no creo que los beta bloqueantes estén indicados ( creo que en los bloqueos no lo estan, no ?)" Sí, están indicados... después de ponerle el marcapasos para controlar la fase rápida de la arritmia, o para que cuando vuelva a tener una FA, que la tendrá no entre tan rápido.

-"Alguien le haría un catetererismo?" Yo no. ¿Con qué indicación?

-"fenómeno de Ashman " No. Esto no es el fenómeno de Ashman. No hay ningún QRS ancho, que necesitas para ese diagnóstico.

-"r 60,sinúsal, eje normal,el patrón Q1S3TE corresponde en este caso y por lo que contáis probablemente a bronco espasmo" Fíjate bien en el orden de las derivaciones. La de arriba es DII, la del medio es DI y la de abajo es V1. No hay tal patrón.

-"Como diferenciais la pausa del paro Sinúsal?" Yo que no soy un experto en arritmias no la diferencio de ninguna manera

-"fa, la actitud que nos planteamos en esta, control de ritmo o de frecuencia,
apuesto por la frecuencia" No podemos apostar por la frecuencia, porque la naturaleza ya ha apostado por el control de ritmo

-"No sé cuan es posible que los episodios de F.A. pudieran ser sólo una forma de "escape auricular" ante los "parones" del Nodo Sinusal, quizás ese escape auricular taquicardico pero desorganizado implica un remodelado auricular que impediría considerar a los episodios de F.A. como secundarios ( y que por tanto se solucionaran al sustituir al MCP fisiológico ( N.S. ) por un MCP implantado )" Ni tú ni nadie. Sabemos que la disfunción sinusal a veces provoca FA. En este ejemplo hemos visto algo más frecuente que tras el final de una FA, al pasar a sinusal el nodo sinusal está enfermo y no responde como debiera. Como os dije ayer es la causa más frecuente de síncope (a mi juicio, no sé si hay datos publicados) en paciente con FA.

-"Disfunción nódulo sinoauricular o síndrome seno enfermo.indicado marcapaso,cual se pondría, el AAI" No. Un AAI a mi juicio nunca porque ya has visto que el paciente además hace FA. Si le pones este marcapasos y en la evolución acaba teniendo fA lenta, o tú le quieres dar fármacos sin miedo, es mejor un marcapasos que estimule en el ventrículo. El ideal el DDD. La opción barata el VVI que evitaría que el paciente tenga síncopes. Total la bradicardia dura pocos segundos. La mejoría de tener un marcapasos secuencial probablemetne no sea demasiado.

-"En primer lugar, me llama la atención el rectángulo de calibración. Tiene los dos cuadrados de altura (10 mV) pero menos de un cuadrado de grosor. Arriba pone que "velocidad de barrido 25 mm/s", de modo que asumo que está bien realizado. " Me encanta que os fijéis en estas cosas. A ver si lo sé explicar. Cuando haces un ECG de 12 derivaciones es como si hicieras 2 ECGs (2 hemi electros) el de los miembros y el de las precordiales. Cada hemi electro contribuye a la mitad de la anchura del rectángulo. Cuando en vez de un ECG de 12 derivaciones haces una tira de ritmo como es la telemetría, o en ECG con apartatos portátiles (muy típico de ambulancias) no tienes 2 hemi ECGs contribuyendo al cuadrado, sino sólo tienes 1 hemi ECG y por lo tanto el rectángulo tiene la mitad de anchura (¿me he explicado?). Echa un vistazo a esto, a ver si te ayuda: www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…

Y creo que nada más. ¿Alguna duda? Perdonad la tardanza en estas explicaciones
@HiguerasJavier
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mañana os comento alguna cosilla de vuestras opiniones. Hoy he tenido un día muy largo...
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
No tengo nada que añadir. FA Rapida que sale a ritmo sinusal haciendo una pausa importante por disfunción sinusal.

Os comento que a mi juicio es la causa más frecuente de síncope en paciente con FA. Generalmente no es por FA lenta ni rápida, es cuando pasa a sinusal.
2 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenas tardes:
Paciente en FA a unos 80 lat/min. QRS estrecho sin alteraciones en ST.
Paro sinusal de unos 5 segundos y sale del mismo en bradicardia sinusal.
Podría tratarse de una FA que se bloquea y el nodo AV o el ventriculo no toman el relevo por la medicación para frenar la FA que le estamos dando.
Probaría con marcapasos transitorio, en modo DDD, y ver que mediación toma. También descartar alteraciones electrolíticas. Si no se encuentra causa marcapasos definitivo.
Alguien le haría un catetererismo?
Un saludo
2 años
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Hola a todos y todas!. En mi opinión se trata de una fibrilación auricular con fenómeno de Ashman (R-R corto precededido de R-R largo) y que posteriormente hace una parada sinual con bradicardia sinusal. Esto hace pensar en una enfermedad del nodo por sindrome braditaqui. Otra cosa que podríamos pensar es en una hipokalemia, tendiendo en cuenta que el nodo sinusal es el más sensible a trastornos del potasio.Si descartamos este último, esta paciente tiene indicación de colocarle un marcapaso definitivo.
2 años
Ana
Ana
FA a 60-70 lpm cardioversion espontanea con pausa sinusal por disfunción de nodo sinusal, y posterior bradicardia sinusal. Síndrome "bradi-taqui". Implante de marcapasos, sino existe causa reversible.
2 años
Franklin
Franklin
r 60,sinúsal, eje normal,el patrón Q1S3TE corresponde en este caso y por lo que contáis probablemente a bronco espa
2 años
Fer2701
Fer2701
Hola compañeros.
A la pregunta la respuesta: la causa del síncope fue una parada sinusal de 4,6 segundos.
Si no recuerdo mal toda pausa mayor a tres segundos ya puede condicionar síncope.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Yo creo que en este caso estaria indicado el marcapaso, pero no creo que los beta bloqueantes estén indicados
( creo que en los bloqueos no lo estan, no ?)
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Como diferenciais la pausa del paro Sinúsal?. Yo tengo entendido que en el paro sinúsal, las frecuencias después del periodo en que están bloqueados los ciclos son diferentes a las frecuencias ventriculares previas,pero en este ecg en concreto al haber una fibrilacion auricular previa con Fr. ventriculares irregulares no podría saberse si es pausa o paro sinúsal (los dos forman parte del síndrome del seno enfermo).
2 años
juan maria rubio
juan maria rubio
fa, la actitud que nos planteamos en esta, control de ritmo o de frecuencia,
apuesto por la frecuencia

en tira de ritmo, no se ven el resto de las derivaciones para decir algo mas,
lo de brad-taqi, ,, veo la bradi pero la taqi no, yo creo que para diagnosticar un braditaqui (la terminacion de una taqui con una bradi) pero no veo la taqui anterior,

analizando la paradiña, termina en una t, y arranca con una p,
todos los qrs tiene una morfologia homogenea, y de las p, poco que decir,
cuando arranca otra vez de su paradiña, lo hace a otra frecuencia, y sus p todas van seguidas de su qrs, no observandose p entre los latidos, en la derivacion de arriba,

suponiendo que es un DNS en un paciente anciano, debe de completarse con un ekg de 12, y una prueba de escuerzo y/o un tilt test. Creo que tiene una fibrosis del nodo, por su edad y un fa paroxistica.
descartar antes muy bien que no tenga un bloqueo para la programación del marcapasos que esta señora a mi parecer debe de llevar,

valorar que no esté tomando algo de medicacion que como efecto secundario pueda frenarla,
como algún colirio para su glaucoma u otro beta, o alguna otra cosita, ant calcio por hta, digoxina,

tirada de la moto de agua;
y si fuese el paciente de la semana pasada que esta tomando fenitoina, por algo problema neurologico, la fenitoina bloquea los canales de sodio, el cual es el responsable que es el ascenso (la despolarizacion) del potencial de accion transmenbrana de la celulas del nodo sinusal, el potencial lento, (es poco probable que este tomando epanutin)
2 años
Gonzalo
Gonzalo
Sindrome de disfunciòn del nodo sinusal. Sindrome Bradicardia taquicaridia (episodio de fibrilaciòn auricular ràpida, luego de la pausa sinusal, bradicardia con actividad auricular organizada). Pausa sinusal, definida la misma como aquella actividad isoelèctrica mayor a 3 seg, la duración de la definición no es al azar, dado que pausas mayores a 3 segundos suelen provocar síntmas, siendo el sincope uno de ellos.
2 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: me parece que nos encontramos ante una disfunción sinusal. En la monitorización podemos observar un primer tramo de probable fibrilación auricular con RVP a unos 100 lpm, después hay un probable paro sinusal que genera una pausa significativa ( en concreto mayor de 4 sg ) y después dos latidos que parecen pertenecientes a un ritmo de bradicardia sinusal extrema. Si hablamos de una anciana con episodios de taquicardia, otros de bradicardia y sincope, hablamos de "Sme Bradi-Taqui" ó Enfermedad del Seno. Yo creo que esta es la causa del sincope de la paciente, un Nodo Sinusal sumido en un proceso degenerativo, que no funciona y que provoca pausas tan importantes que son capaces de generar tiempos de asistolia que se traducen en cuadros sincopales. Parece claro que, si el origen es ( como parece ) degenerativo ( no hay datos en la información clínica para pensar en otras etiologías ) se debe implantar MCP definitivo y si persisten episodios de F.A. tratar esta en todas sus dimensiones ( abordar el control del ritmo y/o de la frecuencia, además del mandatario tratamiento antitrombótico ). No sé cuan es posible que los episodios de F.A. pudieran ser sólo una forma de "escape auricular" ante los "parones" del Nodo Sinusal, quizás ese escape auricular taquicardico pero desorganizado implica un remodelado auricular que impediría considerar a los episodios de F.A. como secundarios ( y que por tanto se solucionaran al sustituir al MCP fisiológico ( N.S. ) por un MCP implantado ). Dejo ahí la pregunta.
Muchas gracias y un saludo a todos.
2 años
M Ch
M Ch
Hola a todos!
Yo creo que la paciente presenta FA paroxística con paso a ritmo sinusal a unos 30 latidos/minuto.
La bradicardia sinusal sintomática sería criterio de marcapasos (en este caso optando por uno que evite la actividad auricular debido a la FA de la paciente). Podría deberse a enfermedad del nodo.

Haría además un ecocardiograma para investigar una posible estenosis aórtica (dada la edad avanzada sería factible) que haya causado dilatación auricular izquierda y con ello, una alteración eléctrica, explicándome así la FA.
2 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos:
Mi impresión FA previa a unos 100x´.seguido de una pausa de mas de 4 segundos , y se reinicia en ritmo sinusal , pero con bradicardia severa . Sugestivo de enfermedad del Nodo sinusal y por su asociación con ritmos rápidos como en este caso la FA a 100x´Síndrome bradicardia taquicardia que explicaría el síncope de nuestra paciente.
Tiene indicación de MP ( AAI ó en esta caso DDD) y de tratamiento con BB feliz verano a todos desde las Rias Baixas( Panxón).
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Se observa inicialmente FA con RV normal seguida de una pausa asistolica de 5 segundos luego una bradicardia sinusal a 33 lpm, podria ser disfuncion del Nodo sinoauricular con sindrome taqui-bradicardia con episodio de asistolia causa del sincope, tributario de MP DDD,un saludo
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Disfunción nódulo sinoauricular o síndrome seno enfermo.indicado marcapaso,cual se pondría, el AAI?.
2 años
APRILIA
APRILIA
Disfuncion sinusal. Vemos fibrilacion auricular con rvm normal, pausa larga cercana a 5 segundos y bradicardia sinusal posterior.
2 años
LUCIANO PEREIRA
LUCIANO PEREIRA
Fibrilación auricular, asistolia (causa del síncope), ritmo sinusal a baja frecuencia. Enfermedad del nódulo sinusal. Deberá implantarse MP definitivo.
2 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos días. ECG curioso. Vamos allá.
En primer lugar, me llama la atención el rectángulo de calibración. Tiene los dos cuadrados de altura (10 mV) pero menos de un cuadrado de grosor. Arriba pone que "velocidad de barrido 25 mm/s", de modo que asumo que está bien realizado.
En el primer tramo, la tira de ritmo muestra un actividad irregular de QRS estrecho con ondas P de múltiples morfologías, ello compatible con una F.A con buena respuesta ventricular.
En el tramo del medio, se aprecia una línea isoeléctrica plana, donde no observo actividad auricular ni ventricular. En el tramo final, aparecen dos complejos p-qrs-t aparentemente normales y a una frecuencia menor de 30 lpm (probable bradicardia sinusal)
¿Cual es la causa del síncope? Claramente es un síncope de perfil cardiogénico. La etiología diría que es una disfunción sinusal. De las manifestaciones que tiene, la que más me cuadra es la alternancia bradicardia y taquicardia; es decir, síndrome taquicardia bradicardia o enfermedad del seno.
En cuanto al tratamiento, por lo que he estado revisando, al tener síntomas secundarios a la bradicardia, sería subsidiaria de implantación de marcapasos.
2 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Muy buenos días
Se observan 2 ritmos separados por una pausa asistólica de 4, 5 segundos.
El primer ritmo es una Ac x Fa con RV controlada que revierte a ritmo sinusal con una pausa asistólica. El ritmo sinusal es bradicárdico a 33 lpm.
Dada la edad de la paciente podría tratarse de una enfermedad del seno o síndrome bradi-taqui en el que alternan ritmos rápidos con bradicardias y pausas asistólicas que pueden provocar episodios sincopales.
2 años
Cristina
Cristina
Hola buenos días :
Tira de monitor ( no se muy con cuales, aunque creo que son l, ll y V?) .
-Los primeros 6 complejos son de RR irregular de la FA objetivada , luego hay una pausa de unos 4,5 seg aprox, y posteriormente reinicia ritmo de probable foco sinusal en los 2 últimos complejos a unos 33 lpm.
Luego es una disfunción sinusal ( síndrome bradi-taqui) y al ser sintomática ( síncope ) subsidiaria de MPS , si fuera una FA permanente sería para un VVI , pero al alternar con ritmo sinusal igual es mejor un DDD.
Esta paciente necesitará anticoagulación , control de frecuencia de su FA si hace ritmos rápidos y/ o fármacos para mantener en sinusal y un MPS permanente.
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
También anticoagulacion
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días. Creo que se trata de un síndrome bradicardia- taquicardia, tras un episodio paroxístico de FA. El síncope se debe al tiempo tan largo transcurrido entre sístole y sístole. Si persiste esta patología, implante de MP. Un saludo.
2 años

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