ECG 26 Junio 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 2 años

El paciente de la semana pasada (75 años, con cardiopatía isquémica conocida, que toma aspirina 100 mg, enalapril 5 mg, atorvastatina 20 mg y 400 mg de metoprolol al día, avisa al servicio de urgencias extrahospitalaria por mal estar general, sensación de muerte inminente y antedentes de síncope y astenia) que fue atendido por el servicio de urgencias y le pusieron un marcapasos transcutáneo, ahora ha ingresado en el hospital, le han ingresado en la unidad coronaria. ¿Le han realizado alguna medida terapéutica adicional? ¿Qué pasa con el problema que le trajo al hospital?

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ECG

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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Excelente caso práctico, teniendo en cuenta el uso generalizado de los BB y las posibles interacciones de éstos fármacos;el metoprolol es de eliminación fundamentalmente hepática
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes. En absoluto me ha ofendido su comentario ni su tono. Tomo nota de todo lo que me ha dicho. Un saludo y buen fin de semana.
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"No obstante, sí me lo pareció el bloqueo bifascicular, aunque no se pudo comprobar si era de nueva aparición, ya que en los registros de las semanas anteriores sola aparecían las derivaciones de los miembros. Un saludo" Espero no haberte ofendido. La combinación BRD+HAI es frecuentísima en ancianos, en muchos casos -pero no siempre- preludio del BAV c que ocurrirá nadie sabe cuándo. El porcentaje global de ancianos BRD + HAI que son por cardiopatía isquémica no lo sé de memoria, pero es bajísima. La mayor parte de anciandos BRD+HAI son por degeneración, por fibrosis, por haber usado mucho esos cables...Como sabes bien, además, a diferencia del BRI, que puede tener elevación de ST porque sí, porque él lo vale, el BRD no, salvo Brugadas y averías de cardiopatía estructural grave. Luego para sospechar un infarto con elevación de ST (de indicación urgente de cateterismo) tenemos que ver la elevación de ST o por lo menos tener una clínica muy clara de angina.
Espero haber aclarado la duda si la había y el tono, que ya me conocéis y lejos de mi burlarme de vuestros comentarios, todo lo contrario, no dejo de asombrarme de vuestros conocimientos y de vuestro valor.
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Hola. Las T negativas en V1-V3 me parecen consecuencia del BRD y no de causa isquémica. No obstante, sí me lo pareció el bloqueo bifascicular, aunque no se pudo comprobar si era de nueva aparición, ya que en los registros de las semanas anteriores sola aparecían las derivaciones de los miembros. Un saludo
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora vosotros. Como siempre chapeau por intentarlo porque sé que este tipo de ECGs os resulta muy difíciles a los médicos extra cardiólogos, a los resis... y a algunos cardiólogos ;-)

-"Mi duda es si se colocan MP endocavitarios provisionales bicamerales para estimulacion AV secuencial" Creo que existen pero no tienen mucho sentido. Un provisional lo pones para salvar una vida y ganar tiempo hasta poder ponerle un definitivo. Te da igual que durante unas horas no esté estimulando las aurículas, o no esté haciendo "secuencia" aurícula-ventrículo. Jamás he visto poner uno de estos.

-" por causa isquemica por lo que esta en unidad coronaria pendiente de cateterismo""posible etiología isquémica por lo que proponemos cateterismo urgente""Conducta a seguir cate urgente " Veo que muchos tenéis esta opinión. ¿Por qué causa isquémica? ¿Por las T negativas en V1-3? Revisad el concepto de BRD... Y mucho menos urgente...

-"Sinceramente ,yo hubiera dicho que era un ASÍ, sino hubiera leído que se emplean para distinción sinúsal......QUE POTAJE!!!!!!!!!!" Entiendo que ASÍ es una faena del corrector y que querías decir AAI. Y espero haberte explicado en los post anteriores que efectivamente tienes razón, este es el trazado de un marcapasos que ahora está estimulando como AAI. Sólo que como sabemos qeu tiene un problema de BAV sólo le valdrían 3 tipos de MP (VVI, VDD, DDD, nunca el AAI). ASí que descartamos el AAI. El VVI y VDD los descartamos porque estamos viendo estimulación auricuar y esos dos marcapasos no lo producen, así que sólo nos queda el DDD.

-"No entiendo la programación, el paciente tenía ritmo sinusal propio y se programa con una frecuencia auricular alta." Tres posibles opciones 1) El paciente tiene de base una FC baja y tú la quieres más alta para favorecer que lave cuanto antes las drogas. A más FC mayor gasto, mayor eliminación renal 2) El paciente tiene bradicardia sinusal no justificada por fármacos y le dejas a esa FC de seguridad. 3) El paciente ha salido con los valores nominales de la programación DDD y esto implica que tiene que haber un latido auricular cada segundo. Como su nodo sinusal va más lento estimula constantemente

Y creo que nada más.
¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier

Si a alguien se le atragantan los ECGs de marcapasos ya sabéis que tenéis un libro mágico que hemos escrito en cardioteca para que cualquier tipo de profesional sanitario entienda estos trazados. amzn.to/…
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
En el ECG de hoy diferenciaremos el diagnóstico electrocardiográfico estricto, del diagnóstico de presunción del aparato que lleva puesto por todo lo que sabemos del caso clínico.

Diagnóstico electrocardiográfico:

Ritmo de estimulación auricular mediada por marcapasos, con conducción ventricular propia, con PR en el límite de lo normal (en este caso, lo técnnicamente correcto como hay una estimulación auricular es llamar AV estimulado a lo que habitualmente llamamos PR, pero lo nombro así para no perdernos) con bloqueo de rama derecha, con alteración de la repolarización concordante. Por lo tanto, si me dan este trazado sin más información, sólo puedo decir que el marcapasos está trabajando en modo AAI. No apreciamos fallos de sensado (todas las espigas están donde deben) ni de captura auricular, puesto que tras las espigas en alguna derivación vemos claramente una onda P (DII, DIII, por ejemplo).

El diagnóstico diferencial que se puede ocurrir es a que el marcapasos fuera ventricular y estuviera haciendo fallos de captura (espigas sin qRS detrás). Si veis las flechas azules puestas por mí, la espiga de un marcapasos no produce un QRS pero que está siempre a la misma distancia (corchete rojo). Esto es así porque la estimulación está siendo en la aurícula, por un marcapasos que ahora está funcionando en modo AAI, porque el paciente ha recuperado la función del nodo AV una vez que ha lavado el metoprolol. Para diferenciar la estimulación auricular con fallos de captura del VVI hay que fijarse en 2 cosas: 1) en el AAI en alguna derivación se suele ver que pegado a la espiga sale una onda p, a veces no tan bonita como las sinusales, pero existen. En este caso en DII. 2) la distancia entre la espiga y los QRS es siempre constante. Siempre que esto ocurra es raro que el marcapasos funcione mal. Lo que estamos viendo entre la espiga y el QRS es el período PR que le hemos programado.

Diagnósticos de presunción que podemos hacer teniendo todos los datos del paciente en la cabeza:

- Se le ha soltado el cable del marcapasos transitorio que se le puso y se ha anclado a la aurícula y además ha recuperado la conducción propia, porque ya ha lavado el betabloqueo.
- Otra opción. Se han cansado de esperar, o el paciente seguía haciendo trastornos de la conducción una vez que lavó el betabloqueo y le han puesto un marcapasos definitivo. Como su problema era de BAV, no tiene sentido que le pusieran un AAI. Lo probable entonces es que le hayan puesto un DDD, que al recuperar la conducción propia sólo salta el estímulo auricular (el paciente tiene una frecuencia sinusal menor que la que le han programado) y luego se conduce antes a los ventrículos por la vía normal que la que tiene programado como AV (=PR). La imagen de esto es electrocardiográficamente indistinguible de un marcapasos puro AAI.

Leed esto tranquilitos, mirad todos los conceptos que salen aquí junto con las explicaciones generales del post anterior y digerir bien esta información.

Respirad, que ahora me meto con vosotros.
2 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como todas las semans que vemos ECGs de marcapasos empezamos por las generalidades que todo médico tiene que saber igual que la semana pasada, que repetimos otra vez por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído y porque "Repetition is mater studiorum"

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En todas las derivaciones, a una distancia prudencial de los QRS, siempre la misma, se pueden ver las espigas (artefactos de estimulación)
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Venga, pues ahora a por el ECG de esta semana
2 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Mi duda es si se colocan MP endocavitarios provisionales bicamerales para estimulacion AV secuencial. Sí que se colocan en los postoperatorios de cirugía cardiaca para estimulación AV desde epicardio pero en MP provisionales endocavitarios siempre pensé que se colocaban con un solo cable para estimulación en VVI.
2 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo regular a Ritmo de Marcapaso(MP) con frecuencia ventricular 60 lpm, que sensa y estimula auricula con ventriculos a ritmo propio, eje izquierdo, HAI Y BCRDHH, por lo tanto estamos ante un paciente con MP DDD intracavitario temporal con bloqueo bifascicular por causa isquemica por lo que esta en unidad coronaria pendiente de cateterismo.un saludo
2 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
FC: 70 lpm aproximadamente.
Ondas P difícilmente objetivables por la espiga del marcapasos.
Signos de bloqueo bifascicular: BCRHH (onda r positiva en V1) y hemibloqueo anterior: onda S profunda en DII, más que en DII. Eje desviado hacia la izquierda hacia -30º, -45º.
En cuanto al ritmo, el ritmo auricular aparece mediado por marcapasos. Suponemos que ya en el hospital le han sustituido el externo VVI por uno en modo DDD, DDDR, ya que sensa y estimula solo las aurículas pero no los ventrículos que tienen ritmo propio: PR 200 aprox, esto puede deberse a que el marcapasos está funcionando como AAI , buscando que no estimule el ventrículo si no hace falta. Seguramente, lo habrán programado con un intervalo AV largo (mayor que el PR que tuviera el paciente de base). Esto sería lo que correspondería a las medidas terapéuticas adicionales.

En cuanto al problema que le trajo al hospital, podemos sospechar por el bloqueo bifascicular una posible etiología isquémica por lo que proponemos cateterismo urgente. Un saludo.
2 años
julian andres duran
julian andres duran
Signos de cardiopatia isquemica -- ondas T invertidas en cara septal anterior, Bloqueo Bifascicular BRDHH , HAIZQ Sensando y Estimulando Marcapasos espiga antes de onda P es un DDD con frecuencia Adecuada Ritmo de Marcapaso y alterna a ritmo propio.
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Debe de ser un secuencial VDD O DDD, aunque no entiendo que dice que estos marcapasos estimulan también ventrículos, aquí ya me pierdo,en este ecg, yo solo veo espigas o,20 si antes del QRS , y la estimulación ventricular es propia del corazón, .
Sinceramente ,yo hubiera dicho que era un ASÍ, sino hubiera leído que se emplean para distinción sinúsal......QUE POTAJE!!!!!!!!!!
2 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fr 60,ritmo auricular estimulado por marcapasos,eje desviado izqda,hemibloqueo anterior,parece haber BRDHH pero no estoy segura porque en derivación II y AVF las T no son invertidas (ahhh y porque Javier no me contesto a la pregunta que le hice en un caso de hace 3 semanas donde decían que había bloqueo rama derecha y sin embargo la T en V1 y V2 no estaban invertidas!!!).
En precordiales T invertidas pero no son simétricas, parecen más de sobrecarga.
Y ahora voy a leer lo que dijo Javier de los marcapasos, a ver si soy capaz de saber de que tipo es el marcapaso nuevo que le han puesto
2 años
Sergio
Sergio
Hola a todos:

Ritmo auricular estimulado a 60lpm con IAV de 200ms, con conducción ventricular 1:1 con QRS de 130ms con BRDH y HBAIHH.

Portador de MCP probablemente bicameral programado en DDD.

No entiendo la programación, el paciente tenía ritmo sinusal propio y se programa con una frecuencia auricular alta.
2 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos: Mi impresión con el paciente hospitalizado (Unidad Coronaria)
Portador de MP con estimulación auricular a una frecuencia de 60x´. y estimulación ventricular propia (Modo DDD)Eje izdo y QRS con morfologia de BRD. Hemibloqueo anterior y Bloqueo de RD
Conclusiones: Estimulacion auricular mediada por MP ( DDD) que sensa y estimula en aurícula y se inhibe en ventrículo por presencia de ritmo propio.Hemibloqueo anterior y BCRD.Esta es la medida terapeútica adicional realizada ( sustituir el MP transcutaneo por un DDD)
Conducta a seguir cate urgente
Hasta el jueves..
2 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Cristina yo opino que no se trata de un provisional ya que en ese caso y al utilizar un sólo cable y un solo electrodo de estimulación, lo lógico es que estimulara en VVI para obviar los problemas de conducción AV.
2 años
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Dado que es un paciente con antecedente de enfermedad coronaria de muy alto riesgo y ahora ingresó con sensación de muerte inminente, malestar general y antecedente de síncope, hemibloqueo izquierdo anterior y cambios en la repolarización de la cara anteroseptal considero que tiene un infarto agudo del miocardio y que debe manejarse como un infarto no ST.El marcapaso que le colocaron definitivo está en modo DDD, normofuncionante con FC programada a 60 LPM.Se debe llevar a coronariografía urgente.
2 años
Cristina
Cristina
Entiendo que este es un marcapasos intracavitario "temporal" , esperando a que "lave fármacos" y ver la respuesta ...no uno "definitivo" , para implantarlo deben tener claro que no normaliza la conducción y debe ser imprescindible el uso de fármacos frenadores. Pongo DDD puesto que sensa y estimula aurícula ( ya sabemos que tenía un bloqueo AV)...lo del modo ADD me lo he inventado para explicar lo que se ve , es decir sensará aurícula y ventrículo y podrá estimular ambas así como inhibirse ...pero ahora solo estimula aurícula.
2 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Hola, después de una pausa por vacaciones retomo de nuevo el debate.
Ritmo regular
FC de 60 lpm
Espícula estimulando en aurícula a 60 lpm
PR de 200 mseg
BIRDHH (Creo que no llega a 120 mseg)
Eje desviado a la izquierda por encima de -30º (hemibloqueo anterior de rama izda)
Repolarización normal
QT en rango
Se trataría pues de un MP normofuncionante en modo posiblemente DDD/DDDR que está estimulando en aurícula por FC auricular intrínseca inferior a la programada y que se inhibe en ventrículo porque tras esperar el período AV programado encuentra despolarización ventricular intrínseca. Al paciente se le podrá seguir administrando el betabloqueante para su problema de isquemia sin miedo a frenar demasiado la FC y la conducción AV.
2 años
Cristina
Cristina
Buenos días grupo...
-Ecg bien calibrado , frecuencia de 60lpm .
-ritmo de estimulación auricular mediado por MPS con intervalo AA de 1000 ms a 60lpm con respuesta ventricular propia no estimulada , eje izquierdo , HBA y morfología de BRD rsR' en v1 y alteraciones de la repolarización en la onda T congruentes al bloqueo( negativas hasta V3).

Paciente portador de MPS con estimulación auricular,sin fallos de sensado ni de captura y trastorno de conducción con bloqueo bifascicular ( HBA + BRD).
Debe ser un marcapasos DDD en modo ADD ( estimula aurícula , pero sensa en aurícula y ventrículo).
En resumen le han puesto un MPS intracavitario que actúa ahora como unicameral estimulando la aurícula y con respuesta ventricular propia.
Debe tener aún intoxicación por b-bloqueo ( el nodo sinusal tiene una frecuencia de descarga menor de 60 ) puesto que existe estimulación auricular pero la conducción AV se ha normalizado, ya que los complejos ventriculares son propios .
2 años

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