ECG 24 Abril 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 3 años

El paciente de 60 años de la semana pasada (os recuerdo: IAM inferior hace años. FSVI actual 45%. Toma betabloqueantes y DAI en prevención secundaria tras un intento de ablación infructuoso post TV, que acude por una TV que acude por cansancio de más de 10 horas de duración, sin palpitaciones, ni síncope. TA: 120/80 mmHg, bien perfundido) le hacemos algo para tratarle su problema. ¿Qué es?

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Cristina
Cristina
hola de nuevo ...revisando conceptos...
"encarrilar" una taquicardia ....eso quiere decir que coges la misma vía de conducción de la taquicardia en una reentrada y como lo pones más rápido ... intentar encontrar en periodo refractario la otra vía por donde se conduce y que se corte?...
Gracias..
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Mi duda entonces es porqué no le funcionó el desfibrilador interno y si es habitual aplicar ATP con el desfibrilador externo ante una TV con pulso en lugar de proceder a dar el choque eléctrico para cardiovertir.
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mis comentarios a los vuestros, para tratar de mejoraros:

-"Parece una descarga tipo "ATP en rampa" que consigue revertir la TV y volver al paciente a RS." Al ATP no le llamos descarga igual que cuando hablamos de marcapasos no decimos que descarga sino que estimula.

-"uizás porque es una racha autolimitada de TV provocada por este tipo de estimulación." Peor; racha autolimitada -2 latidos- de FV...

-"La última P parecería no estar conducida, lo que configuraría un BAV de 2do grado Mobitz 1 (Wenckebach). "Casualmente" el ECG fue cortado ahi, jeje. Desconozco si esto sería un efecto adverso de la terapia anti-taquicardia. Talvez el nodo AV quede atontado de tanta despolarización retrógrada." Sí. No es buen momento para analizar la función del nodo AV cuando se acaba de estimular, cuando has estado en TV, etc etc. Y además da igual: el DAI también hace de marcapasos...

-"Parece que como tratamiento se ha elegido una cardioversión eléctrica. Me hace pensar en ella las espigas sincronizadas con el QRS previas al paro de la taquicardia, momento en el que, imagino, ha caído la descarga." No. Cuando se aplica una descarga se ve un artefacto muy llamativo, una raya grande y generalmente el aparato pone los julios que ha descargado. Además es típico que detrás de la descarga haya un tiempo con una mini "asistolia" hasta que se resetea todo...

-"del DAI que dispara sobre la T e inicia una pequeña racha de TV de distinta morfología a unos 300 lpm, El DAI descarga 6 veces más tras lo cual tras 3 QRS sale de la TV a su ritmo sinusal. " No descarga. Trata de encarrillar la taquicardia ESTIMULANDO no sobre la onda T sino después, pero es que el paciente está muy rápido.

-"Buenos días, creo recordar que a este enfermo no le saltaba el DAI por error pensando que era una TSV, pues a posta o espontáneamente se ha subido la FC a casi 300 lpm y ha conseguido cardiovertir el DAI." Hemos sido nosotros sobre la marcha los que le estamos aplicando el ATP con el aparato programador de DAI.

Y nada más. ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Una vez más, un jueves más, me quito el sombrero con vosotros. Habéis estado geniales.

Aquí va mi interpretación.
Taquicardia ventricular que ya vimos la semana pasada, tratada con ATP (anti taquicardia "pacing"= marcapaseo con el que nos ponemos a más frecuencia que su TV durante unos cuantos latidos 8-10 y soltamos de repente) por su DAI.

La flecha amarilla vuelve a mostrar una disociación AV. De repente entra la función ATP (la damos nosotros de manera manual), que son esas espigas que señalan las flechas azules. Cuando se hace un ATP puede pasar: nada, que se convierta una FV o que se le quite la TV. Tras el ATP hace dos latidos “FV-formes” –flechas verdes- y luego salta la TV y pasa a ritmo sinusal.

En resumen: El paciente estaba en TV, le hemos dado un ATP que son los latidos estimulados, ... y ha estado apunto de hacer una FV -los dos últimos latidos ya no son estimulados- pero al final ha saltado a sinusal, sin necesidad de dar un choque eléctrico.
3 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenos días:
Parce que el DAI entra en funcionamiento para intentar revertir la taquicardia. Parece una descarga tipo "ATP en rampa" que consigue revertir la TV y volver al paciente a RS.
Un saludo.
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Tras la pregunta de Javier y analizando los latidos estimulados, pudiera ser que al estimular asincrónicamente se provocara una TV/FV por fenómeno de R sobreT ? Los 3 últimos latidos de la terapia no tienen la espícula de estimulación, quizás porque es una racha autolimitada de TV provocada por este tipo de estimulación.
3 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Buenos días: el trazado comienza con Taquicardia Regular QRS Ancho a unos 175 lpm ( Taquicardia Ventricular ) idéntica a la del EKG anterior en la derivación II ( puede ser el mismo episodio ó una recurrencia ), posteriormente aparece un aumento de la frecuencia ventricular ( estimulada, pues se aparecen claramente las espigas ) y tras la intervención de este dispositivo ( el DAI del paciente - que en el registro previo no "disparaba"- u otro dispositivo externo ) se revierte la situación a R.S. a unos 75 lpm con identica morfología del QRS a su EKG basal ( que podemos ver en el primer trazado del que disponemos del paciente en la revisión anual ) ( inicialmente aparecen extrasístoles asociados en bigeminismo, pero luego se estabiliza el ritmo sinusal ).
Yo creo que se podría añadir un antiarritmico con intención profiláctica y, dada la presencia de cardiopatía estructural, podría ser la amiodarona ( a pesar de sus conocidos efectos secundarios a medio plazo ). Trataría de investigar factores precipitantes ( revisar la situación de isquemia coronaria, FRCV, análisis con iones/ perfil tiroideo, estilo de vida del paciente - alcohol, tabaco, otros tóxicos, estrés...- no sé cuan frecuente es, pero yo me encontrado con cardiópatas que no se cuidan mucho o nada! y el papel de At Primaria en esto es muy importante ). Se debería optimizar el tratamiento de Insuf. Cardiaca ( FEVI 45% ). Habría que revisar el DAI y reprogramarlo si procede ( sabemos que en una ocasión, al menos, no disparó en presencia de TV )....
Y se me ocurren algunas cosas mas, pero son mas bien preguntas, así que formularé una: He leido que, en F.A., los porcentajes de éxito de la Ablación de VVPP son mayores tras un 2º procedimiento ( incluso en ocasiones un tercero ), ¿cabría un nuevo intento de ablación en el caso de las Taquicardia Ventriculares ?
Un saludo para todos y muchas gracias.
3 años
Facundo
Facundo
Hola denuevo.

- Corrijo lo que puse anteriormente: La TV esta a 170-180 lpm y no a 280-300 (me marearon esos cuadraditos con forma rectangular, jeje)

-En cuanto a la pregunta de si esta terapia tiene algún riesgo, supongo que podrá desencadenar un fenomeno de "R sobre T" y por lo tanto nueva TV o FV.
Analizando nuevamente la tira de ritmo veo que el PR del ritmo sinusal se va alargando progresivamente. La última P parecería no estar conducida, lo que configuraría un BAV de 2do grado Mobitz 1 (Wenckebach). "Casualmente" el ECG fue cortado ahi, jeje. Desconozco si esto sería un efecto adverso de la terapia anti-taquicardia. Talvez el nodo AV quede atontado de tanta despolarización retrógrada.

Saludos!
3 años
Antonio de Pablo
Antonio de Pablo
Buenos días,

Parece que como tratamiento se ha elegido una cardioversión eléctrica. Me hace pensar en ella las espigas sincronizadas con el QRS previas al paro de la taquicardia, momento en el que, imagino, ha caído la descarga. En la salida de su TV parece que tiene un par de latidos prematuros y una morfología de QRS de bloqueo se rama derecha. También veo que el PR se va alargando, pudiendo ser un bloqueo AV de segundo grado tipo mobitz 1 aunque faltaría un registro más largo.
Saludos!
3 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Se observa TV a 170 lpm, en 8 vo complejo se activa DAI(se observan espigas) llevando a una frecuencia mayor 300 lpm(terapia antitaquicardia) para luego revertir a ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares.me imagino que existe riesgo de desencadenar FV,que a lo mejor se evitaria programando a una frecuencia mas baja.un saludo
3 años
Fer2701
Fer2701
Hola!

Es una TV (taquicardia, QRS anchos, disociacion AV, me parece que veo la onda p en los latidos 1 y 4). En el noveno latido se ve una espiga indicando el inicio de la estimulación mediada por DAI. Finalmente sale a ritmo sinusal, con extrasístoles ventriculares y tras la última p no se ve QRS, será una pausa?
Yo tambien creo que la terapia antitaquicardia está en trenes.
Y la verdad no se si deberiamos hacerle algo para tratarle su problema, porque después de todo el DAI cumplió.... Se lo programamos para que inicie la terapia a una frecuencia mas baja??

Saludos y hasta el jueves
3 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo analizando detalladamente la tira:
-Los 9 primeros complejos son de la TV a unos 170lpm ( cuento complejos QS)
- en el periodo de repolarización del 8º complejo hay una espiga del inicio del tren de estimulación antitaquicardia que no consigue despolarizar el tejido , pero que si lo consiguen los 6 siguientes y es cierto que en los 3 últimos complejos no se ven espigas en la parte superior...y una de las complicaciones de estas terapias es que aceleren la TV o incluso induzcan una FV.
Yo creo que son trenes porque la distancia entre las espigas es la misma ( al menos a mi me lo parece ...)
3 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Yo veo que al inicio sigue con la TV y luego sobre el 7 QRS aparece una espiga que supongo que será del DAI que dispara sobre la T e inicia una pequeña racha de TV de distinta morfología a unos 300 lpm, El DAI descarga 6 veces más tras lo cual tras 3 QRS sale de la TV a su ritmo sinusal. Imagino que cambiaríamos algo en el DAI para que disparase sobre algo que antes no disparaba pues la TV seguía igual que antes. El riesgo sería que al disparar sobre la T puede producir como un fenómeno R sobre T y desencadenar en una FV?

Un saludo!
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
No vais mal. ¿Diréis que ese tipo de tratamiento tiene algún riesgo? Analizar bien todos los latidos...
3 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Se trata de una tira de ritmo con una TV a 170 lpm, que revierte a ritmo sinusal mediante una ATP en rampa (terapia de sobre-estimulación antitaquicardia) por parte del DAI.
3 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Tira de ritmo que se puede dividir en 3 partes:

1- TV a 240-280 cpm
2- Actividad ventricular estimulada por DAI en modo "anti-taquicardia", progresivamente a mayor FC
3- RS con extrasístoles

Interpretación: El paciente se encontraba en TV, se inició terapia anti-taquicardia, con una FC cada vez mayor hasta que el DAI toma el marcapasos del corazón e impide que la TV continúe. Luego se deja que el corazón retome su marcapasos natural (el nodo sinusal).

Saludos!
3 años
Granadino
Granadino
Buenos días, creo recordar que a este enfermo no le saltaba el DAI por error pensando que era una TSV, pues a posta o espontáneamente se ha subido la FC a casi 300 lpm y ha conseguido cardiovertir el DAI.
Un saludo a todos
3 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
ATP
3 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenos días.
El DAI ha conseguido capturar el ventrículo y "rompe" la TV y que el corazón vuelva a despolarizarse por la vía normal. Creo que se trata de una "rampa". Un saludo.
3 años
Cristina
Cristina
Hola buenos días ...
- le habéis programado el DAI para darle una terapia antitaquicardia ( EAT ), es decir programas el DAI a una frecuencia mayor de la propia del paciente para que se haga con el ritmo del corazón y sea quien se encargue de despolarizar el miocardio y así cree un "ambiente refractario" para su TV y la verdad es que lo han puesto rápido ....si no me falla la vista los 9 últimos complejos estimulados están con una distancia de 200ms o 240 ms ( 5 -6 cuadraditos pequeños) entre RR es decir a unos 250 -300lpm, pero han sido eficaces y ha vuelto a ritmo sinusal con algún extra aislado. Estas terapias pueden ser en "rampas" , es decir van calentándose y subiendo la frecuencia hasta la máxima programada o ser "trenes" es decir siempre a la misma frecuencia .
3 años

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