ECG 10 Abril 2017

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 60 años. Acude a su revisión anual al cardiólogo. Está totalmente asintomático. Su adjunto en la consulta, sin darle más datos le pide que le diga: por qué cree que viene, tratamiento que cree que toma a la vista del ECG y FE estimada.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora voy con vosotros:

- "cumple criterios de hipertrofia por voltaje de AvL > 11mm. y el Cornell también" Sí es verdad. No lo he comentado yo. Y es especialmente dificil de ver porque las otras derivaciones no lo presenta. Este paciente tiene alteración de la repolarización isquémica en cara inferior y por la HVI en las laterales.

-"Pensar que haya tenido un infarto de la DA con afectación anterior extensa e inferior y con esos QRS "finos " no me cuadra y no veo ondas QS como toca "

-"Discrepo con los algunos que plantearon compromiso coronario, con respecto lo que puedo observar existe una pequeña onda R en derivaciones septales (embrionaria?) por lo que dudaría en pensar Necrosis, esa escasa progresión en las ondas R es dada por el mismo HBAI" Totalmente de acuerdo. Esa R embrionaria la vemos mucho en el HAI, en pacientes añosos, en mujeres sin que sepamos por qué.... aunque a veces también la vemos en pacientes con IAM previo anterior. El hecho de que tenga QRS estrechos, las ondas T en su sitio en V1-3... me hace pensar como tú. No tiene escara anterior... salvo que el eco nos diga lo contrario...

-"Lo que yo no entiendo es porque en derivación III y AVF el ST esta ligeramente elevado (alteracion en la repolarizacion?, y porque ? )" "Y con respecto a la cara inferior tengo mis serias dudas con respecto a la misma. " En esto sin embargo no estoy de acuerdo y es la clave del ECG. Ahora tienes elevación de ST persistente y eso hace qeu algo que parece una onda Q, aunque tenga una mini R -similar a la que acabamos de descartar en las precordiales- sea una onda Q hasta que no se demuestre lo contrario. ¿Veis la diferencia? AL ver el resto de repolarización decido si lo del principio es onda Q o no. Esta era la gracia de este ECG.

-"Me equivoqué en el eje, ciertamente aVF es negativo luego está desvíado a la izda" Un eje es verdaderamente negativo cuando es más negativo que -30º. Para ello DI tiene que ser positivo y DII negativo (por supuesto aVF también tiene que ser negativo). Si avF es - pero DII es positivo estamos entre 0 y -30 y si es isodifásico cosa que me parece aqui -igual de positivo que negativo- pues -30. Para mi gusto no es eje negativo... pero está muy cerca y lo estará probablemente con su evolución.

-"QRS con morfología de BCRIHH y trastornos de la repolarizacion asociados " Para mi un BRI tiene que ser más ancho... pero midiendo está en 120 ms de anchura y la morfología en V6, DI y aVL es compatible con BRI. Si alguien le diagnostica de BRI tampoco le puedo decir que sea incorrecto.

-"Buenas tarde.Mi primer comentario, sean piadosos!" Ya has visto que no hay por qué ser piadoso contigo. Lo has clavado... Bienvenida. Desde Bolivia nada menos. Y yo que creé esta herramienta para practicar ECGs con los resis de mi hospital y ahora tenemos amigos por todo el mundo. Un saludo para todos los que nos seguís desde el otro lado del Charco.

-"Dado el elevado nivel de los participantes, siento un poco de rubor al emitir mi comentario. Bueno, es el comentario de un médico de familia que intenta aprender en este foro" Rubor cero. Ceferino. Aquí somos como James Bond, donde tenemos "licencia para matar". La gracia es que esa licencia la perdamos aquí y no delante de los pacientes. Bienvenido. Gracias por elegirnos para ayudarte en tu formación. Es un placer encontrar tanta gente en búsqueda de mejoría con el mundo ECG. Aquí sois todos bienvenidos independientemente de la especialidad que tengais, o del sector sanitario en el que trabajéis (médicos, enfermeros, estudiantes, etc). Como puedes ver tu comentario es idéntico al mío. Igual me tienes que enseñar a mí. Siéntete en casa.

-"Llevaba bastante tiempo aprendiendo de este foro desde las sombras y supongo que los últimos ECG más complejos me han animado definitivamente a registrarme y participar. Ahí va mi apuesta como estudiante de medicina (espero no llevarme la primera en la frente)" Bienvenido Antonio. Esperamos que le cojas gustillo y participes con asiduidad. Y a todos los que como él nos leís desde "el lado Oscuro" ... veníos a la luz...

Y creo que nada más... ¿Alguna duda? Pues ale, aprovechad para ver algo de la Semana Santa, en vez de tanto ECG ;-). El lunes nueva entrega....
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos allá. Haciendo ECG en pleno jueves santo. Así me gusta:

Ritmo sinusal a 90 lpm, con eje, conducción, voltaje normal.
Repolarización anormal. Presenta Q con elevación de ST en DIII, avF. También son patológicos la repolarización de V5-6. QRS mellados, T engtivo en V5-6 y T negativa también en DI, aVL. Hay pobre crecimiento de R de V1-3.

En definitiva:
ECG compatible con paciente con infarto inferior crónico que ha producido un aneurisma inferior.
Cosas a responderle a nuestro adjunto toca... narices:
. FSVI estimada. A la vista de que tenemos R en las precordiales izquierdas, los QRS son estrechos y el infarto ha sido inferior la disfunción no debería de ser grave. Así que estimamos un 40-45% de FE. ojo, con el ECG sólo estimamos, luego hay que hacer un eco para confirmar estos datos
. También le diremos que no tiene DSVI grave pero sí tiene un aneurisma. Ojo que estas cicatrices pueden asociar otras complicaciones: Trombos, roturas que se convierten en pseudoaneurismas, TV en la zona de la cicatriz
. Tratamiento. Imaginamos que tomará aspirina 100 mg, un IECA/ARA II y una estatina y le diremos que debería estar tomando un betabloqueante, pero a la vista de la FC o el paciente está muy malo, que no lo parece al verle en consulta o no lo está tomando o necesita más dosis.

Y con eso debería de ser suficiente para ganarnos al adjunto...
4 años
Cristina
Cristina
Hola ...no se si llego tarde ..
R sinusal a 84 lpm , eje izdo, con morfologia de BIRIHH ( bloqueo incompleto RI).
-cumple criterios de hipertrofia por voltaje de AvL > 11mm. y el Cornell también
-yo también veo r embrionarias y no ondas q.
Con este trastorno de conducción aunque no sea un BRI completo ya se pueden ver esas alteraciones como la falta de progresión de la onda R en precordiales y esas rS en cara inferior,
-lo más frecuente es lo más frecuente pues pensar que eso se asocia a cardiopatía hipertensiva, o a cardiopatía isquémica . ( la eco al final os da la solución / o no.. )
Pensar que haya tenido un infarto de la DA con afectación anterior extensa e inferior y con esos QRS "finos " no me cuadra y no veo ondas QS como toca .
Quizás me inclinaría más por la hipertrofia ... y la FE conservada.
Me encanta esta nueva forma ....nos exprimes el cerebro ..( diría que hasta soñamos con esto)
Felices Pascuas...
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
En la MCH los voltajes de las ondas R en precordiales izqda serán mucho más altos ,no?, y se verían las ondas T invertidas en casi todas precordiales? .
Bueno ,ya mañana Javier nos sacará de dudas,yo no me inclino por HA,porque pese a que en I y AVL los QRS son positivos, en derivaciones inferiores ,la II ,es positiva (aunque no se si es debido a la presencia BRIHH y puede que si lo haya),bueno otra duda más,,,,!!!!
4 años
Alexis Jesus Pautasso
Alexis Jesus Pautasso
Con mi escasa experiencia coincido con algunos de los participantes en este debate:
ECG: Sinusal / 80 lpm Aprox / Eje a la Izquierda. pq 0.18 (No BAV de 1° Grado)
- Probable AAI (Dudaría)
- HBAI
- Trastornos de la repolarizacion ventricular.
Discrepo con los algunos que plantearon compromiso coronario, con respecto lo que puedo observar existe una pequeña onda R en derivaciones septales (embrionaria?) por lo que dudaría en pensar Necrosis, esa escasa progresión en las ondas R es dada por el mismo HBAI.
Y con respecto a la cara inferior tengo mis serias dudas con respecto a la misma.
Me llama mas la atención esa onda T negativa Anterolateral (DI - AvL / V5 - V6):
- Isquemia subepicardica (esperaria una OndaT difusa)
- Miocardiopatia Hipertrofica
- Entre otros.
Aguardo saber que posee en realidad esta paciente...
4 años
Antonio de Pablo
Antonio de Pablo
Hola!
Llevaba bastante tiempo aprendiendo de este foro desde las sombras y supongo que los últimos ECG más complejos me han animado definitivamente a registrarme y participar. Ahí va mi apuesta como estudiante de medicina (espero no llevarme la primera en la frente):

Rítmico, sinusal, entre 90 y 100 lpm con eje QRS desviado a la izquierda. La onda p tiene una duración aumentada compatible con crecimiento auricular izquierdo. La duración del QRS me parece que no supera los 120 ms y por eso pienso que su morfología corresponde a un hemibloqueo anterior izquierdo. Ondas Q compatibles con necrosis transmural en III, V1 y V2. Me mosquea discreta elevación del ST en III, pero dado que el paciente está asintomático puede ser debido a su alteración de la conducción.
¿Por qué creo que viene? Seguimiento postIAM, el cual ha podido ser el causante de su hemibloqueo.
Tratamiento: AAS, estatina, b-bloqueante e IECA
FEVI: Aquí tengo dudas, porque la dilatación de la aurícula me hace pensar en una hipertensión de base y en ese caso podría ocasionar una IC con FEVI conservada, pero el antecedente de infarto y necrosis me hace pensar que puede habérsela disminuido. Si tuviera que decir un número (sin mojarme mucho) sería de 40 "y pico".

Un saludo y gracias por tu esfuerzo Javier, que eres un artista.
4 años
Sergio
Sergio
Ritmo sinusal en torno a 90lpm, eje desvido hacia la izquierda, PR 0,18s, QRS 0,11 con TCIV tipo BRIH con alteraciones secundarias de la repolarizacion junto con onda de necrosis transmural en cara inferior.

JD: cardiopatía isquemica, probable IAMCEST sobre DA próximo-medial larga que abarca cara inferior vs. IAMCEST de cara inferior en paciente con TCIV tipo BRHII. (Más probable la primera)

FEV estimada <35%

Tratamiento: doble antiagregacion, IECAS, beta bloq, antagonistas de los receptores de aldosterona, estatinas, DAI en prevención primarias . Optimizaría betabloqueantes o añadiría ivabradina (objetivo 70lpm). Si sintomático: sustituir IECAS por sacubritilo/valsartan, no candidato a TRC (QRS<130ms)
4 años
maria gonzalez
maria gonzalez
Buenas!

Ritmo sinusal 90 lpm, BAV 1G, BRIHH con QRS 120 mseg QTc Signos de crecimiento auricular izquierdo e HVI. Q inferior, con elevacion ST residual de 1mm en DIII y AVF.

Supongo que es un paciente con una MCD isquemica (por AP de IAM inferior con signos de necrosis transmural) con FE <35% en tto con IECA, BB , espironolactona +/- diureticos según clase funcional . Además de AAS, Clopidogrel ( según caracteristicas de enfermedad coronaria y evolució, podria continuarse mas alla del año, aunque es controvertido), y estatinas de alta potencia con LDL objetivo <70mg/dl.
Puede ser que lleve un DAI como prevención primaria.

Valoracion anual de clase funcional, asi como FE y en función de clase funcional, valorar añadir medicación(sacubitrilo/valsartan, ivabradina y según anchura de QRS en paciente con BRIH y valorar necesidad de TRC), revisión del DAI (descargas inapropiadas).
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Me equivoqué en el eje, ciertamente aVF es negativo luego está desvíado a la izda. Por lo demás coincido con la especulación de Ceferino: Estenosis aórtica asintomática. La cardiopatía isquémica afectaría a la pared inferior/posterior del ventrículo izdo y al ser portador de BCRIHH las alteraciones secundarias de la repolarización enmascararían los cambios isquémicos en las derivaciones inferiores, algo menos en III y en aVF por ser derivaciones un poco más "derechas".
4 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Como se trata de especular en el buen sentido del termino, hagámoslo de nuevo: Podría tratarse de una Estenosis Aórtica en fase asintomática: obligaría a revisiones anuales, asocia en muchas ocasiones cardiopatía isquémica, podría explicar la aparición del BCRI HH y la hipotética ausencia de betabloqueantes en el tratamiento. Un saludo y mil disculpas.
4 años
Cris
Cris
Ritmo sinusal a 85-90 lpm con PR en el límite alto de la normalidad. Eje superior izquierdo. QRS ancho con morfología de BRIHH y alteraciones secundarias de la repolarización. Impresiona de Q inferior (sobre todo DIII y aVF) con elevación de ST residual en dichas derivaciones, lo que puede sugerir un infarto inferior antiguo con aneurisma, por lo que este paciente debería estar al menos con antiagregación simple, betabloqueante (parece que no ha tolerado una dosis muy alta ya que su FC en reposo es elevada...), IECA y estatina. Más difícil me resulta estimar la FEVI, aunque pensaría que puede tener algo de disfunción por la zona de escara y aneurisma.
Un saludo.
4 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola a todos!!
Ritmo sinusal con fc 90 lpm, p mitral,pr 180 ms,eje a la izquierda, qrs ancho con BCRIHH,Q anteroseptal con trastorno de repolarizacion.pienso que ha tenido un IAM por lo que debería estar con ieca,b-bloqueante,una o doble antiagregacion.hipolipemiante de alta potencia,debe tener fe normal >60
Un saludo
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Lo que yo no entiendo es porque en derivación III y AVF el ST esta ligeramente elevado (alteracion en la repolarizacion?, y porque ? )
4 años
Nohelia Estrada
Nohelia Estrada
Buenas tardes !
Ritmo sinusal
FC 88lpm
Eje izquierda
PR normal
QRS con morfología de BCRIHH y trastornos de la repolarizacion asociados
Las Ondas Q en DIII Y AVF me hacen pensar en un infarto inferior antiguo... son infartos que en la mayoría de ocasiones cursan con buena evolucion y buen pronóstico si no se complican, al igual que no afectan mucho la FEVI.
Es un paciente que acude a consulta una vez al año, se encuentra asintomático al momento, por lo que consideró debe tener una FEVI mayor de 45%, y como tratamiento ASA, BB, IECA, y Estatinas
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola.
Fr 90,ritmo sinúsal, PQ 0,20, QRS 0,14 con imagen de BRIHH, P bifasicas y de componente mayor negativo en V1 en probable relación con hipertrofia aúricusar izqda,eje desviado izqda, onda Q en derivación III , Y QRS negativo en AVF ,, a mi me da la impresion que corresponde más a un infarto inferior antiguo ( lo que yo pensaba es que también vería esas ondas Q ,en más derivaciones inferiores).,
QT 0,36 , .Sobre la fracción eyección no puedo decir nada pero si esta asintomático no debe estar muy mal.
Tratamiento será B-bloqueante sino esta contraindicado (función renal,époc, asma), IECA ,adiro 100..La atorvastatina es buena opción,
JOPEEE ,esto cada vez es más difícil.
4 años
ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas
Dado el elevado nivel de los participantes, siento un poco de rubor al emitir mi comentario. Bueno, es el comentario de un médico de familia que intenta aprender en este foro. Allá va: El trazado es de R.S. a unos 90 lpm, con BCRI HH y probable Crecimiento Auricular y Ventricular Izquierdos.
La presencia del Bloqueo de Rama Izda indica probable Cardiopatía estructural ( isquémica ó de otro orden ), por lo que el paciente asintomático puede acudir por protocolo de seguimiento de la cardiopatía que fuere. Probablemente se le habrá realizado ECOcardiograma que nos establecería con seguridad la FEVI, pero el hecho de estar asintomático y de que el QRS es ancho pero NO MUY ancho, me lleva a pensar que la FEVI no está muy deteriorada. Probablemente tome IECAs y AAS, pero la fr cardiaca en reposo me parece alta para estar en tto con betabloqueantes. Probablemente tomará también estatinas.
Pido disculpas de antemano y muchas gracias.
4 años
María Rosario Aguilera Saavedra
María Rosario Aguilera Saavedra
Buenas tarde.
Mi primer comentario, sean piadosos!
Ritmo regular sinusal a una FC aproximada 88 lpm, PR normal y QTc 348 mseg.
Complejo QRS mayores de 0.12 mseg, perdida de onda q septal en D1, aVL, V5 y v6 acompañadas de R altas en D1-aVL y Rsr en V5 y v6 además de S profundas en precordiales derechas, todo esto como manifestación de su BCRIHH.
Eje cardiaco desviado a la izquierda.
El QS en DIII y AVF me hace pensar en un cuadro isquémico antiguo.
Podría tratarse de un paciente con cardiopatía isquémica revascularizada, se ve una muesca de onda r en V1, al ser inferior y de pronostico no malo, la FEVI mas de 50%, debería estar con BB, IECA, ARM, AAS y estatina.
Acá en Bolivia hay bastante Chagas, tambié podría pensar en una MCD de origen no isquémica (Enf de Chagas), típico HAI, BCRDIHH y sobrecarga de AI.
Gracias.
4 años
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa
Buenas tardes.
Ritmo sinusal regular a 88 lpm.
Signos de crecimiento de AI en V1 y DII
PR normal
Eje: desviado hacia la izquierda.
QRS ancho con morfología de BCRI con repolarización que presenta una polaridad distinta al QRS que precede. V1 QS. D1, AVL, V5-V6 en forma de R exclusiva con presencia de muescas o empastamientos en el tercio medio del QRS en V6, por ejemplo.
En definitiva, coincido casi en todo con Amalia salvo en el eje desviado hacia la izquierda: AVF predominantemente negativo. Este eje desviado hacia la izquierda junto con el BCRI hace pensar en un infarto antiguo de localización inferior o en un hemibloqueo anterior (en en sentido de que es mayor el retraso en el fascículo anterior que en el posterior). En el caso de que se trate de un antiguo infarto inferior debería tomar BB, IECA, Adiro y yo le añadiría Atorvastatina. Como este tipo de infarto no es muy devastador -además, está asintomático y la dilatación de la aurícula todavía no ha producido FA- le calculo una FE del 60% aproximadamente.
Por último, también la unión de BCRI y crecimiento de AI me hace pensar también en una posible miocardiopatía dilatada -por apuntar otro diagnóstico-. Un saludo.
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Hola de nuevo.
Ritmo regular
FC: 88 lpm
P sinusal alargada (P mitral)
PR normal
Eje frontal derecho
QRS ancho con morfología de BCRIHH
Alteraciones de la repolarización secundarias al BCRI
Ausencia de crecimiento en las R de las precordiales derechas
S profunda en precordiales derechas
Pienso que se trate de un infarto antiguo de cara lateral de VI que desvía el eje hacia la derecha, con dilatación de la aurícula izquierda. Si la revisión es anual la FE estará conservada y el tratamiento será con IECA, Beta-bloqueante y adiro. Todo esto último dicho con mucha reserva.
4 años
APRILIA
APRILIA
Feliz Semana Santa a todos!
Yo contestaría que parece un ECG de miocardiopatia hipertrofica (ondas Q, voltajes elevados, alteraciones en la repolarización), debe tomar beta.bloqueantes y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo será elevada > 70%.
4 años

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