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Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente de 78 años. Acude a su revisión anual al cardiólogo. Está asintomático.

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ECG

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Respuestas
Cristina
Cristina Buenos días a todos:
Ritmo de estimulación auricular mediado por MPS con estimulación secuencial ventricular a unos 100lpm . Portador de TRC por la morfología de los complejos estimulados.
intervalo Av de 160 ms , anchura del complejo qrs de unos 130 -140 ms en V1.
-No se objetivan fallos de sentado ni de captura.
-complejo QRS negativo en l , positivo en V1 y negativo en V6 ( algoritmo de captura biventricular adecuada por el resincronización ).
Diagnóstico :
Paciente portador de MPS TRC normofuncionante .
7 años atrás
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Buenas tardes.
Paciente portador de marcapasos bicameral DDD
No se objetivan fallos de sensado ni de captura: imagen de BRI (QRS ancho positivo en V1 y negativo en en V6 y en derivaciones inferiores) por lo que se descartaría, en principio, que los cables estuvieran mal colocados o el agotamiento de la batería.
Por último, lo que más me llama la atención es la FC: en torno a 107-115 lpm, es decir, se trataría de una taquicardia con estimulación por marcapasos cercana a la frecuencia máxima programada del dispositivo. Al colocar un imán sobre el dispositivo, la taquicardia desaparecería.
En definitivo, el diagnóstico es taquicardia mediada por marcapasos (¿en asa cerrada?). Lo extraño es que el paciente no refiera ningún síntoma. Un saludo.
7 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Pues repasando lo apuntado por Cristina, tiene razón, no puede ser un MP bicameral normofuncionante ya que la morfología de BCRDHH denota que el cable ventricular está estimulando desde la izquierda, a no ser que el cable hubiera traspasado el septo, cosa harto improbable en este caso. Lo que no veo es la doble espiga ventricular, pero me imagino que es porque la estimulación biventricular es totalmente simultánea. Por lo tanto se trataría de un ritmo mediado por MP tricameral resincronizador en modo DDDR, estimulando a la frecuencia máxima programada (120 lpm)? 7 años atrás
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Sergio
Sergio Ritmo auricular estimulado a 110lpm con IAV de 160ms, con estimulación biventricular 1:1 con QRS de 110ms con eje inferior y transición de v4-v5.

Diagnóstico: portador TRC, que por trazado parece normofuncionante, a valorar si es respondedor o no en función de evolución de FEVI
7 años atrás
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Perdón. Eso me pasa por ser tan impulsivo: BRD completo y no BRI: QRS positivo en V1 y negativo en V6. Tiene razón Amalia. En lo que sí insisto es en la FC, en la posible taquicardia mediada por el marcapasos. No sé si debida a que el intervalo AV está casi al límite o quizá por un fallo de captura auricular. Un saludo. 7 años atrás
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APRILIA
APRILIA Hola
Vemos un ritmo estimulado auricular y ventricular, con QRS ancho y morfología BRD. Coincido con los compañeros en que debe tratarse de un dispositivo resincronizador tricameral, si no sería imposible que estimule a esa velocidad y con esa morfología. Además que si nos fijamos bien hay dos espigas separadas antes de cada QRS.
7 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Reparando en la FC tan alta (120 lpm) si fuera por la programación de la modulación de frecuencia y sabiendo que obedece a la actividad de los biodetectores que sensan movimiento y/o respiración, en este caso a no ser que el paciente estuviera hiperventilando mientras se le practicaba el ECG, no cuadra esta frecuencia tan alta. Según las Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marcapasos, en general, la programación adecuada debería ser la que incrementase la frecuencia cardíaca de 10 a 25 lat/min (hasta 90 por min), ante un paseo casual de 2 o 3 min, o que en un paseo rápido o subir escaleras aumentase la frecuencia de 20 a 45 lat/min (hasta 100 a 120 por min). Entonces no es que tenga un DDDR por tener insuficiencia cronotropa sinó que simplemente puede ser un DDDR que estimula con la frecuencia máxima de seguimiento por una taquicardia en asa cerrada propiciada por el MP como bien apunta Emilio. La solución sería entonces probar con el imán para... Mostrar más 7 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Además me parece ver ondas delta en varias derivaciones? 7 años atrás
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Hola. La verdad es que me tiene bastante confundido este EKG. Creo que el dispositivo es bicameral - a pesar del BRD- porque no consigo ver la doble espiga ventricular y, además, el PR no es corto sino más bien lo contrario, lo que favorecería - como dije antes- la taquicardia mediada por el marcapasos. La verdad es que tengo que leerme "El electrocardiograma del Marcapasos para DUMMIES", de esta Semana Santa no pasa. Un saludo 7 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Yo lo único que tengo claro es que hay una estimulación auricular rápida con seguimiento secuencial de ventrículo y que la estimulación no es la típica que empieza en el ápex del VD. El MP normofunciona en cuanto a captura y sensado.
La estimulación rápida de la aurícula puede deberse a:
1. Modulación de frecuencia por biosensores.
2. Programación intencionada de la FC alta.
3. Taquicardia mediada por MP por activación AV retrógrada por vía nodal o accesoria.
La estimulación de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo puede deberse a:
1. MP tricameral resincronizador
2. Dislocación del cable ventricular de un MP bicameral
3. TMM en MP bicameral con conducción antidrómica por vía accesoria izda? Está última la tengo muy dudosa.
7 años atrás
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Nohelia Estrada
Nohelia Estrada Buenas tardes !!
Ritmo estimulado por marcapaso secuencial con una Frecuencia de estimulación aprox 115lpm
QRS con morfología de BRD, (predominio de positividad en V1) como sucede en pctes con TRC cuando en el vector final de la conducción predomina la activación del VI, por lo general cuando se estimula la cara lateral o inferior hay predominio de positividad en V1
No se observan fallos de estimulación ni de sensado
Me parece que estamos ante un pcte portador de un MP Cardioresincronizador, normofuncionante.
Si Llama la atención la frecuencia sin embargo es un pcte que se encuentra asintomático al momento que en caso de presentar un taquicardia mediada por marcapasos debería presentar síntomas, y no es el caso.
Al implantar un cardioresincronizador buscas la sincronía mecánica de los ventrículos, al conseguirse esta disminuye la anchura del QRS, por lo que no todos los pctes que tengan un MP TRC deben tener un QRS súper ancho.
Saludos
7 años atrás
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Buenas noches. A estas horas de la noche sigo dándole vueltas a este caso clínico. Le oí decir una vez a Javier que la taquicardia en asa cerrada era muy rara (que él había visto pocas, o algo así); de modo que, se me ocurre que, si no es una taquicardia en asa cerrada, podríamos estar ante un dispositivo bicameral que sensa alguna actividad auricular que yo soy incapaz de ver (taquicardia sinusal, flutter, FA...) y que se transmite al ventrículo. Eso explicaría también la taquicardia mediada por el marcapasos. La otra cosa que se me ocurre es que estemos ante un dispositivo VVI que ha sido programado así adrede, con esa frecuencia alta (sepsis, QT largo...). La verdad es que tengo la sensación de estar dando palos de ciego. Un saludo. 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola, chicos. Muy bien esas meninges bien estrujadas para tratar de dar la solución. Aquí va mi solución.

Antes de nada, como siempree que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Una rayita vertical justo antes del QRS y en este ECG en concreto también antes de la actividad auricular.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Nuestro paciente tiene un ECG con:
- Ritmo auricular mediado por marcapasos, con estimulación ventricular mediada por marcapasos secuencial. A 100 lpm
- Todas las espigas se siguen de QRS (las segundas de cada par de espigas porque las primeras son auriculares: En D1 y V5-6 se ve cierta actividad auricular después de la primera espiga), luego no hay fallos de captura. No hay espigas en mitad de los QRS-T, luego no hay fallos de sensado. Y no hay bradicardias que deje el marcapasos. Esto significa que no encontramos datos de disfunción de marcapasos....
- Pero, los QRS son positivos en DIII, aVF y en V1. Al revés de como suelen estar los QRS en el ECG del marcapasos cuando se ponen en el VD en el apex... luego una primera opinión, es que quizá también estén los cables al revés -no en el VD sino en el VI y no en el apex sino arriba en el VI-
Opciones:
- Resincronizador, a menudo en el CRT si uno lo mira con lupa se pueden ver dos espigas pegaditas antes del QRS, una por cada...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora me meto con vosotros con la sana intención de mejoraros:

"podríamos estar ante un dispositivo bicameral que sensa alguna actividad auricular que yo soy incapaz de ver (taquicardia sinusal, flutter, FA...) y que se transmite al ventrículo." No. Si el marcapasos sensara actividad auricular se debería inhibir y no estimular la aurícula.

" La otra cosa que se me ocurre es que estemos ante un dispositivo VVI que ha sido programado así adrede, con esa frecuencia alta (sepsis, QT largo...)." No. Si es un dispositivo VVI no puede tener "pares de espigas", sólo tendría la actividad ventriclar.

" La verdad es que tengo la sensación de estar dando palos de ciego." Me encanta. De este estrujar meninges seguro que vas a sacar muchas enseñanzas. Sigue asi.

" un taquicardia mediada por marcapasos debería presentar síntomas, y no es el caso. "No siempre. Y menos a 100 lpm. En medicina lo de "si esto fuera X debería presentar Y falla más que una escopeta de feria.

"Yo lo único que tengo claro...
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7 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ ¡Muchísimas gracias javier! Nunca se me hubiera ocurrido pensar en un MP epicárdico. Y mira que veo muchos electros de pacientes postoperados de cirugía cardiaca con este tipo de MP enganchados a epicardio, pero nunca me había fijado en los ejes de despolarización. Aunque lo que no sé es si el cable ventricular lo fijan al VI o al VD. Lo único que sé es que el cable auricular lo abocan al hipocondrio dcho y el ventricular al hipocondrio izdo. De ahora en adelante voy a especular desde donde estimula el cable izdo. basándome en la despolarización del ECG. En verdad, por mucho que especulemos, siempre nos sorprendes. Eres genial por tus explicaciones y por los ECGs que nos presentas que son también extraordinarios para aprender. 7 años atrás
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Nohelia Estrada
Nohelia Estrada Excelente Ekg de esta Semana !!! Gracias por poner este tipo de Ekg porque nos exprimen las neuronas y nos enseñan muchas cosas... jamás se me pasó por la cabeza un MP epicardico y creo que a muchos nos pasó igual... yo juraba que era un resincronizador...
Espero con ansias el lunes para ver que nos traes de nuevo... muchas bendiciones!!
7 años atrás
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APRILIA
APRILIA Hola!
Me queda una duda.
En este caso, el cable auricular estaría endocavitario, no? O pueden ponerse los dos cables desde epicárdicos?
7 años atrás
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Hola. La verdad es que este tipo de EKG( cuando los e plica Javier) te hacen ver cosas que a uno nunca se le hubieran ocurrido. Hay que estudiar más y comprender cómo funcionan estos dispositivos. El verdadero conocimiento se logra solo entendiendo. A ver qué nos depara el lunes. Un saludo. 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras "La verdad es que este tipo de EKG( cuando los e plica Javier) te hacen ver cosas que a uno nunca se le hubieran ocurrido. " Gracias, para eso estamos

"En este caso, el cable auricular estaría endocavitario, no? O pueden ponerse los dos cables desde epicárdicos?" Todo epicárdico

"Excelente Ekg de esta Semana !!! Gracias por poner este tipo de Ekg porque nos exprimen las neuronas y nos enseñan muchas cosas... " Gracias a vosotros. Ese estruje de meninges es lo que hace graciosa a esta página y lo que os hace aprender.

"jamás se me pasó por la cabeza un MP epicardico y creo que a muchos nos pasó igual... yo juraba que era un resincronizador..." Yo también hubiera jurado que era un CRT. De hecho es lo que hay que proponer siempre que veais uno como este porque lo más frencuente es lo más frecuente.
7 años atrás
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