Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 5 años atrás

Paciente de 80 años, acude por disnea invalidante. No quiere tumbarse. Lleva con disnea que va en aumento desde hace 4-5 días. Antes caminaba 1 hora diaria, si bien es cierto que el año anterior caminaba hasta 2 horas. Tiene un llamativo soplo sistólico, por el que le siguen en la consulta de cardiología desde hace muchos años.

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Respuestas
Karina
Karina Aunque para mí , en V3,V6 observo intervalo PR corto 5 años atrás
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Ezzo
Ezzo Hola a todos. Dejo mi opinión del trazado.
Rítmico a 90 lpm. No se evidencian claras evidencias de actividad auricular previa a los complejos QRS (¿la hay después?). Eje a unos 50º, sin cumplir criterios en el QRS de CVI. En la repolarización sí que hay cierto descenso-inversión de V4-V6. QTc normal.
Notas:
-Ritmo de base: principalmente va a depender de que conozcamos como son los QRS normales del paciente para saber si hay actividad auricular metida o no en el QT del paciente. Me parece que es muy difícil decirlo.
-Correlación clínica. Soplo sistólico en ancianito desde hace años nos lleva a plantearnos EAo. La disnea parece haber empeorado en estos últimos 5 días. Posibles causas:
· ¿Es la FC de 90 lpm causa o consecuencia de este episodio agudo? En las EAo interesa tener a los pacientes un poquito más lentos para favorecer una precarga que ya estará de base comprometida por la posible HVI que pueda existir, la pérdida de la patada auricular previa al QRS…
· Los cambios en la...
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5 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ De nada Isabel. Respecto al ritmo nodal acelerado encuentro muy poca información, sólo algo como de pasada. Supongo que porque es muy poco frecuente y clínicamente irrelevante. Lo que sí leí es que la taquicardia nodal automática se ve en las intoxicaciones por digoxina: "La digoxina en dosis altas produce dos efectos cardíacos fundamentales: uno es el bloqueo del nódulo sinusal y aurículo-ventricular, y otro es el aumento del automatismo en todo el sistema de conducción cardíaco. Cuando ambos efectos están presentes, se observan arritmias muy específicas de la intoxicación digitálica. Este es el caso de la taquicardia nodal automática, que es un ritmo automático del nódulo auriculoventricular que aparece cuando la digoxina bloquea la formación de impulsos auriculares. Es una taquiarritmia bien tolerada hemodinámicamente, rítmica, pero indicadora de una alta toxicidad digitálica, y por lo tanto de un alto riesgo de arritmias ventriculares malignas. Es fundamental la identificación de una... Mostrar más 5 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Interrumpo este debate apasionante para haceros un anuncio. Hoy hemos publicado la recopilación anual que hacemos de los casos clínicos más docentes. Ya sabéis. No son casos mega raros, de esos de revista que cuando uno los ve dice "que chulo y raro a la vez, de estos no hay en mi consulta". No. Son casos vistos por nosotros el año pasado que encierran alguna moraleja. Echadle un vistazo. Descarga gratis as usual: bit.ly/2n4G8Ni
5 años atrás
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Nohelia Estrada
Nohelia Estrada Como bien dice Amalia y me sumo a la búsqueda...
El ritmo de la unión acelerado está incluido en el grupo de taquicardias de la unión no paroxistica se caracteriza por
Frecuencia: 60 - 100 : ritmo de la unión acelerado, si >100 taquicardia de la unión.
Es un ritmo regular
Las Ondas p pueden estar antes después o inmersos en el QRS son negativas en II, III Y AVF
Intervalo PR más corto <0,12 s
Conducción generalmente es 1:1 pero puede asociarse a ciertos grados de bloqueo AV
Este tipo de ritmo es raro y suele verse en pctes con alteraciones ionicas metabólicas o farmacológicas, también en cuadros que cursan con hipoxia que es lo que en este caso podría justificarlo, sin embargo en la Est.Ao degenerativa lo más usual es encontrarse ciertos grados de bloqueo AV o Trast. De la conducción intraventricular por extensión de los infiltrados calcificados en el sistema de conducción más que con este ritmo... habría que indagar sobre fármacos que se encuentra tomando, otras comorbilidades que se...
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5 años atrás
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Buenos días. Leyendo anoche los casos más docentes del año 2016 en Cardiología y pensando en el ECG de esta semana del 20 de marzo, el empeoramiento de nuestro paciente puede deberse a una isquemia, una enfermedad de tres vasos o tronco coronario izquierdo. Infradesnivelación ST en precordiales izquierdas (V3- V5) que se asocia a una ligera supradesnivelación del ST en AVR. En suma, estenosis aórtica la tiene y seguramente también FA, como dije en mi anterior intervención y eso puede explicar su disnea, pero el empeoramiento en tan corto periodo de tiempo podría explicarse por este tipo de isquemia extensa. Así que, habría que actuar rápido, pedir marcadores de daño miocárdico y en su caso revascularización de los vasos lesionados. Espero no estar diciendo ninguna barbaridad. Un saludo. 5 años atrás
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Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce Buenos días:
Rítmico a unos 90 lat/min. No se ven ondas p que puedan indentificar un ritmo sinusal. Aunque la muesca en el QRS de cara inferior puede interpretarse como una p retrógrada.
QRS estrecho. Eje normal.
Descenso del ST de V3 a V6.
Podría tratarse de un ritmo de la unión y un SCASEST que esté dando lugar a un shock cardiogénico.
Un saludo.
5 años atrás
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Creo que se trata de una taquicardia de QRS estrecho por reentrada nodal ( se aprecia una muesca que puede ser la onda P inmediatamente detrás de la R en algunas derivaciones como II, III, V5-V6), con RP<PR, con repolarizacion anormal (ST descendente y T negativa) de V4 a V6, donde las R son mas elevadas, indicando probablemente una posible HVI, aunque no cumpla criterios y una sobrecarga de presión en un paciente con IC crónica. El QS de V1-V2 puede ser debido a la fibrosis de su sistema de conducción dada su edad y patologia de base. Un cordial saludo. 5 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ritmo. Como ha dicho alguno de los participantes, aquí viene el primer problema. No se ve bien la actividad auricular. Es verdad que el trazado está un poco vibrado (el paciente está malito y no quiere tumbarse). Lo más probable es lo más probable, y lo primero que tiene que pensar uno es que sea una “casi” taquicardia sinusal que no veamos las ondas p por la mala técnica y porque tenga unas ondas p basales chiquitas. También habéis comentado la posibilidad de tener un ritmo auricular acelerado, que a veces vemos en estas situaciones de estrés grave. Pero intentando dar una causa a por qué se puso tan malo el paciente nosotros apostamos por la posibilidad de que fuera una taquicardia auricular/flúter atípico aunque no llegara siquiera a estar a 100 lpm (90 lpm). No es una taquicardia estrictamente hablando. Aún así existe la posibilidad de que sea una taquicardia auricular de onda p chiquititas o flúter atípico que haya desencadenado todo el cuadro. Lo que sí limita mucho la FC <100... Mostrar más 5 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras .Y ahora me meto con vuestros comentarios:

-"Creo que se trata de una taquicardia de QRS estrecho por reentrada nodal ( se aprecia una muesca que puede ser la onda P inmediatamente detrás de la R en algunas derivaciones como II, III, V5-V6)" Las TIN a menos de 100 lpm son muy raras (no soy electrofisiólogo, pero yo no he visto ninguna). Esa muesca que tú ves, y que entiendo que quién para quién no la vea es un acto de fe, es lo que nos animó a intentar la CVE- sospechando la taquicardia auricular.

-"Leyendo anoche los casos más docentes del año 2016 en Cardiología y pensando en el ECG de esta semana del 20 de marzo, el empeoramiento de nuestro paciente puede deberse a una isquemia, una enfermedad de tres vasos o tronco coronario izquierdo" Como ves, sí que tiene isquemia. Al músculo cardiaco, y al ECG le da igual que la isquemia masiva sea por enfermedad de tronco o porque no le llega sangre por la estenosis aórtica+TSV+etc. Nos dibuja una repolarización de isquemia grave. Por otro...
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5 años atrás
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Cristina
Cristina Hola buenos dias a todo@s:
- ritmico a unos 84-90 lpm no se visualizan ondas "p" sinusales , morfología de pseudo s en ll,lll y avf negativas detrás del qrs .
- QRs fino , eje normal aprox 60º, coincido en que puede ser un ritmo de la unión acelerado (aunque la linea de base está muy parasitada la distancia RR es regular y eso va en contra de una FA).
-En precordiales se objetiva altos voltajes de onda R en derivaciones izdas con R alta de v4 a v6 y descenso asimétrico del segmento ST en l, aVl , y de V4 a V6 sugestivo de sobrecarga sistólica con probable hipertrofia VI ( es cierto que no cumple criterios pero la R se sale del papel)
Planteamiento:
Soplo sistólico de años con disnea , pensaría en valvulopatía crónica ( estenosis aórtica o insuficiencia mitral ).
Igual esta casi-taquicardia de la unión no le sienta muy bien y lo ha metido en insuf cardiaca , si tomaba digoxina se puede haber intoxicado si se ha deteriorado un poquito su riñón.
Es por pensar porqué un señor estable...
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5 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Así que al final resultó ser una taquicardia auricular y no una taquicardia de la unión? Lo cual apunta a ondas p auriculares tan chiquitas que se enmascaran en la línea de base vibrada y que las pseudo-ondas P nodales post-QRS en derivaciones inferiores son realmente S empastadas? Me confunde que estas pseudo-ondas P retrógradas inferiores coincidan con r´ pequeña empastada en aVL que simula una P nodal vista desde esta derivación. 5 años atrás
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Cristina
Cristina pues eso a por las dudas...al final era una taquicardia que "le hunde en la miseria".
-imagina la realidad de muchos sitios sin hemodinamista ni cardiólogo...difícil de imaginar pero real.
1- a este paciente se le inicia tratamiento de EAP ( soporte ventilatorio , deplectivo y si tiene tensiones altitas vasodilatador, ahora el cloruro mórfico ya no "gusta tanto" hablan de que tranquiliza más al médico que lo pone que al paciente .... no sé si será cierto del todo...lo seguís usando vosotros?....este paciente es de los que no le va bien los vasodilatadores.
2-las troponinas aquí le salen elevadas seguro... te valen para algo?
3- como inestable vosotros hicisteis CV eléctrica, al pensar en una taquicardia como causa de la desestabilización te habrías planteado algún fármaco previamente a ella ....? amiodarona?
5 años atrás
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Cristina
Cristina la frase de que no le van bien los vasodilatadores ....es por su estenosis aórtica. Aunque en todas las guías y charlas sobre el manejo del EAP te insisten en vasodilatar y luego depleccionar, y ya se que no hay enfermedades sino enfermos ...pero en general ves al paciente angustiado sudoroso taquipneico y a lo mejor con el "gorgoteo" pulmonar no le escuchas el soplo..no sé es más complejo de lo que parece.
Bueno como siempre a la espera de tus sabios consejos. Gracias
5 años atrás
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Jorge
Jorge Paciente con son estenosis aortica. ECG en fibrilacion auricular con datos de hipertrofia del VI con sobrecarga sistolica, todas explicadas por la EAo. Asintomático todos estos años, con PB disfunción diastolica del VI, que al caer en FA se ha manisfestado con falla cardiaca desde hace pocos días. 5 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Siento mucho el lío que os ha causado este caso.
Resumen del caso:
- Paciente chocado y ECG con descenso universal de ST= isquemia importante cardiaca
- Esta isquemia puede ser debida a un problema coronario grave (TCI) o a estenosis aórtica grave que se ha descompensado. Una simple auscultada hace que oriente el caso a una u otra según el soplo aórtico que es menos dependiente de la carga o de lo agudo (a diferencia del de la insuficiencia mitral).
- Si sospecho que es por estenosis aórtica tengo que buscar qué es lo que le ha descompensado, porque la estenosis aórtica era severa la semana anterior y la otra y la otra. ¿Por qué lleva 4 días mal?
. Ahí es cuando miro con lupa el ECG y veo que no tiene ondas sinusales. Me da igual que le llaméis taquicardia auricular, que fluter, que FA (aunque esté rítmico y hace que este diagnóstico sea improbable). El caso es que la caída en la arritmia (pérdida de aurícula y aumento de FC) le ha sentado como un tiro.
. Otras cosas que...
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5 años atrás
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Cristina
Cristina A mi no me ha causado lio...al contrario me ha "desenredado " .... como siempre encantada de seguir aprendiendo ...hoy toca :
Gracias por ser tan "requetebueno"
5 años atrás
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Cristina
Cristina AH...Los casos muy chulos...y prácticos.
El otro día te tuve a mi lado en mi pensamiento... un paciente con un dolor torácico de los de ¡estoy malito¡ y el ECG solo con un descenso en cara lateral ....con tensiones bajitas ...pensé en la circunfleja y si tenía la CD también ( le habían dado CF sl y cloruro mórfico el SAMU), y busqué el ascenso ...mínimo en cara inferior 1mm justito, nos hicieron fibrinolisarlo los hemodinamistas por llevar unas 2horas de evolución ....y se quedó sin dolor ,pero el ecg de control con más elevación de unos 2mm y pero con tensiones de 85-90 de sistólica y empezando a crepitar en bases (chocándose )...así que lo mandamos a cate de rescate y el muchacho ( unos 45a) tenía cerrada la circunfleja con trombo, estenosis de la DA y la CD .
5 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras -" El otro día te tuve a mi lado en mi pensamiento... un paciente con un dolor torácico de los de ¡estoy malito¡ y el ECG solo con un descenso en cara lateral....con tensiones bajitas...pensé en la circunfleja y si tenía la CD también" Muchísimas gracias por hacerme partícipe de tu éxito. Para cualquier docente existe un regustito tremendo cuando ves que ayudas a la gente a mejorar, y en nuestro campo eso significa que ayudas a la gente a ¡¡¡¡salvar vidas!!! Y créeme que eso nos ayuda a seguir al pie del cañón... Pero dicho esto, a mí me corresponde un 0,1% del éxito de esa vida salvada. El resto te toca a tí, por haber buscado formación primero en algo que en algún momento pensaste que debías de mejorar, y luego por haber sido un "terreno fértil" para esa formación y por último por aplicarlo en el campo de batalla. Yo no estuve allí en esa sala de urgencias, yo no insistí a los hemodinamistas diciendo que "estaba seguro de que tenía un infarto con una mínima elevación de ST que tú... Mostrar más 5 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Cada vez estoy más contenta de participar en este foro. Aunque soy enfermera y mi cometido es "limitado" siento que con lo que aprendo tanto del maestro Javier como del resto de compañeros contribuyo y mucho a que los pacientes estén mejor cuidados, enseñando a mi vez a mis compañeros en la vigilancia electrocardiográfica para actuar diligentemente. 5 años atrás
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