Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 9 años atrás

Mujer de 75 años que acude por mareo sin síncope.

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aula-ecg-17062013

Respuestas
Marta Hernández Meneses
Marta Hernández Meneses Parece un fallo de captura ventricular intermitente. En el EKG se ve un ritmo sinusal con PR largo, espiga de MCP con ritmo de conducción ventricular morfología BRI (las espigas se ven claramente en V3) y en algunos latidos la p no va seguida de su correspondiente complejo QRS, lo que podría traducirse en un fallo de estimulación en el MCP. Yo diría que la señora se marea por este motivo, yo interrogaría su MCP. 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola, Marta. Bienvenida. Muy interesante tu opinión. ¿Estáis de acuerdo con Marta? 9 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola. parece que está en ritmo sinusal, eso si buscando las Ps parece que están a 24 lpm, pero con el marcapasos sus ventriculos van a 60 lpm. en los que se ve el PR, como antes del 1 y 4 QRS el PR varia, lo que se ve mejor en los siguientes Ps, con lo que parece que hay disociación AV. el QRS es ancho con morfología de BRI. con espiga de marcapasos justo delante de la mayoría de los QRSs (no sensa auricula), salvo del tercer latido que parece un estrasístole ventricular, y justo después de este latido de extrasístole el marcapasos vuelve a disparar con lo que parece que no ha sensado la actividad ventricular debidamente y que está disparando siempre cada segundo, a parte después de que no sensara el tercer latido dispara al segundo y no es conducido, pero NO creo que sea fallo de captura, pues el ventrículo estaría en periodo refractario el impulso a llegado sobre un ventrículo que no podía despolarizarse pues el resto de espigas conducen bien.

De modo que yo creo que el marcapasos...
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9 años atrás
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Alberto Cecconi
Alberto Cecconi Hola a todos!
Ritmo sinusal a 70 lpm con BAV completo y activacion ventricular secundaria a estimulacion de MP a 60lpm. En algunos latidos puede haber pausas sinusales, sin embargo en otros la normal activacion auricular por parte del nodo sinusal se resetea tras extrasistoles auriculares y activacion auricular retrograda.
El MP captura adecuadamente sin embargo la tercera espiga sigue una extrasistole ventricular que no ha sido sensada. La espiga cae en periodo refractario, por eso no captura.
Seria interesante ver una placa de torax para ver si el MP es bicameral y conocer la programacion del MP puesto que ahora mismo dispara como si estuviera programa en VVO.
Podria ser un MP VVI con fallo de sensado, un MP que fue VVI en el momento de la implantacion y que para una cirugia se programò a VVO sin luego volver a reprogramarlo a VVI o podria ser un MP VDD con fallo de sensado auricular y ventricular.
Un abrazo
9 años atrás
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Pedro
Pedro Un saludo a todos¡
En mi opinión en este electrocardiograma podemos ver una estimulación ventricular mediada por marcapasos a 60 lpm. En el tercer latido al existir una extrasistole ventricular no existe captura al estar el ventrículo en periodo refractario. Llama la atención que la estimulación no es secuencial ya que la aurícula permanece a 75 lpm siendo ambos ritmos (ventricular y auricular) independientes. Parece que el marcapasos tuviera problemas de sensado o permaneciera en modo voo
9 años atrás
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Aitor
Aitor Hola!!!
Ritmo sinusal, con respuesta ventricular estimulada por marcapasos, no secuencial, a 60lpm aproximadamente. Además se ve una extrasistole ventricular, con una espiga después de esta, que no estimula el ventriculo porque cae en el segmento ST (periodo refractario), asique creo que es un fallo de sensado del marcapasos. Gracias!!!!
9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy interesante. ¿Alguien da más? ¿Justifica la sintomatología de la paciente? ¿Y qué os parece la repolarización en V4-5? 9 años atrás
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mariana garbiras
mariana garbiras Ritmo sinusal con bloqueo AV III grado, con MCP q estimula a 60 x min, esto de los marcapsos siempre es muy difícil, yo creo q podría estar en VOO, y que simplemente coincide con un complejo QRS (en la repolarización) y es probable que sea la razón por la que la espiga no estimule, y no habría error porque no debería sensar, si fuese un VVI, en este caso lo que hay es un error de sensado del MCP, es así?. Creo que si que justifica la clínica de la paciente por pausas prolongadas. La repolarización en V4 y V5 creo que se podría justificar por la imagen de BRI que se produce por el MCP, es difícil valorarlo.
PD: no se donde ven la aurícula a 75 x min? es que ni ampliándolo al 200% y alberto si estuviera en VVO para que nos sirve si no inhibe nada, es decir cuando se puede indicar esto?
9 años atrás
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Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez Me parece muy interesante la actividad auricular de la paciente. La mayor parte del tiempo está en ritmo sinusal como a 80 lpm aprox., pero detrás de los QRS estimulados 1 y 7 (quitando la extrasístole ventricular) hay una muesca en el ST que es reproducible y que podría ser una P' retrógrada. Que el paciente tenga bloqueo AV completo anterógrado no significa que lo tenga retrógrado. Son tan reproducibles esas muescas que yo apostaría por conducción VA más que por extrasístoles auriculares. El RP es tan largo porque el sistema de conducción está hecho unos zorros (por algo tiene bloqueo AV anterógrado). Como decía Alberto, es posible que esa onda P' retrógrada (sea extrasístole o conducción VA) llegue al nodo sinusal; ahora bien, tras llegar al nodo sinusal y "resetearlo", parece que después al nodo sinusal le cuesta arrancar y tarda mucho tiempo en empezar a generar ondas P (tiempo de recuperación del nodo sinusal 1800 mseg). Esto sería indicativo de disfunción sinusal. 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Edu, crack, hijo mío, ¿te importa explicar tus geniales ideas en castellano -para gente de pueblo como yo- para que se enteren nuestros amigos menos versados en la electrocardiografía que ahora mismo están a punto de convulsionar, llorando por las esquinas porque creen que no entienden nada de lo que has dicho? Estoy seguro de que sí...
PD: Hablo con esta confianza con mi Edu porque es mi resi mayor.... ¡¡¡Y profesor de academia MIR!!! ¡¡¡Y de estadística!!! Vamos Edu. Esfuérzate un poquito...
9 años atrás
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Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez Jajaja! Voy a intentar explicarlo mejor... La verdad es que acabo de leer mi propio post y no se entiende ni papa!

En cualquier ECG, y por tanto también en el de un paciente con marcapasos, la clave de una buena interpretación está, tal y como siempre nos dice Javier, en ser sistemáticos. En esa sistemática, lo primero es analizar la actividad auricular: regular, irregular, sinusal, no sinusal... Los ECG en los que las ondas P y los QRS van cada uno por su lado (disociación auriculoventricular), como en nuestro caso, son en general los más difíciles para identificar la actividad auricular porque puede haber ondas P escondidas en los QRS o en las ondas T y que sean difíciles o imposibles de identificar. Podemos decir no obstante que las P que se identifican en nuestro caso son sinusales porque son positivas en I, II, aVF y negativas en aVR (fijémonos por ejemplo en la primera P, y en la que hay justo donde poner "aVF".

Ahora vamos a intentar, yendo de izquierda a derecha,...
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9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Este sí que es mi Edu. Ahora se te ha entendido mucho más claro. ¿No es así chicos? Entonces, ¿hemos encontrado la causa del mareo de esta paciente?

PD: Edu, no hace falta que hagas unos comentarios tan buenos, ¡qué me vas a quitar el curro!
9 años atrás
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mariana garbiras
mariana garbiras Entendido perfectamente, casi como si lo hubiese dibujado. Gracias!! 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Perdonad, que ayer estuve fuera de juego.
Resolviendo el ECG, aunque tengo que añadir poco a lo dicho por Edu, vamos a ver cómo tendríamos que describir este ECG en un informe. Ya os adelanto que este ECG es difícil, y quizá hasta algún cardiólogo no lo describiría (o describiríamos) bien en una guardia. Pero de eso se trata...Para describirlo me referiré a los QRS con un número detrás de orden que lo obtengo contando los QRS en la tira de ritmo (empezando por la izquierda, claro) y por supuesto incluyendo la extrasistole que es el QRS 3.

1º Ritmo sinusal porque veo p positivas en I y II y negativa en aVR. Cuando veo además espigas de marcapasos ya sabéis que hay que decir la relación entre esas p y los qrs. Y está claramente disociado. Los PR (que cuando hay marcapasos se llama AV pero es el mismo segmento) es totalmente distinto de unos QRS a otros. Así que diríamos "Ritmo sinusal con estimulación ventricular por marcapasos no secuencial (=no existe la "secuencia" =P + PR constante + QRS o...
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9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Cuando veo un marcapasos, y ya he dicho qué relación hay entre auriculas y ventriculos, lo siguiente es ver si todas las espigas se siguen de QRs. Y aquí hay una que claramente no se sigue de QRS. ¿Y qué es un fallo de sensado? ¿O de captura? Pues si vemos una espiga fuera de los QRS y onda T sería un fallo de captura. El marcapasos habría lanzado la electricidad y el corazón no lo ha capturado (de ahí su nombre). Pero si la espiga está en mitad del QRS o en la onda T, entonces hay un fallo de sensado. El marcapasos tendría que haberse inhibido al haberse dado cuenta de que había un extrasístole. En este caso no se ha inhibido, no ha sensado la extrasístole, y ha lanzado la electricidad. No ha salido un QRS porque el miocardio ventricular está en ese momento en periodo refractario por el extra ventricular previo. Así que o tiene un fallo de sensado o como dijo alguien, está programado en V00 (solo estimula en el ventrículo pero no sensa en ningún sitio, es decir el marcapasos... Mostrar más 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Así que en resumen, Ritmo sinusal con estimulación ventricular mediado por marcapasos no secuencial que tiene un fallo de sensado en un latido, justo detras de un EV (o un mp programado en V00). 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Luego los QRS estimulados por MP son negativos en cara inferior y en V1, como debe ser. Y si el paciente se quejara de dolor torácico nos debería preocupar la repolarización de V4-5. Siempre que la T sea de la misma polaridad que el QRS y haya dolor torácico... ojo... 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Aunque habrá que echar un vistazo a la programación del marcapasos y mejorar la sensibilidad... Realmente no hemos descubierto la causa de los mareos de esta paciente. El mp está estimulando a piñón fijo a una distancia y siempre que estimula hay qrs menos cuando pilló un corazón refractario... Luego ese mp no es causa de sus mareos... Habrá que investigar en la historia clínica...¡¡¡que luego ingresamos en cardio cánceres, hiponatremias, síncopes parkinsonianos, etc!!! 9 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras ¿Alguna duda? 9 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Javier : aprovecho la discusión para lanzar dos preguntas al foro :
1/ Cuando el MP esta programado en V00 , existe el riesgo de desencadenar TVó Fv si la estimulación se produce sobre la onda T( p. vulnerable) y
2/ Es posible el síncope mediado por MP en modo VVI ? Gracias
9 años atrás
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