ECG 17 Junio 2013

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Mujer de 75 años que acude por mareo sin síncope.

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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Javier : aprovecho la discusión para lanzar dos preguntas al foro :
1/ Cuando el MP esta programado en V00 , existe el riesgo de desencadenar TVó Fv si la estimulación se produce sobre la onda T( p. vulnerable) y
2/ Es posible el síncope mediado por MP en modo VVI ? Gracias
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Alguna duda?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aunque habrá que echar un vistazo a la programación del marcapasos y mejorar la sensibilidad... Realmente no hemos descubierto la causa de los mareos de esta paciente. El mp está estimulando a piñón fijo a una distancia y siempre que estimula hay qrs menos cuando pilló un corazón refractario... Luego ese mp no es causa de sus mareos... Habrá que investigar en la historia clínica...¡¡¡que luego ingresamos en cardio cánceres, hiponatremias, síncopes parkinsonianos, etc!!!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Luego los QRS estimulados por MP son negativos en cara inferior y en V1, como debe ser. Y si el paciente se quejara de dolor torácico nos debería preocupar la repolarización de V4-5. Siempre que la T sea de la misma polaridad que el QRS y haya dolor torácico... ojo...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Así que en resumen, Ritmo sinusal con estimulación ventricular mediado por marcapasos no secuencial que tiene un fallo de sensado en un latido, justo detras de un EV (o un mp programado en V00).
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Cuando veo un marcapasos, y ya he dicho qué relación hay entre auriculas y ventriculos, lo siguiente es ver si todas las espigas se siguen de QRs. Y aquí hay una que claramente no se sigue de QRS. ¿Y qué es un fallo de sensado? ¿O de captura? Pues si vemos una espiga fuera de los QRS y onda T sería un fallo de captura. El marcapasos habría lanzado la electricidad y el corazón no lo ha capturado (de ahí su nombre). Pero si la espiga está en mitad del QRS o en la onda T, entonces hay un fallo de sensado. El marcapasos tendría que haberse inhibido al haberse dado cuenta de que había un extrasístole. En este caso no se ha inhibido, no ha sensado la extrasístole, y ha lanzado la electricidad. No ha salido un QRS porque el miocardio ventricular está en ese momento en periodo refractario por el extra ventricular previo. Así que o tiene un fallo de sensado o como dijo alguien, está programado en V00 (solo estimula en el ventrículo pero no sensa en ningún sitio, es decir el marcapasos estimula a piñón fijo a la frecuencia que sea, caiga quién caiga, haya QRS o no). Este tipo de programación es típico de un paciente con BAV completo, dependiente de mp, que se va a operar. Si dejamos que el mp sense la actividad eléctrica y decida si estimula o no en función de ello, sensaría la electricidad del bisturí eléctrico y pensaría que está habiendo un estímulo, se inhibiría y dejaría el corazón en asistolia. Por lo que le decimos al marcapasos que no sense nada. Como veis, las dos opciones son casi lo mismo. Fallo de sensado por un problema del mp o porque yo lo haya programado para obligarle a tener fallos de sensado continuo.

¿Me he explicado?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdonad, que ayer estuve fuera de juego.
Resolviendo el ECG, aunque tengo que añadir poco a lo dicho por Edu, vamos a ver cómo tendríamos que describir este ECG en un informe. Ya os adelanto que este ECG es difícil, y quizá hasta algún cardiólogo no lo describiría (o describiríamos) bien en una guardia. Pero de eso se trata...Para describirlo me referiré a los QRS con un número detrás de orden que lo obtengo contando los QRS en la tira de ritmo (empezando por la izquierda, claro) y por supuesto incluyendo la extrasistole que es el QRS 3.

1º Ritmo sinusal porque veo p positivas en I y II y negativa en aVR. Cuando veo además espigas de marcapasos ya sabéis que hay que decir la relación entre esas p y los qrs. Y está claramente disociado. Los PR (que cuando hay marcapasos se llama AV pero es el mismo segmento) es totalmente distinto de unos QRS a otros. Así que diríamos "Ritmo sinusal con estimulación ventricular por marcapasos no secuencial (=no existe la "secuencia" =P + PR constante + QRS o lo que es lo mismo el marcapasos no puede leer lo que pasa en la auricula, o lo que es lo mismo la actividad auricular está disociada de la actividad ventricular mediado por marcapasos). ¿Hasta aquí me seguís todos?
¿Y porqué el mp puede no leer lo que pasa en la aurícula? Pues porque sea un VVI (solo estimula en el ventrículo, solo sensa en el ventrículo) o un VDD con fallo de sensado auricular. Para diferenciarlo, hay que ver la Rx torax. Los VDD tienen un sensor (que se ve como una bolita) a nivel de la aurícula.
Pero en cuanto al ritmo tiene otro truco que ya han comentado mis compis. Que de vez en cuando le fallan las P.
El QRS 2 no tiene P delante. ¿Puede ser que esté metido en la T del QRS 1? Para estar seguro tenemos que saber cual es el segmento entre ondas P consecutivas. Os recomiendo imprimir el ECG y coger un folio y hacer dos marcas una sobre la p del QRS 7 y sin mover el folio , otra sobre la p del QRS 8. Si medimos la distancia entre ellas (las p) vemos que la distancia es aprox de 4 cuadrados grandes. Muy bien pues si ahora vamos al QRS 1 y nos fijamos en su P y desplazamos a la derecha una distancia de 4 cuadrados grandes (o la distancia que hemos medido con nuestro folio) veremos que nuestra marca cae justo sobre una muesca negativa en la onda T que hay en el QRS 1. Podríamos tener dudas de si esta muesca tiene valor. Pero si ahora tomamos esta muesca como si fuera una onda p y desplazamos la marca a la derecha otra vez coincide con una R' del QRS 2 que se ve en todas las derivaciones. Y si ahora volvemos a desplazar nuestra marca a la derecha nos señala una muesca justo antes de la espiga no conducida detrás del QRS 3. Si desplazamos de nuevo ahora nos señala la P que hay delante del QRS 4. Después una nueva muesca después de la onda T del QRS 4 (más pequeña porque está dentro de la onda T y no lo vemos tan claro). Y después una p que no se ve porque pilla justo dentro del QRS 5. Pero si tomamos ese punto de referencia (el que nos señale nuestro folio) y desplazamos de nuevo a la derecha nos marca una nueva muesca que hay justo antes de que se inicie el QRS 6 (se ve genial en V1-2). Si volvemos a desplazar nos señala la P hermosota antes del QRS 7 y luego la que hay antes del QRS 8... Y siempre con el mismo espacio P-P. Por esto, yo no creo que haya disfunción sinusal. Hay una disociación aurículo ventricular y Ps que a veces no son fáciles de ver.

¿Me habéis seguido? Pues tomaros un respiro que sigo
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Entendido perfectamente, casi como si lo hubiese dibujado. Gracias!!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Este sí que es mi Edu. Ahora se te ha entendido mucho más claro. ¿No es así chicos? Entonces, ¿hemos encontrado la causa del mareo de esta paciente?

PD: Edu, no hace falta que hagas unos comentarios tan buenos, ¡qué me vas a quitar el curro!
7 años
Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez
Jajaja! Voy a intentar explicarlo mejor ... La verdad es que acabo de leer mi propio post y no se entiende ni papa!

En cualquier ECG, y por tanto también en el de un paciente con marcapasos, la clave de una buena interpretación está, tal y como siempre nos dice Javier, en ser sistemáticos. En esa sistemática, lo primero es analizar la actividad auricular: regular, irregular, sinusal, no sinusal... Los ECG en los que las ondas P y los QRS van cada uno por su lado (disociación auriculoventricular), como en nuestro caso, son en general los más difíciles para identificar la actividad auricular porque puede haber ondas P escondidas en los QRS o en las ondas T y que sean difíciles o imposibles de identificar. Podemos decir no obstante que las P que se identifican en nuestro caso son sinusales porque son positivas en I, II, aVF y negativas en aVR (fijémonos por ejemplo en la primera P, y en la que hay justo donde poner "aVF").

Ahora vamos a intentar, yendo de izquierda a derecha, identificar y cuantificar las ondas P que se ven más o menos claras. Tendríamos, si ponemos también intercalados los QRS (para seguir esto hay que tener el ECG delante):
P--QRS--muesca en el principio del ST que parece una P' retrógrada (la muesca va al revés que las P normales "anterógradas")--luego no se ve nada claro que pudiera ser una P y aparece un QRS--luego tampoco se ve P y aparece una extrasístole ventricular--ahora tampoco hay P claras hasta unos 600 mseg después de la famosa espiga de marcapasos que no captura (ventrículo en periodo refractario tras la extrasístole ventricular), y aparece de nuevo una onda P clara.

Tras esta P viene QRS--muesca en la onda T que podría ser una P pero que no está claro-QRS (por FC de las ondas P, podría existir una onda P metida en este QRS y que no la veamos) -- otro QRS en el que al principio hay una melladura reproducible en V1-V2-DII que es una P (se ve muy bien en V1) -- onda P -- QRS -- onda P (al final de la T) -- QRS -- la misma muesca que decíamos antes al principio del ST, que parece una P' retrógrada, exactamente igual -- QRS -- onda P que aparece 1800 mseg desde la muesquecita que he llamado P retrógrada -- QRS.

Desde la P que existe justo donde pone "aVF" en el ECG, hasta el segundo QRS que hemos dicho que tiene detrás una P retrógrada, parece existir una actividad sinusal regular (si nos creemos que en el QRS 6º empezando por el final hay una onda P metida) que va a unos 80 lpm (algo menos de 4 cuadrados grandes entre las P). De ahí que crea que el paciente está en ritmo sinusal a unos 80 lpm. Antes y después de esta racha de ondas P regulares es donde aparecen las muescas en el ST que me parecen que podrían ser ondas P' retrógradas.

Una onda P' retrógrada es simplemente una onda de activación auricular que va al revés de lo "normal": en vez de ir del nodo sinusal al nodo AV, va del nodo AV al nodo sinusal. Es típico verlas en las taquicardias por reentrada intranodal (impulsos que salen del nodo AV casi simultáneamente hacia aurículas y ventrículos, por lo que la P' retrógrada está dentro del QRS y no se ve, o bien justo al principio del ST). Las ondas P' retrógradas también pueden aparecer si un estímulo que se origina en el ventrículo es capaz de ascender hasta el nodo AV y pasar a la aurícula; en el 50% de las personas sanas el nodo AV tiene esta capacidad de conducir impulsos en los dos sentidos (de aurículas a ventrículos, y viceversa), y por tanto una extrasístole ventricular, por ejemplo, podría ser conducida hacia las aurículas atravesando el nodo AV retrógradamente. Esto se llama conducción ventrículo-auricular (conducción VA).

Mi hipótesis en este ECG es que el estímulo eléctrico ventricular mediada por marcapasos ha logrado, en los QRS 1º y 7º empezando desde la izda (sin contar la extrasístole ventricular), atravesar el nodo retrógradamente y activar la aurícula (conducción VA). De ahí que se observe una P' retrógrada. Ahora bien, ¿entonces por qué no pasa esto detrás de todos los QRS? El paciente del ECG es un paciente que tiene un bloqueo AV completo de manera anterógrada (no hay ninguna P sinusal que se conduzca a los ventrículos). El nodo AV está por ello muy enfermo, y si no conduce ningún estímulo anterógradamente, es lógico que su capacidad de conducir estímulos retrógradamente sea muy mala: por eso sólo ocurre en 2 QRS de todos los que hay.

Otra cosa que mencionaba en mi anterior post es que el intervalo RP' es muy largo en estos 2 QRS que muestran conducción VA. El intervalo RP' para la conducción VA sería lo mismo que el intervalo PR para la conducción AV: si el PR indica lo que se retrasa el estímulo eléctrico en el nodo AV cuando va a pasar desde las aurículas a los ventrículos, el intervalo RP' (entre el principio del QRS y la onda P' retrógrada) indica lo que se retrasa el estímulo eléctrico en el nodo AV cuando va a pasar desde los ventrículos a las aurículas. En nuestro ECG, el intervalo RP' medido desde el inicio del QRS hasta la P' retrógrada sería de unos 200 mseg: esto es lo que tardaría el impulso en llegar desde la punta del VD (donde está colocado el cable de marcapasos) hasta el sistema de conducción (ramas del haz de His), subir hasta el nodo AV, y atravesar el nodo AV para llegar a las aurículas. Como el sistema de conducción del paciente está enfermo (tiene un bloqueo AV completo de manera anterógrada), el RP' está prolongado (como lo estaría un PR que midiera 200 mseg).

Por último, voy a intentar explicar por qué me parece que el paciente tiene disfunción sinusal. Una de las particularidades fisiológicas del nodo sinusal se llama "overdrive supression", y consiste en que cuando un "marcapasos" auricular distinto del nodo sinusal se pone a estimular más rápido que la actividad intrínseca que genera el nodo sinusal, el nodo sinusal se vuelve "vago". Cuando el otro marcapasos deja de estimular, al nodo sinusal le cuesta un cierto tiempo volver a estimular a la frecuencia cardiaca habitual. Si este tiempo de recuperación del nodo sinusal es muy largo, es indicativo de disfunción del nodo sinusal. Este es el mecanismo fisiopatológico, cuando está patológicamente exagerado, que explica el síndrome de taquicardia-bradicardia (tras una taquicardia supraventricular, por ejemplo una fibrilación auricular rápida, al nodo sinusal le cuesta "arrancar" y hay una pausa sinusal que puede producir un síncope si dura varios segundos). En nuestro caso, las ondas P' retrógradas llegan al final de su recorrido por las aurículas al nodo sinusal y lo despolarizan antes de que le dé tiempo a generar por sí mismo un estímulo: esto hace que se vuelva "vago" y le cuesta generar la siguiente onda P. El tiempo de recuperación del nodo sinusal (desde que es despolarizado por esa P' retrógrada hasta que es capaz de generar una onda P por sí mismo) lo hemos podido cuantificar como hemos visto en 1800 mseg, lo que es patológico. De ahí que piense que el paciente, además de bloqueo AV completo, tenga disfunción sinusal. El mejor modo de estimulación por marcapasos en este modo sería un modo DDD con un dispositivo bicameral (cable en AD y en VD).

Espero no haberos aburrido mucho con la explicación y que haya quedado todo un poco más claro!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Edu, crack, hijo mío, ¿te importa explicar tus geniales ideas en castellano -para gente de pueblo como yo- para que se enteren nuestros amigos menos versados en la electrocardiografía que ahora mismo están a punto de convulsionar, llorando por las esquinas porque creen que no entienden nada de lo que has dicho? Estoy seguro de que sí...
PD: Hablo con esta confianza con mi Edu porque es mi resi mayor.... ¡¡¡Y profesor de academia MIR!!! ¡¡¡Y de estadística!!! Vamos Edu. Esfuérzate un poquito...
7 años
Eduardo Franco Díez
Eduardo Franco Díez
Me parece muy interesante la actividad auricular de la paciente. La mayor parte del tiempo está en ritmo sinusal como a 80 lpm aprox., pero detrás de los QRS estimulados 1 y 7 (quitando la extrasístole ventricular) hay una muesca en el ST que es reproducible y que podría ser una P' retrógrada. Que el paciente tenga bloqueo AV completo anterógrado no significa que lo tenga retrógrado. Son tan reproducibles esas muescas que yo apostaría por conducción VA más que por extrasístoles auriculares. El RP es tan largo porque el sistema de conducción está hecho unos zorros (por algo tiene bloqueo AV anterógrado). Como decía Alberto, es posible que esa onda P' retrógrada (sea extrasístole o conducción VA) llegue al nodo sinusal; ahora bien, tras llegar al nodo sinusal y "resetearlo", parece que después al nodo sinusal le cuesta arrancar y tarda mucho tiempo en empezar a generar ondas P (tiempo de recuperación del nodo sinusal 1800 mseg). Esto sería indicativo de disfunción sinusal.
7 años
mariana garbiras
mariana garbiras
Ritmo sinusal con bloqueo AV III grado, con MCP q estimula a 60 x min, esto de los marcapsos siempre es muy difícil, yo creo q podría estar en VOO, y que simplemente coincide con un complejo QRS (en la repolarización) y es probable que sea la razón por la que la espiga no estimule, y no habría error porque no debería sensar, si fuese un VVI, en este caso lo que hay es un error de sensado del MCP, es así?. Creo que si que justifica la clínica de la paciente por pausas prolongadas. La repolarización en V4 y V5 creo que se podría justificar por la imagen de BRI que se produce por el MCP, es difícil valorarlo.
PD: no se donde ven la aurícula a 75 x min? es que ni ampliándolo al 200% y alberto si estuviera en VVO para que nos sirve si no inhibe nada, es decir cuando se puede indicar esto?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesante. ¿Alguien da más? ¿Justifica la sintomatología de la paciente? ¿Y qué os parece la repolarización en V4-5?
7 años
Aitor
Aitor
Hola!!!
Ritmo sinusal, con respuesta ventricular estimulada por marcapasos, no secuencial, a 60lpm aproximadamente. Además se ve una extrasistole ventricular, con una espiga después de esta, que no estimula el ventriculo porque cae en el segmento ST (periodo refractario), asique creo que es un fallo de sensado del marcapasos. Gracias!!!!
7 años
Pedro
Pedro
Un saludo a todos¡
En mi opinión en este electrocardiograma podemos ver una estimulación ventricular mediada por marcapasos a 60 lpm. En el tercer latido al existir una extrasistole ventricular no existe captura al estar el ventrículo en periodo refractario. Llama la atención que la estimulación no es secuencial ya que la aurícula permanece a 75 lpm siendo ambos ritmos (ventricular y auricular) independientes. Parece que el marcapasos tuviera problemas de sensado o permaneciera en modo voo
7 años
Alberto Cecconi
Alberto Cecconi
Hola a todos!
Ritmo sinusal a 70 lpm con BAV completo y activacion ventricular secundaria a estimulacion de MP a 60lpm. En algunos latidos puede haber pausas sinusales, sin embargo en otros la normal activacion auricular por parte del nodo sinusal se resetea tras extrasistoles auriculares y activacion auricular retrograda.
El MP captura adecuadamente sin embargo la tercera espiga sigue una extrasistole ventricular que no ha sido sensada. La espiga cae en periodo refractario, por eso no captura.
Seria interesante ver una placa de torax para ver si el MP es bicameral y conocer la programacion del MP puesto que ahora mismo dispara como si estuviera programa en VVO.
Podria ser un MP VVI con fallo de sensado, un MP que fue VVI en el momento de la implantacion y que para una cirugia se programò a VVO sin luego volver a reprogramarlo a VVI o podria ser un MP VDD con fallo de sensado auricular y ventricular.
Un abrazo
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola. parece que está en ritmo sinusal, eso si buscando las Ps parece que están a 24 lpm, pero con el marcapasos sus ventriculos van a 60 lpm. en los que se ve el PR, como antes del 1 y 4 QRS el PR varia, lo que se ve mejor en los siguientes Ps, con lo que parece que hay disociación AV. el QRS es ancho con morfología de BRI. con espiga de marcapasos justo delante de la mayoría de los QRSs (no sensa auricula), salvo del tercer latido que parece un estrasístole ventricular, y justo después de este latido de extrasístole el marcapasos vuelve a disparar con lo que parece que no ha sensado la actividad ventricular debidamente y que está disparando siempre cada segundo, a parte después de que no sensara el tercer latido dispara al segundo y no es conducido, pero NO creo que sea fallo de captura, pues el ventrículo estaría en periodo refractario el impulso a llegado sobre un ventrículo que no podía despolarizarse pues el resto de espigas conducen bien.

De modo que yo creo que el marcapasos tiene un problema de sensado, no de captura, es en al aprte que discrepo con Marte, y que se lo pondrían por el bloqueo AV completo como se ve en la disociación AV que tiene. pero además creo que una frecuencia auricular de 24 podría deberse a una disfunción sinusal.
y por ultimo el QT no se si podría estar largo, soy malisimo con los QTs y se me da fatal medirlos, pero como cuanta mareos puede que este tomando algo que alargue el QT, como un antihistaminico. si no puede ser que la frecuencia de su marcapasos sea baja y puede que haya que ajustar el sensado, pero repito que no me parecen fallos de captura porque es normal que no se capture tras un QRS al estar en repolarización el ventrículo y ademas que el resto de espigas conducen todas
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, Marta. Bienvenida. Muy interesante tu opinión. ¿Estáis de acuerdo con Marta?
7 años
Marta Hernández Meneses
Marta Hernández Meneses
Parece un fallo de captura ventricular intermitente. En el EKG se ve un ritmo sinusal con PR largo, espiga de MCP con ritmo de conducción ventricular morfología BRI (las espigas se ven claramente en V3) y en algunos latidos la p no va seguida de su correspondiente complejo QRS, lo que podría traducirse en un fallo de estimulación en el MCP. Yo diría que la señora se marea por este motivo, yo interrogaría su MCP.
7 años

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