ECG 14 Noviembre 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 83 años, acude por palpitaciones y porque al tomarse la tensión la última vez el aparato le chivaba que tenía la FC lenta.

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ECG

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Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Gracias Javier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"No me he enterado mucho,al final tampoco es bloqueó ÁV tipo II,.?" Vale, veo que mi explicación no ha sido nada buena. A ver si lo digo en pocas palabras. Son extrasístoles bloqueados porque se han adelantado tanto que el ventrículo todavía se encuentra recuperándose del latido anterior (está en período refractario) no porque haya un problema de conducción en el nodo AV. La diferencia con el BAV 2:1 es que en éste las ondas p siempre son regulares y en las extrasístoles bloqueadas, igual que cuando no se bloquean, se adelantan, luego las ondas p no son rítmicas entre sí. ¿Mejor así? A veces estos tecnicismos son díficiles explicar por internet.... A veces uno no tiene la mente lo suficientemente clara para explicar los conceptos. So sorry.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Y porque e precordiales se ven 2 latidos cardíacos normales a una Fr de 75,seguidos de lo que parece una pausa y luego otros 2 latidos normales a la misma Fr que los previos a esa pausa.?
Siempre pensé que las extrasistoles auriculareseran complejos P-QRS-T que se veían antes de tiempo ,no sabía que se podían bloquear!!!
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
No me he enterado mucho,al final tampoco es bloqueó ÁV tipo II,.?
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, ya somos 962 miembros del aula ECG... Estamos a 38 de los 1000... ¿Quién será el socio nº1000?

Gracias a todos...
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"pregunta Javier , ¿este paciente podría tener isquemia miocárdica?" Varias cosas. Lo primero a tu pregunta es que por poder puede... que decía un compañero. Yo con este ECG más que cardiopatía isquémica y menos si el paciente no se queja de angina pasada o presente sospecharía cardiopatía estructural... es decir Disfunción VI, por cualquier etiología... Veo este ECG y le pido un eco. Si el eco me lo descarta pues sospecho que el paciente solo tiene afecto el tejido de conducción... Otra cosa es que no creo que el 90% de BRI nuevos tengan c. isquémica. Y otra mucho más frecuente es que, como en este caso, realmente no sepamos que es de nueva aparición. Sabemos que tenemos un paciente que tiene un BRI pero no desde cuándo... Esto es lo más habitual en la práctica diaria. Y por último, incluso si tuviera enfermedad coronaria si el paciente no está sintomático, o tiene DSVI importante, o la enfermedad coronaria es peligrosa (Tronco o en pruebas se ve que hay gran cantidad de tejido en riesgo) no está claro que revascularizar sea mejor que el tratamiento médico...
4 años
Ruben
Ruben
Una pregunta Javier , ¿este paciente podría tener isquemia miocárdica? Se que el descenso del ST es por el BRI , pero según los criterios de Sgarbossa y la corrección del tercer criterio ST/S , si nos fijamos en la derivación dos y dividimos 3 /-30 nos sale menos de -0,25 , si a esto le sumas que el 90% de los BRI de nueva aparición llevan detrás patología cardiaca asociada y te encuentras este electro sin tener datos de ECG que harías .
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mi opinión sobre las vuestras, con el mejor ánimo de ayudaros a crecer:

-"bloqueo a-v 2 do grado mobitz I." Para poder decir Mobitz I o wenchebach tienes que tener 2 complejos P-QRS seguidos conducidos, como en este caso serían el QRS3 y QRS4 y que los PR de éstos fueran creciendo, y lo más importante el periodo P-P de los QRS3 y 4 tendría que ser el mismo que el P-P entre la onda P del QRS 4 y la que se bloquea a continuación. Cosa que no pasa aquí.

- "compatible con bigeminismo auricular" No es exacto. Entre los QRS 3 y 4 no hay extrasístoles

-"aquí no veo esa onda P .Jopeee,lo que me hacéis estudiar ehhh" En AVR se ve claramente la onda P en la onda T.

-" Síndrome de el nodo enfermo" Extrictamente hablando el nodo sinusal funciona bien. Lo que ocurre es que tiene extrasistolia auricular precoz que no se conduce.

-"Buenas! He vuelto, luego de unas semanas sin participar." ¡Te echábamos de menos, Facundo!

Y creo que nada más. Sólo que paradójicamente esta bradicardia no se cura con marcapasos... Se cura quitándole los extrasístoles para que vuelva a estar a 75 lpm. Si no tiene cardiopatía estructural fármacos IC (flecainida, por ejemplo). Si la tiene, amiodarona (siempre monitorizado al principio porque tiene trastorno de conducción de base).

Ale, a pensar bien en todo lo dicho que este ECG era chungo....

@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Del resto del ECG diremos que tiene un eje normal, un QRS ancho que corresponde a un BRI,, con voltajes normales y repolarización normal.

El diagnóstico diferencial que puede hacer dudar es con BAV 2:1. Para que sea un BAV 2:1 las p tienen que estar equidistantes. No se puede adelantar. Porqeu si se adelantan entonces es un extrasístole. Como truco os diré que casi siempre que hay extrasístoles bloqueadas, si uno se fija en una tira de ritmo relativamente largas, casi siempre hay también extrasístoles no bloqueadas.

Venga, respiro y me meto con vosotros
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga vamos a por ello. Ya os dig que este ECG es chunguillo. Voy a tratar de contarlo sin meterme en muchos tecnicismo y sólo en lo más importante.

- Ritmo. Aquí tenemos el primer problema. Vamos a fijarnos en el prime "hemi ECG", sobre todo en aVR y aVF. Vemos que el primer latido es sinusal, con una onda P tumbadita, pero positiva en DII, DIII y AVF y negativa en aVR con su QRS (QRS1). Luego vemos otro QRS2 que no tiene clara onda P delante, en casi todas las derivaciones se parece a los otros latidos, aunque no es igual. Luego hay otro QRS3 y QRS 4, que se preceden de una onda P similar a la del QRS 1. Luego una pausa y otro QRS5 que se precede de otra onda P sinusall. Bien cogiendo la distancia que hay entre QRS 3 y QRS4 sabemos la distancia del RR sinusal cuando no hay nada que lo disturbe (4 cuadrados grandes aprox, lo que hace una FC de 300/4=75 lpm aprox). Ahora vemos el QRS1 y el QRS 2. ¿Qué distancia hay? 2,5 cuadrados grandes. Luego el QRS 2 se ha adelantado. ¿Qué cosas conocemos que se adelanten y sea sólo un latido? Extrasístoles (ya sean auriculares o ventriculares). Y después de QRS2, como de cualquier extrasístoles que se precie hay una pausa compensadora. Si hacemos el esfuerzo mental de eliminar el QRS 2, o sea, si medimos la distancia entre el QRS1 y QRS 3 tenemos 7 cuadrados grandes. Luego vuelvo aquí.
Ahora nos fijamos en aVR. 1) Si nos fijamos bien en QRS2 vemos que sí tiene una onda P delante aquí. Chiquitina pero la hay, y que en vez de ser negativa como corresponde al RS, es positiva. Ahora ya sabemos que es un extrasístole auricular, que cambia un poco el QRS, quizá porque el paciente tiene un trastorno de conducción de base (QRS ancho) y al adelantarse hace que alguna vía de conducción se esté "despertando" y aberre un poco el QRS. 2) Todavía en aVR, ahora nos fijamos en lo que pasa entre el QRS 4 y el QRS5. Metido en la onda T del QRS4, y que se ha adelantado a lo que le tocaría, (unos 2 cuadrados después de la onda P del QRS 4) hay una onda p muy parecido a la onda P del QRS 2 (Del extrasístole). Luego hay un espacio hasta el QRS 5 de 7 cuadrados grandes aprox (muy parecido al que había entre los QRS 1 y 3). Es decir, hay P que se adelanta, de morfología distinta a la sinusal y muy parecida a la del extrasístoles, que se ha adelantado más que el anterior extrasístole, tanto que se ha metido tanto en la onda T -período refractario ventricular- que no se ha podido conducir porque el ventrículo estaba todavía en refractario. Esto es un extrasístole auricular bloqueado. El que no se haya conducido al ventrículo no implica que no haya reseteado el nodo sinusal, por lo que tiene la misma pausa compensadora.... TACHÁN, TACHÁN

Leedlo despacito, y a ver si lo entendéis.
Ahora sigo
4 años
Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez
Hola.buenos días
Ritmo sinusal.fc 75 lpm.eje normal.extrasistole supraventricular.bloqueo a-v 2 do grado mobitz I.BCRIHH.Preguntaria por síntomas y farmacos.palpitaciones por extrasistole.haria ecocardio para ver daño estructural y holter para ver otros posibles cambios.

Un saludo
4 años
DEYVIS JAIME CHINGUEL
DEYVIS JAIME CHINGUEL
Extrasistoles supraventriculares conducidas y bloqueadas, BCRIHH
4 años
Manuel
Manuel
Buenas tardes, me dirijo a bloqueo sinoauricular de segundo grado o a extrasìstolia supraventricualr alguna conducida y otra no conducida. Requeriría una tira de ritmo. Muchas gracias.
4 años
Ana
Ana
Bradicardia sinusal a 54 lpm, aunque no todos los latidos son sinusales. El.segundo latido es un extrasupraventricular con aberrancia de conduccion (QRS cambia de morfología). Después del cuarto latido hay también un extrasistole supraventricular no conducido, y creo q detrás del sexto, y luego no sé si podría estar bigeminando con ESV. Eje normal. QRS en el limite con morfologia de BRI.

Se podria solucionar con beta bloqueantes
4 años
Fco. Javier Fdez. Couce
Fco. Javier Fdez. Couce
Buenas noches desde A Mariña:
Bradicardia con p sinusal y QRS con BRIHH seguido de p auricular (otro foco) que también conduce y QRS con BRI. Pausa compensadora posterior.
Onda T sin datos de lesión.
Eje alrededor de 10 grados.
Quizá pensaría en ponerle un Holter.
Un saludo
4 años
Ruben
Ruben
-FC : 75 aprox
-RS
-Eje normal en torno a 10º
-P bifásica en V1 compatible con HAI
-PR normal
-QRS : BRI completo con descenso del ST asociado
-QT : En rango normal

Extrasístoles auriculares después de cada latido normal compatible con bigeminismo auricular
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Bueno aun tengo dudas,porque el espacio P-P de la pausa para mi que es ligeramente inferior que la suma de los 2 P-P previos,así que me decanto por pausa,aunque meta pata ,porque la diferencia es minima
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Vale tras leer un poco creo que es un bloqueo ÁV segundo grado tipo 2,porque la duración de la pausa es 2 veces la duración del intervalo P- P previo,pero yo pensaba que en el MOBITZ II siempre se vería en el trazado una onda P sin QRS, y aquí no veo esa onda P .Jopeee,lo que me hacéis estudiar ehhh
4 años
sandi
sandi
Sinusal, irregular, eje normal fc 80 lpm en derivada de los miembros y 60 el pre cordiales, Imagen de BCRIHH, extraistoles supraventriculares. Síndrome de el nodo enfermo
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Ritmo irregular.
FC indeterminada (en ritmos irregulares precisamos como mínimo 6 segundos de tira). Si consideramos como ritmo de base el 3º y 4º latidos la FC sería de unos 80 lpm. Luego no existiría bradicardia sinusal.
Ondas P sinusales en 1º, 3º, 4º y 6º latidos precediendo al QRS en tiras de miembros.
El 2º latido es una extrasístole supraventricular (auricular baja), seguida de pausa compensadora completa.
Precediendo al último latido hay una onda P auricular no conducida, seguida de pausa compensadora completa.
QRS ancho con morfología de BCRI.
Eje frontal normal.
Se trata de un bigeminismo / trigeminismo supraventricular con un acoplamiento de los extras supraventriculares tan corto que o bien se bloquean o bien no generan onda de pulso al tener una diástole muy corta. En este último caso, el aparato de tensión/pulsioxímetro no registra la extra y la FC impresiona de muy lenta.
Las palpitaciones son debidas a la sensación de golpeteo que provoca el latido que sigue a la pausa compensadora completa.
4 años
Facundo
Facundo
Buenas! He vuelto, luego de unas semanas sin participar.

Ritmo sinusal 40 cpm, con extrasístoles supraventriculares frecuentes, bigeminismo supraventricular.
Probable auriculomegalia izquierda, PR normal.
QRS 120ms, imagen BCRI, EEM normal.
Onda T y ST: alteraciones secundarias a BCRI.
QTc: normal

En suma: RS 40 cpm, extrasistolía supraventricular, AI, BCRI

Interpretación: El paciente presenta una bradicardia sinusal con extrasístoles supraventriculares que podrían explicar las palpitaciones.

Interrogaría por fármacos bradicardizantes, realizaría ionograma, monitorización, ETT, holter.

Saludos!
4 años
Silvia G
Silvia G
Ritmo sinusal con BCRIHH e intervalos P-P variables. Diría que puede tratarse de un Bloqueo sinoauricular de 2º grado Mobitz II; probable síndrome Bradi-Taqui, ya que en ocasiones también nota palpitaciones.
4 años
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal con frecuentes extrasistoles supraventriculares. Yo creo q el segundo complejo es ventricular. Bloqueo completo arma izquierda.
Plan: eco. Descartar cardiopatía estructural
4 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo a todos:
-ritmo sinusal a una frecuencia media de unos 60lpm , pr: 200ms
-morfologia de BRI con eje a unos 0º.
-extrasistole supraventricular en el 2º complejo conducido ( derivaciones frontales)
-extrasistoles auriculares después del 4º -6º -8º complejos no conducidos o bloqueados
Diagnóstico :Ritmo sinusal con morfología de BRI con extrasistolia auricular frecuente bloqueada.
Diagnóstico diferencial con un bloqueo A-V DE 2º ( en aVr y AVl se ve la diferencia )
4 años

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