Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 6 años atrás

Paciente de 69 años, HTA y epoc ligera, que acude asintomático por ECG anómalo.

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ECG

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Respuestas
Ana
Ana Ritmo sinusal a 72 lpm. Eje.. La verdad que la morfología del QRS en I y aVL no cuadra con el resto del ECG (rSR' con T isobifásica), pensaria que hay un cambio de derivaciones. PR 180 ms. P negativas en y aVL y en V1 y plano en aVR. qRS en el límite con morfologia de bloqueo de rama derecha.

Creo que están mal puestas las derivaciones, otra opción es q fuera una Q lateral, pero que no se ve en precordiales izquierda, y que no cuadraría con la morfología del QRS en forma de bloqueo de rama derecha
6 años atrás
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Bruno
Bruno Hola gente ! Aquí desde Argentina, luego de revisar bastante el ECG, aclaro q soy novato,pero deseo aprender ...
Ritmo sinusal a 70 lpm.Eje normal.
Patrón de BCRD, Con crecimiento auricular izquierdo por onda P bífida en DII...
Según índice de Sokolov no habría crecimiento VI ,en referencia a la HTA descripta....
Descarte un ritmo auricular caótico porque me parecía ver P de distinta morfología.
También descarte un bloqueo AV ya que en otro debate de otra web mostraba como se escondía la P en la muesca del QRS y lo sospeche en la tira de ritmo de este paciente...
Gracias a todos. Mi humilde opinion
6 años atrás
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Patricia
Patricia Buenas noches!
A mí a simple vista, me parece un ECG "raro", y me llama la atención la morfología del BRD en precordiales, que en V1 me recuerda a un patrón de Brugada... pero vamos por partes porque así a primera vista seguro que me columpio, jeje.
Posiblemente sea un ECG mal hecho porque la onda P en dI es negativa. Así que repetiría electro quitando todas las pegatinas y electrodos y a ver qué sale entonces.
En caso de que estuviese bien así: Ritmo sinusal a 78 lpm, PR normal, con QRS ancho, eje a 90º aprox, onda Q en dI y aVL (posible infarto antiguo lateral, si es que el ECG está bien hecho...), repolarización alterada por el BRD. La imagen en V1 me sigue recordando a Síndrome de Brugada, que entonces he buscado, y me cuadraría con el patrón I de "elevación descendente del segmento ST ≥ 2 mm", seguida de ondas T negativas; pero NO en más de una derivación precordial derecha (V1-V3). Tampoco cumpliría criterios clínicos (reinterrogaría por si acaso, preguntando también por...
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6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Sospecho además que se han colocado V1 y V2 en el 2º EIC. El siguiente gráfico muestra en la sección 1 la colocación correcta, en la sección 2 la colocación en 3er EIC y la sección 3 en el 2º EIC. Este último no os recuerda mucho al V1 y V2 de nuestro ECG, salvo por la R' mucho más alta por el BRD? La P de predominio negativo sólo en V1 es también un buen indicio de la colocación alta de estas 2 precordiales. 6 años atrás
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Mario  Heñin
Mario Heñin La 1ª observación es que están invertidos los electrodos de miembros superiores.( En derivación D1: Onda P negativa, y todo el resto -QRS y T- también.)
Por ello, la única derivación que está "correcta" es aVF.
D2 es en realidad D3 y viceversa. aVR es en realidad aVL y viceversa.
Además V1 muestra onda P sólo negativa, por colocación alta del electrodo precordial.

Haciendo "electromancia" (debido a los errores mencionados) se observaría patrón de S1- q3 T3 y bloqueo de rama derecha. No habría hemibloqueo izquierdo posterior (Se requiere tener onda R en D3 mayor que en D2).
Insisto en que estas son solamente disquisiciones sin ningún valor para la toma de decisiones .
Lo que corresponde, advertidos de la mala colocación de electrodos, es obtener un nuevo ECG y re-analizarlo.
En Semiología de 3º año de la Facultad, hemos aprendido que muchísimos errores diagnósticos se originan a partir de un CORRECTO razonamiento, pero efectuado sobre datos semiológicos INCORRECTOS.
6 años atrás
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Mario  Heñin
Mario Heñin Un datito más, que omití: V2 también parece estar obtenida en un espacio intercostal más alto.(Onda P isoeléctrica). Un abrazo!! 6 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Hola a todos:
Os envío mi impresión de este trazado tan interesante:
Llama la atención que D1 muestre P negativa y QRS ancho y sea clavado a aVL Luego lo que primero me planteo es la posibilidad de cambio de electrodos durante el registro,aVL debería ser aVR
Por o demás Ritmo sinusal a 72x´. ( P positiva en D2)Eje derecho QR en V1 y rSR¨en precordiales.
Si no se cambiaron los electrodos cosa que debemos de comprobar y repetir ECG
tenemos como DD : Hemibloqueo post+ BRDHH ó bloqueo bifascicular
IAM antiguo anterolateral.
La dextrocardia se descarta por el crecimiento de R en las precordiales.
Coincido con el Dr Heñin en que V2 está obtenido en un espacio intercostal mas arriba
Conclusión: Como mas probable Cambio de electrodos de los brazos Un abrazo a todos los electrofrikies
6 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola compañeros! Una semana en esta pasión que nos une... Aquí mi opinión:

Ritmo regular, a unos 75 lpm aproximadamente. Al intentar buscar si el ritmo es sinusal o no, me encuentro con que la onda P en DI es negativa (y no sólo la onda P, sino que el QRS es predominantemente negativo y la onda T claramente negativa también). Así que esos hallazgos me alertaron a que el ECG pudiera haber sido registrado con una mala colocación de electrodos (como Javier me enseñó en su primer Telegraph); precisamente un intercambio de los electrodos de los miembros superiores.

Aunque diferentes causas pueden producir un QRS negativo en DI durante un ritmo no taquicárdico (infarto lateral antiguo, onda delta negativa por WPW ó hemibloqueo posterior izquierdo), creo que sólo dos pueden producir la negativización de todas las ondas en DI: 1) el intercambio de electrodos entre miembros superiores; 2) una dextrocardia. Y la distinción entre estas dos posibilidades se haría viendo las derivaciones...
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6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Y también hay intercambio de los electrodos inferiores de miembros, por eso la derivación II y III están intercambiadas. 6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ No será que nuestro profesor lo hizo adrede para hacernos pensar? 6 años atrás
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Mario  Heñin
Mario Heñin Hola Amalia: con la sola inversión de electrodos BD/BI, todas las derivaciones se invierten, EXCEPTO aVF. No es necesario que estén invertidas PD/PI.
Cito:
Intercambio entre el electrodo del brazo derecho e izquierdo.
"Esta combinación es seguramente uno de los errores más fácilmente
identificables en la práctica clínica habitual. En general, en ritmo sinusal se produce
una inversión del registro habitual de DI con P, QRS y T negativos .
La derivación II es en realidad DIII y aVR es aVL y viceversa. Al no modificarse el
electrodo de la pierna izquierda la derivación aVF permanece inalterada."
www.siacardio.com/wp-content/uploads/2015/01/ECG-C…
6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Gracias por la explicación. Entiendo que al invertir BD y BI se invierte la lateralidad derecha-izquierda en I, aVL y aVR porque estas 3 derivaciones implican a ambos brazos. Pero tanto la derivación II como la III requieren de los electrodos de las piernas izda y dcha respectivamente y deduzco que a no ser que se intercambien los electrodos de las mismas, las derivaciones II y III no se van a modificar. Se trata de derivaciones inferiores y la positividad-negatividad no se va a modificar pero sí la lateralidad izda-dcha. Porque sinó daría igual colocar los electrodos de piernas a la dcha o a la izda. No sé si me explico. Quizá estoy confundida. Espero aclararme con vuestras explicaciones. Muchas gracias y un saludo a todos. 6 años atrás
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Mario  Heñin
Mario Heñin Amalia, te copio lo que dice el trabajo cuyo link envié:
"A2. Intercambio entre el electrodo de la pierna derecha e izquierda.
El intercambio del lugar de ubicación entre los electrodos de los miembros
inferiores puede pasar inadvertido en el ECG, pues el potencial registrado es
prácticamente el mismo entre ambas piernas y por tanto el registro obtenido
no difiere en nada del realizado con los electrodos correctamente colocados.
De hecho, estos cables podrían combinarse formando uno de mayor grosor y
dos electrodos en su extremidad y colocarlo en la pierna izquierda. De esta
forma sería poco probable colocar el error de colocarlo en los miembros
superiores (Fig.4) (15)"
De todas maneras, voy a preguntar al autor, qué sucede cuando hay un DOBLE ERROR:
es decir, BD/BI y además PD/PI. Intuyo que no habrá demasiado cambios respecto a la sola inversión de los miembros superiores, por la explicación que copié más arriba. Pero voy a preguntar, de todas maneras.
Un abrazo!
6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Muchas gracias Dr Heñín. Es verdad que las derivaciones se conforman sobre un triángulo cuyos lados no tienen en cuenta a la pierna derecha. Pero el requerimiento de colocar el electrodo verde en la pierna izda y nunca en la derecha, a mí me hacía deducir que era para no cambiar la lateralidad de la derivación II y III. En el caso de este ECG no hay cambios respecto a potencialidad en las derivaciones II y III, pero sí lo hay en cuanto a morfología por cuanto III se considera derecha y presenta la morfología de BCRD visto desde la dcha. 6 años atrás
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Mario  Heñin
Mario Heñin Es exactamente como vos lo decís, Amalia. Las diferencias de potenciales se mantienen, sólo que se registran invertidas (D2 es D3 y viceversa).
El secretito para entender todo este "lío" es tener in mente el triángulo de Einthoven. A veces cuesta....pero no es imposible...
Un abrazo!
6 años atrás
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Mario  Heñin
Mario Heñin Amalia, recién me doy cuenta de algo que escribiste: la imagen de BCRD no tiene nada que ver con la inversión de electrodos. En un BCRD son los vectores finales del QRS los alterados, y ésto no se relaciona en nada con ninguna de las posibles inversiones de electrodos. No sé si te entendí bien, pero me dio la impresión que vos quizás lo estabas asociando al BCRD con el error de colocación.
Si no es así.....perdón! ... :-(
6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ No me he explicado bien. Lo que quise decir es que como ocurre en el ECG que tratamos, la derivación III tiene la morfología de BCRD de las derivaciones izquierdas y viceversa con la derivación II. Y esto es así quizás por el cambio de las derivaciones de las piernas, no de los brazos. Quiero deducir con esto que si solo se hubieran cambiado las de brazos las derivaciones II y III seguirían teniendo la morfología correspondiente como izda y dcha respectivamente. 6 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Habéis estado tan geniales que a mí sólo me queda "enguachinar" vuestros comentarios para que la gente que nos está leyendo no crea que esto es imposible.
- Ritmo. Tenemos un problema. VAmos a DI y nos encontramos una onda P negativa. Y eso siempre nos mosquea. Vemos que las derivaciones izquierdas DI y aVL se parecen mucho a AVR habitual. Sin embargo aVR no es como suele ser DI (sí que parece que tiene p positiva pero el QRS es negativo). ¿Esto por qué es? Porque además dle cambio de derivaciones de los brazos, el pacienet parece que tiene un hemibloqueo posterior, porque independiente del orden de DII, DIII y aVF que también se puede alterar, como habéis explicado, todos tienen qR como corresponde al HPI. De todas formas, antes de volverse más loco y hablar del eje, y de la repolarización... HAcer el ECG de nuevo.
Como habéis dicho todos, además tiene un BRD. Ojo, porque BRD y HPI si el paciente tiene algo parecido a síncope o mareo... casi implante de marcapasos al tanto...

Me...
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6 años atrás
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Mario  Heñin
Mario Heñin Huy....qué difícil se me hizo...
Un abrazo!
6 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Y hoy no tengo mucho que corregir... Habéis estado geniales.
¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier

PD: 930 miembros y subiendo!!!
6 años atrás
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