ECG 26 Septiembre 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente de 75 años, HTA. Viene a la urgencia por el enésimo episodio de síncope súbito. Los ha tenido de todos los colores: de reposo, de esfuerzo, al levantarse, sentado viendo la tele. La semana pasada fue al cardiólogo que describe un ECG en ritmo sinusal sin alteración en la conducción. Ahora está asintomático.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"Amalia le llamó la atención en el EKG de una posible cubeta Digitalica, me quedo la duda, que puedes decirnos al respeto, gracias" Esto son escapes, no son latidos normales, por lo cual es un poco difícil valorar la repolarización (como en el caso de los extrasístoles ventriculares, por ejemplo). Cualquier paciente bloqueado hay que preguntarle por si toma digoxina y si consta en algún informe que la toma, hay que pedir digoxinemia aunque el paciente jure que no la toma, porque cosas más raras se han visto. En cualquier caso a mí no me parece mucha cubeta. En la colección de ECGs que teneis a vuestra disposición tenemos alguna cubeta más llamativa.

-" Situación comprometida!. Qué aconsejarías ?" Es muy difícil responder a esta pregunta. Recuerda que aquí participamos gente que con la magia de internet tenemos medios muy dispares. Hay gente que nos sigue desde áreas rurales, desde ciudades, desde la selva... Por eso no me gusta mucho meterme con tratamientos. Normas generales: Todo paciente con BAVc con historia de síncope es susceptible de pararse mientras tú le estás atendiendo. Así que como mínimo los parches del tórax puestos y conectado con el desfi, pero sin hacer "pacing", sin estimular salvo que se pare, para evitar que el paciente se queje y le tengas que sedar sin necesidad (es más probable que el paciente con BAVc y síncope no se pare durante tú actuación que lo contrario). Otro truco que no he visto en las guías, y por tanto mucho cuidado aquellos que tenéis que trabajar siguiendo protocolos muy estrictos: cuando un paciente se bloquea y no tiene escape, que a nosotros nos pasa con relativa frecuencia (4-5 ptes al año), a veces para ganar tiempo y preparar el cable de marcapasos y la vía central, etc, etc te puede dar un pequeño margen diluir una ampolla de adrenalina en 20 cc de suero salino e ir poniendo bolitos de 1 cc. Ojo, no poner la ampolla directa porque fibrilará. Con ese mínimo bolito el paciente suele recuperar la conducción durante unos segundos. Así se van repitiendo los bolos según vas viendo que se va bradicardizando mientras alguien está preparando el marcapasos transitorio o externo...

Y nada más...
4 años
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
Javier, soy Colombiano, estoy encariñandome con el grupo.
Amalia le llamó la atención en el EKG de una posible cubeta Digitalica, me quedo la duda, que puedes decirnos al respeto, gracias
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola Javier, ¡menudo susto!, si está atendiendo mas o menos tranquilamente, confiando en lo suprahisiano del BAV y la no muy baja frecuencia y tienes la mala suerte, el paciente y uno mismo de enfrentarte a una situación así en el medio extrahospitalario, mantener la calma, preparar con toda rapidez los parches del marcapasos transcutaneo, programar la FC a unos 40 lxm o así y esperar que todo vaya bien, luego ya midazolam/morfina para que las descargas del marcapasos no le molesten demasiado, .... ¡ Situación comprometida!. Qué aconsejarías ?. Muchas gracias. Un saludo
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mi opinión sobre las vuestras:

-"Yo creo que es un bloqueo AV completo porque las ondas p y los QRS andan cada uno por su lado." Definición clara, concisa y poco ortodoxa ;-) de lo que es una disociación AV. Me encanta.

-"aunque con la clínica que cuenta, no nos quedariamos nada tranquilos" Correcto. En este caso (y en casi todo en medicina) más importante la clínica que el ECG para valorar el pronóstico. Ya veis el lío que montó el paciente por fiarse de QRS estrecho = a buen escape/tranquilidad

-"Javier como abordas los síncopes para que no se te pase un bloqueo de éstas características, si los repetidos ECG muestran ritmo sinusal?" Creo que los síncopes es probablemente una de las cosas que peor se ve en medicina. Y esto es así porque no hay pruebas que diga si tiene más de X tiene un síncope (como la troponina con los infartos). No. Esta patología necesita de médicos que sepan sobre síncope. Y de médicos. O mejor de MÉDICOS. Ahora la gente no se asusta por los síncopes... en mi opinión porque los abueletes están "enguachinándonos" la semiología. Estamos cansados de ver síncopes en ancianos que al final no sabemos bien qué les pasó... Y eso hace que no nos preocupe un síncope. ¿Qué hay que valorar en un síncope? LA HISTORIA CLÍNICA. Esto es lo que te va a hacer mandarle corriendo o no a la urgencia. En tres aspectos: 1) Síncope súbito, caminando, o durante un esfuerzo o sentado -en horarios no de siesta-... Vamos, en realidad casi todo lo que no sea el síncope de estoy sentado y me levanto y me mareo o el de estoy orinando empujando en el WC y me mareo y el de veo sangre o similar o chica joven con la regla e hipotensa y me mareo o me han subido las pastillas de la TA y ahora me mareo -y ya lo extra cardio como DM, tiroides, etc-, todo lo que no sea eso es una urgencia médica y más si el paciente es relativamente joven... 2) Que tenga antecedentes de cardiopatía estructural. La que sea:infarto, MCH, valvulopatías... Si los tiene y tiene un síncope hay que preocuparse. 3)Síncope y ECG anormal. También me preocupo y lo mando a la urgencia.

-"Buenos días. Soy médico de familia" Nos encanta tener médicos de familia por aquí. Esperamos que te guste y que te divierta participar con nosotros. Ya verás como se aprende más que sólo mirando...

-"La primera vez que me atrevo a escribir aquí!" Bienvenido Arnau.

-"buenos dias, saludos desde Costa Rica," Desde Costa Rica!!! Madre mía... Este proyecto que nació como una herramienta local para mis resis... ¡¡Qué privilegio que llegue tan lejos!! Encantados de tener compañeros con nosotros al otro lado del charco... Y en una tierra tan bonita...

-"Hola, colegas!!
Primero quiero decir que me gusta mucho este foro! Se presentan casos interesantes, EKG desafiantes y explicaciones didácticas y "accesibles" para cualquiera..." Muchísimas gracias. Nos encanta que te encante. Esparemos gozar de tu compañía por aquí.

Y nada más. Muchísimas gracias a todos los nuevos por animaros a escribir y a los veteranos por la perseverancia....

@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahí van mis opiniones a este ECG:
Ritmo sinusal, con una actividad auricular a 75 lpm, con disociación AV. Esto se comprueba viendo que el segmento PR que hay antes de cada QRS tiene un PR totalmente variable. Esto es diagnóstico de BAV completo.

Además el escape es estrecho y de non muy mala frecuencia (42 lpm). Esto podría hacer creer que no es de muy mal pronóstico (= puede esperar a ponerse el marcapasos hasta mañana...) Pues mirad lo que hizo el paciente en la monitorización en el ECG que os adjunto en esta solución. Vemos las ondas P pero ¿dónde están los QRS? Al final hubo que ponerle el mp transitorio "a la de mecagüen" (=a toda prisa). Moraleja, BAVc con síncope y más si es síncope de repetición es igual a marcapasos transitorio (o definitivo).

El resto del ECG no es muy valorable porque lo que vemos no es el QRS normal, sino el escape.

Respiro y me meto con vosotros.
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Actividad auricular sinusal a 75 cpm.
Actividad ventricular a 40 cpm disociada de actividad auricular, con QRS fino.
Sin alteraciones de la repolarizacion.

En suma: actividad auricular sinusal, BAV completo con escape suprahisiano a 40 cpm.

Interpretación : los episodios de síncope fueron causados por bajo gasto debido al BAV.
Candidato a marcapasos definitivo secuencial.

Saludos!
4 años
Ana
Ana
BAV completo, ritmo auricular que parece que viene del nodo sinusal a 75 y ritmo ventricular a 42 lpm que parece suprahisiano, aunque con la clínica que cuenta, no nos quedariamos nada tranquilos. QRS estrecho sin alteraciones en la repolarizacion
4 años
Roger Adrian Pintado Ruiz
Roger Adrian Pintado Ruiz
Hola a todos!
Bloqueo AV completo, disociación AV, QRS estrecho, lo cual indica que el fallo de conducción es a nivel de la unión AV (suprahisiano)
4 años
Wafa
Wafa
Muy buenas!
Bloqueo auriculoventricular completo, con actividad sinusal a 72 lpm, algunas onda P se engloban en complejos QRS u ondas T, actividad ventricular a 42lpm, con QRS estrecho sugerente de que la actividad ventricular se genera en región proximal al nodo AV.

Aunque esté asintomática los bloqueos Mobitz II y III se llevan un marcapasos. Me llama la atención que después de tantos síncopes no le hayan puesto un holter para completar estudio.
La verdad es que los síncopes son una consulta frecuente en primaria y en la urgencias, en muchas ocasiones con pruebas anodinas. Javier como abordas los síncopes para que no se te pase un bloqueo de éstas características, si los repetidos ECG muestran ritmo sinusal?
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos:
Ahí va mi opinión: Ritmo sinusal a42x´.PR con conducción variable y ondas P bloqueadas. Eje a 0º QRS estrecho. Normal progresion de la onda R Repolarización sin alteraciones salvo por caidas de la onda P
CONCLUSIÖN: El trazado sugiere un Bloqueo AV completo. Candidato a MP. Un saludo a todos
4 años
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ
Se observan 2 ritmos:
1. Sinusal a 75 lpm
2. Ventricular a 40 lpm
Existe disociación AV por BAV completo con ritmo de escape de complejo estrecho (suprahisiano).
Se observa cubeta digitálica por lo que el bloqueo puede ser un efecto secundario a la toma de digoxina y los síncopes consecuencia de bloqueos mas avanzados ?
4 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos días!
Bradicardia a 42 lpm regular de QRS estrecho con onda P visible y con PR inconstante (no tiene relación con QRS) con disociación AV. Ondas P de características sinusales. Intervalo QT (importante fijarnos siempre en caso de síncopes de repetición) de 0.12 mseg y QTc de 461mseg, elevado. No TRV. Eje normal. No signos de hipertrofia ventricular ni isquémicos.

Me impresiona de Bloqueo AV de tercer grado con escape nodal (por eso el QRS estrecho) y ¿Síndrome de QT largo?
El Sd de QT largo tendríamos que ver si es secundario a fármacos que pueda tomar el paciente o si ya se presentaba en ECG previos, independientemente de los fármacos.
Este paciente si me llega a la Urgencia, asumo que está hemodinámicamente estable, así que consultaría a Cardiología para estudio e implantación de un MCP definitivo.
4 años
Fer2701
Fer2701
Hola, colegas!!
Primero quiero decir que me gusta mucho este foro! Se presentan casos interesantes, EKG desafiantes y explicaciones didácticas y "accesibles" para cualquiera...

Este electro nos muestra un BAV de III°, con frecuencia auricular = 75 lpm de origen sinusal, frecuencia ventricular de 40 lpm, eje normal, los voltajes están normales y la repolarización está normal dentro de lo que cabe.

Supongo que los síncopes son debidos a periodos de asistolia o por lo menos una bradicardia más marcada, sería un síndrome de Stokes Adams.
Me queda la duda de por qué los QRS son estrechos y no muestran CVI.
Saludos, buena semana!!!
4 años
Arnau Marsá
Arnau Marsá
Hola!
La primera vez que me atrevo a escribir aquí!
Vamos con el electro: bradicardia a unos 35 lpm. Veo que los QRS y las ondas P son regulares, pero van cada uno por su lado, por lo que parece un bloqueo AV completo o de tercer grado. El QRS estrecho me indicaría que la generación del impulso está en la zona del modo auriculo-ventricular. Una repolarización en donde no veo alteraciones.
A mi me explicaron los bloqueos de forma sencilla pero creo que efectiva; los clasificaban en los que mataban y los que no. Este era uno de esos bloqueos que matan. Indicado el marcapasos.
El bloqueo explica los síncopes de repetición independientemente de lo que estuviera haciendo el paciente. Ahora bien, lo del ECG previo en sinusal se me escapa por completo.
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes a todos los compañeros. Es un bloqueo AV completo con disociación entre el ritmo auricular, que es sinusal a unos 70 lxm y el ventricular a algo menos de 40 lxm. Los QRS son suprahisianos, por lo que si se llegara a poner sintomático antes de la instauración del marcapasos, podría responder a la administración de isoprenalina. La repolarización es normal. Por la clínica sincopal tan variada, probablemente será un BAV paroxísitico que debemos sospechar siempre que hay síncope y no es claramente neuromediado. Un cordial saludo.
4 años
Francisco B
Francisco B
Hola a todos. Creo que es un bloqueo auriculoventricular completo con QRS estrecho, por lo que el bloqueo tiene que ser supra/intra Hisiano y eso me tranquiliza un poco en cuanto a la emergencia del tratamiento, podemos coger aire.
Ingreso para estudio (ETT,...imagino que no hay fármacos de por medio) y necesitará marcapasos DDD.
Saludos!
4 años
Francisco Javier
Francisco Javier
Buen día saludos a todos, ECG de 12 derivaciones con Bloqueo AV completo con PR variable, Frecuencia auricular de 75 lpm, Frecuencia ventricular de 40 lpm (disociación AV) en algunas ocasiones al onda p coincide con la onda T y el QRS, r embrionaria en V1 y ausencia de q en V5 y V6. HVI Cornell de 14 mm.
Descartar que la causa del bloqueo sea por cardiopatía isquémica o por enfermedad de Lev
4 años
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
Buen día, Arritmia Cardiaca de QRS angosto, con disociación AV
Dx: Bloqueo AV completo con ritmo de escape a 40 latidos
Tto: Marcapaso definitivo DDD, abrazos
4 años
APRILIA
APRILIA
BAV completo paroxistico sintomatico.
Marcapasos bicameral programado
4 años
RONNY MONGE
RONNY MONGE
buenos dias, saludos desde Costa Rica,ritmo a 40 lpm, QRS estrecho, bloqueo av completo, tx; nuestro amigo preferido un marcapaso, al estar asintomatico
4 años
Cristina
Cristina
Hola buenos días ...
-ritmo auricular sinusal a unos 65 lpm disociado del ritmo ventricular a 42 lpm con morfología de QES estrecho sugestivo de ritmo de escape alto.
conclusión:
-Bloqueo AV completo con disociación aurículoventricular y ritmo de escape alto.
Plan :
-como está bien tolerado y será paroxístico por lo que cuentas de sus síncopes y del ecg de la consulta de cardio será para completar estudio con analítica y es subsidiario de MPS DDD . ( ya que tiene un ritmo sinusal al que seguir)
4 años
Laura
Laura
Buenos días. Soy médico de familia. Me uno a vosotros. Me parece un bloqueo AV completo. Las ondas p son regulares y los complejos QRS también, de forma independiente entre ellos.
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Yo creo que es un bloqueo AV completo porque las ondas p y los QRS andan cada uno por su lado. Feliz semana a todos.
4 años

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