Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 6 años atrás

Paciente de 76 años, con antecedentes de infarto previo y portador de un resincronizador con desfibrilador que acude totalmente asintomático, porque al tomar la tensión se ha observado que tiene frecuencia cardiaca alta. Tiene este electrocardiograma.

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ECG

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Respuestas
Javier Higueras
Javier Higueras Venga, ánimo 6 años atrás
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Francisco B
Francisco B Hola!
Se trata de un paciente con antecedente previo de cardiopatía isquémica y portador de DAI-TRC.
El ECG muestra una taquicardia regular de QRS ancho, a unos 150 lpm aproximadamente. Aparentemente cumple concordancia en precordiales, salvo por V1 que tiene Rs. Desde la R al nadir de la S hay más de 100msg. Además, en la tira de derivación II creo ver disociación auriculoventricular.
En resumen, creo que es una taquicardia ventricular monomorfa sostenida con buena tolerancia, que probablemente se encuentre por debajo del umbral de frecuencia programada para el DAI y no la está identificando. Trataría farmacológicamente con procainamida iv inicialmente.
6 años atrás
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marcelo
marcelo Taquicardia ventricular del summit del vi 6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Vuelvo a cambiar de opinión. Después de investigar sobre el fenómeno de memoria eléctrica he aprendido que sólo afecta a la repolarización y no a la despolarización ventricular. En el caso que se nos presenta que el paciente sea portador de desfibrilador resincronizador implica que es portador de BCRI con complejos en este caso muy anchos (> de 150 ms). Sigo pensando que es una TSV por las ondas de flutter auricular que se observan en V1 y las muescas regulares a 300 lpm que se observan en la gran mayoría de derivaciones siempre a la misma distancia con el complejo QRS. Pero por otra parte no entiendo la morfología de BCRD en las derivaciones derechas. En el caso de que se tratara de una TV tampoco entiendo que no actuara el desfibrilador por la menos con una terapia de antitaquicardia.
Me puedes aclarar Marcelo que significa "del summit del VI"? Muchas gracias.
6 años atrás
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Teresa Romero
Teresa Romero Hola a todos! Es la primera vez que participo en el foro, espero no meter mucho la pata.
Es una taquicardia de QRS ancho, regular, a 150 lpm, con desviación del eje a la derecha.

Hay que hacer diagnóstico diferencial entre: TV monomorfa con morfología de bloqueo de rama derecha vs TSV con QRS ancho (por ejemplo por bloqueo de rama previo o por preexcitación con conducción anterógrada por vía accesoria). Nos podría ayudar ver EKG previos del paciente para ver si tiene un bloqueo ya conocido.

Teniendo en cuenta el antecedente de cardiopatía isquémica y que el paciente es portador de un DAI la probabilidad de TV es mayor. Para diagnosticarlo podemos usar los criterios de Brugada:
- No hay ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales. ( RS en v1)
- No veo bien los cuadraditos pero el inicio de la onda R hasta el nadir de la onda S no me parece mayor de 0,10s.
- No puedo valorar si hay disociación AV.
-Con respecto a los criterios morfológicos tampoco se valorarlo bien...
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6 años atrás
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Francisco Javier
Francisco Javier Flutter atipico con onda Delta que conduce con abarrancia 6 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola a todos! Aquí mi opinión:

Taquicardia regular de QRS anchos a unos 150 lpm en un paciente con cardiopatía estructural y portador de un resincronizador. Ante este panorama la primera sospecha que tengo es una TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORA SOSTENIDA. Pero al mismo tiempo me llama la atención la frecuencia clavada en 150 lpm, lo que me hace pensar en un FLUTTER AURICULAR 2:1 (con un trastorno en la conducción intraventricular que ya traía el paciente, por lo que los QRS se ven anchos). Y a favor de este último diagnóstico, también creo ver ondas F en la derivación V1. Lo que no encaja con esta posibilidad (Flutter auricular) es la ausencia de espigas del resincronizador, pero quizás podría explicar esa ausencia un cambio de modo a VVI (no estoy seguro de que esto también pueda darse en los resincronizadores, tal como ocurre en los MP tradicionales)
Conducta? Al estar el paciente hemodinamicamente estable, se podría probar con adenosina para aclarar el diagnostico. En caso de cambio en...
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6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Es posible que haya ECGs con estimulación activa dónde no se visualicen las espigas en ninguna derivación? El resincronizador estimula siempre independientemente de la frecuencia intrínseca o sólo hasta un tope máximo de frecuencia? En este ECG pudiera tratarse en tal caso de un flutter auricular con conducción AV 2:1 y estimulación biventricular por el resincronizador? 6 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, compañeros. Ya estamos un jueves más. Muchas gracias a todos los que participáis, tanto los veteranos y noveles... ;-)

Aquí van mis comentarios:
- Taquicardia regular de QRS ancho. Sin más: 75% de posibilidades de ser TV.
- Taquicardia regular de QRS ancho en paciente con cardipatía estructural (y encima en este caso grave, porta un CRT): 95% de posibilidades de ser TV.

¿Queridos compañeros? ¿Cuántas pruebas usáis en un día normal que os garantice un 95% de posibilidades de algo? ¿Por qué os empeñáis en lo raro?

- Taquicardia regular de QRS ancho:
. QRS muy ancho
. Ausencia de RS (todo R) en precordiales
. QRS negativo en DI, eje derecho
. Imagen de BRD (viene bien con taquicardia del VI que tiene tan enfermo)
. Todos estos hallazgos son compatibles con TV. Así que el diagnóstico que hay que dar con este ECG es TV. ¿Acierto siempre? No. Fallo 5 de cada 100 veces. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial? Pues flutter auricular.

¿Qué puedo hacer?
- Si no tengo máquina de revisar mp o...
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6 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Trataré de responder vuestras preguntas.

- "Es posible que haya ECGs con estimulación activa dónde no se visualicen las espigas en ninguna derivación?" Sí, aunque sí se mira con lupa casi siempre se ve algo.

- "El resincronizador estimula siempre independientemente de la frecuencia intrínseca o sólo hasta un tope máximo de frecuencia?" Siempre con tope de frecuencia. Es decir, existe el cambio de modo.

-"Flutter atipico con onda Delta que conduce con abarrancia" Bien tirado... Pero son muchas cosas en un sólo paciente. Infarto previo, CRT y ahora una onda delta que habría pasado desapercibido... Generalemente lo más sencillo se suele imponer.

-"- No hay ausencia de complejo RS en todas las derivaciones precordiales. ( RS en v1)" Te lo compro. Hay S en V1.

-" aunque quizás lo más indicado ante taquicardia de QRS ancho indeterminada sería probar con amiodarona o procainamida iv." Yo soy muy de proca.

-"Sigo pensando que es una TSV por las ondas de flutter auricular que se observan en V1...
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6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Muchísimas gracias. En verdad pensé que iba a ser TSV. La morfologÍa en V1 y V2 para nada invita por sí sola a pensar en TV. En mi unidad lidiamos cada día por los pacientes monitorizados con telemetría con TCA que nos vuelven locos por las alarmas sonoras ya que ante taquicardia de complejo ancho > a 120 lpm siempre salta la de máxima urgencia. Cuando se trata de pacientes con complejos anchos de base por bloqueo de rama no damos abasto a silenciar alarmas por "TV" según la máquina y el único truco para engañar al procesador es buscar una derivación con los complejos más estrechos posibles, como en este caso ocurre con V1. Pero ahora veo claro que al hacer esto podemos hacer que una auténtica TV nos pase desapercibida. 6 años atrás
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Cristina
Cristina Dudas:
-flutter atípico con onda delta que conduce con aberrancia?.
Me imagino que eso sería :
-tener un ecg basal con onda delta y al entra en fluter aberrarse la conducción , pero cuál ,
la de la onda delta , un bloqueo de rama derecho ... la verdad no lo entiendo o hablas de una antidrómica?.
-si este paciente tiene un BRI y por eso le han puesto el CRT y ahora hace un BRD ...haría una asistolia ..no?.
Bueno que a mi lo que me llamó la atención también era esa imagen de BRD "raruno" en un paciente que debe tener un BRI previo....pero sobre todo y eso lo dejas siempre muy claro el "signo del Tfno".
6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ En el caso de que un paciente asociase al BRI un crecimiento del ventrículo derecho, podría verse algo parecido al ECG de este caso? 6 años atrás
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Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos Javier, tengo una respuesta respecto a la Procainamida. Siendo un paciente con antecedente de IAM y con caediopatia estructural, se pone mas Proca que Amiodarona? Segun tenia entendido, la proca se pone cuando no hay cardiopatia estructural de base. Eso es asi? Gracias por tu paciencia! 6 años atrás
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Cristina
Cristina bueno una pequeña aclaración , si el paciente tiene un BRI y por eso lleva su CRT y hace un BRD ....no tendrá por donde conducir lo q venga de las aurículas , y solo se vería si lo "bypaseara "su Mps TRC. 6 años atrás
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Facundo
Facundo Gracias Javier por las explicaciones. Tengo 2 dudas:
1- Las ondas negativas en V2-V3 ¿no son ondas S?
2- ¿Qué tratamiento recibió finalmente este paciente? ¿Procainamida?

Gracias.
6 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras - "¿Qué tratamiento recibió finalmente este paciente? ¿Procainamida? " Sí
-"Siendo un paciente con antecedente de IAM y con caediopatia estructural, se pone mas Proca que Amiodarona? Según tenia entendido, la proca se pone cuando no hay cardiopatia estructural de base. Eso es asi? Gracias por tu paciencia! " En la ficha técnica de la procainamida pone que está contraindicado en "cardiopatías extensas". Esa definición es muy vaga. La mayoría de las TV sse dan en pacientes con cardiopatía extensa. Hay un estudio reciente en que se metieron pacientes con FEVI media de 35% en el que iba claramente mejor que la amiodarona. secardiologia.es/multimedia/blog/7836-procainamida… Es verdad que cuando se la pones a alguien con una DSVI muy severa hay que extremar los controles de TA y de ensanchamiento de QRS (toma de TA cada 5 minutos y ECG continuo), pero yo la he puesto en este contexto -siempre en unidades coronarias, porque si se lía le doy choque y tengo que decir que hasta ahora sólo dos pacientes no...
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Primer estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que compara la seguridad y eficacia de la administración intravenosa de procainamida frente a amiodarona en el tratamiento de…

6 años atrás
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Francisco Javier
Francisco Javier Gracias por la explicación Javier, Saludos a todos 6 años atrás
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Carolina Mazzino
Carolina Mazzino hola a todos . realmente un ECG dificil para mi. me impresiona taquicardia regular, probablemente flutter, que solo conduce a Ventriculo en V1 y V2. el resto de la actividad esta tomada por el Resincronisador. Llama la atencion q el paciente este asintomatico, seria interesante ver un ECG previo. Saludos 6 años atrás
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Carolina, las derivaciones del ECG son simultáneas. Si condujera al ventrículo en V1 y V2 también lo haría en el resto de las derivaciones. Aunque simule un flutter con BRI, el Dr. Javier Higueras ya nos aclaró que se trata de una TV, luego no hay conducción aurículo-ventricular porque aurículas y ventrículos están disociados. 6 años atrás
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