ECG 8 Agosto 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente mujer de 81 años, que hace unos días fue a visitar por primera vez desde que murió su hermana la casa del pueblo que compartían. Viene por una mezcla de dolor torácico, disnea, malestar.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora mis comentarios a los vuestros:

"Así que Javier ya me puedes explicar bien todas estas diferencias porfi porque tengo un ""colacao""en la cabeza que no veas y de paso como serían la tarde de la miocardiopatia hipertrofica que comenta un compañero." No hay mucho que explicar. Salvo lo del as de picas. No son las t las que tienen forma de as de picas sino la imagen de la hipertrofica. Lo demás es simple todos esos diagnósticos son posibles con ese ECG (la MCH se me había olvidado a mi).

-"mala posición de las precordiales por T positiva en aVR)." No. Si las derivaciones estuvieran mal puestas el QRS también cambiaría la polaridad de los QRS. Y la dextrocardia haría que no hubiera onda R en las precordiales izquierdas y si en las derechas

-Que bueno a golpe de martes , con mucho calor y hay la "tira" de comentarios.Enhorabuena Javier!!! " ya sabes cuál es mi opinión sobre esto. El éxito de esta página no son mis comentarios sino los vuestros. Si solo escribiera yo esto sería un blog aburrido más de ECG. El día que vosotros no escribáis este proyecto morirá. Así que gracias por vuestra contribución.
- Bienvenido a todos los nuevos, especialmente a estudiantes. Aquí todas las opiniones son bienvenidas y nos ayudan a progresar.

Alguna duda compañeros ?

@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnósticos diferenciales:

Lo primero que haría sería preguntarle muy seriamente por si tiene dolor ahora mismo y repetir el ECG. Si en el nuevo ECG el ST en cara inferior es normal y la paciente asegura que no ha vuelto a tener dolor y ahora está asintomático pasamos al diagnóstico diferencial siguiente. Si tengo un eco a mano también se lo haría… luego os explico porqué. Si la paciente asegura tener dolor torácico opresivo en el momento que estás hablando le haría un cate urgente por esa elevación de ST en cara inferior … aunque ahora veremos otros posibles diagnósticos diferneciales. Nuestra paciente no tenía dolor en el momento actual.

- Cuando veo una onda T negativa simétrica en cara anterior, tengo un problema coronario hasta que no se demuestre lo contrario (=cateterismo), puesto que el ECG de tener la descendente anterior casi ocluída (Sd. De Wellens) se parece mucho a este ECG. Así que hay que hacer un cate no emergente pero sí en las primeras horas (que difiere según los protocolos locales y las guías vigentes entre 24-72h)

- Si le hago el cate y veo que tiene las coronarias sin lesiones, como es el caso de esta paciente… y el eco que le he hecho muestra una hipocinesia más o menos importante en la zona apical del corazón, junto con los datos clínicos que nos han dado… tenemos el diagnóstico: Sd de Tako-Tsubo o cardiopatía de estrés. Este es el ECG típico del Tako-Tsubo y si se junta con su eco típico pues el diagnóstico está prácticamente cantado… pero no se os olvide que es un diagnóstico que sólo se debe realizar cuando se ha documentado que el paciente no tiene enfermedad coronaria… si no, aunque casi estemos seguros de que es un tako-tsubo hay que tratarlo como si fuera un síndrome de Wellens…

- Otro diagnóstico diferencial podría ser una miocarditis o memoria eléctrica caso de tener un marcapasos que estimula de manera intermitente (que no es el caso) o un bloqueo de rama intermitente … pero mucho menos probable…
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, chicos. Ya es jueves. Os doy mis impresiones sobre el ECG de hoy.

Ritmo sinusal a 50 lpm.

Eje normal (QRS positivo en DI, DII, y aVF)

Conducción normal (PR <200 ms y QRS <120 ms)

Voltajes normales tanto de onda P como de QRS

Repolarización muy patológica. Onda T negativa simétrica y gigante (casi del tamaño del QRS en V2-3) en todas las precordiales, DI y aVL. También parece que en DII es al menos positiva-negativa. Hay una dudosa elevación de ST de menos de 1 mm en DII y DIII, pero el trazado está muy artefactuado allí.
4 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Hola. Fraternal saludo.

Ritmo lento, regular, sinusal, a una frecuencia cardíaca aproximada de 52 lpm y eje cardíaco normal. Onda P normal. Intervalo PR normal. Complejo QRS de morfología y tamaño normal, sin onda Q patológica. Repolarización: Elevación sutil del ST (< 1mm) en DIII. Onda T negativa, profunda, ancha y simétrica en casi todas las derivaciones (con mayor profundidad en precordiales intermedias), con onda T negativa de mayor tamaño que el propio complejo QRS en V3 (y probablemente en AVL). QTc prolongado (484 mseg).

Diagnostico diferencial: Por la sintomatología de la paciente a su ingreso, relacionada con estrés emocional por el reciente fallecimiento de su hermana y la inversión difusa de la onda T en el ecg podemos pensar en:

1. Miocardiopatía inducida por estrés (Síndrome de Takotsubo): Esta es la impresión diagnóstica más probable. Tiene a su favor los datos clínicos aportados (mujer postmenopáusica sin aparentes factores de riesgo para enfermedad coronaria, con sintomatología probablemente desencadenada por estrés emocional reciente), la negatividad difusa de la onda T, la ausencia de cambios recíprocos en las derivaciones de cara inferior (cuidado con IAM con obstrucción en DA media-distal), la positividad de la onda T en AVR, la ausencia de onda Q patológica y el QTc prolongado. Tiene en contra la bradicardia. Probablemente la paciente está en la fase 3 del síndrome de Takotsubo (profundización de la onda T que ocurre del 2do al 6to día.

2. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST: Tiene a su favor la inversión de la onda T en precordiales anteriores pero tiene en contra la ausencia de cambios recíprocos en las derivaciones de cara inferior y la ausencia de onda Q patológica.

3. Síndrome de Wellens: En este síndrome, por el compromiso de la arteria Descendente anterior izquierda puede aparecer onda T invertida en derivaciones precordiales más no en derivaciones de cara inferior. Adicionalmente, en el síndrome de Wellens, como algo distintivo, las alteraciones en el ecg se observan cuando el paciente está libre de dolor y en el caso que nos ocupa el paciente está sintomático. Debe recordarse que este síndrome no es un diagnóstico clínico, es un diagnóstico electrocardiográfico. Se descarta.

Plan:

Determinación de Troponinas: En los síndromes de Takotsubo y Wellens los valores de Troponina aumentan levemente en comparación con el síndrome coronario agudo y se normalizan rápidamente.

Determinación del péptido natriurético cerebral o péptido natriurético tipo B: Los pacientes con Miocardiopatía de Takotsubo tienen a su ingreso un aumento significativo de este péptido, mayor que en pacientes con síndrome coronario agudo.

Ecocardiografía transtorácica: Probablemente hará evidente una hipocinesia o acinesia del segmento medio o apical del ventrículo izquierdo.

Coronariografía con ventriculografía: Es necesaria para descartar un síndrome coronario agudo. En este síndrome coronario se presenta enfermedad aterotrombótica en las arterias coronarias. En el síndrome de Takotsubo la angiografía muestra arterias coronarias normales o con obstrucciones no significativas. De acuerdo a estudios, un 15.3% de pacientes con miocardiopatía de Takotsubo tenían evidencia de enfermedad coronaria coexistente en la coronariografía. Es decir que la presencia de enfermedad coronaria no es criterio de exclusión para el diagnóstico de miocardiopatía de Takotsubo. En el síndrome de Wellens se presenta una estenosis de al menos el 50% de la arteria Descendente. En la ventriculografía, en el caso del síndrome de Takotsubo, es característico observar discinesia anteroapical con hipercinesia basal, transitoria, que retorna a la normalidad en 1-3 semanas. La imagen sistólica del ventrículo izquierdo en la ventriculografía se parece a los antiguos recipiente con que los pescadores japoneses capturaban a los pulpos (en japonés tako significa “pulpo” y tsubo, “recipiente”).

Ecg seriado: Para ver los cambios evolutivos en el trazado.

Tratamiento: Hasta la realización de una coronariografía con ventriculografía, el tratamiento se debe realizar como si se tratara de una cardiopatía isquémica. Si el diagnóstico es precoz se puede evitar la administración de fibrinolíticos. El empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueantes de los receptores de angiotensina, pero no de betabloqueadores, se asocia con mejor supervivencia.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Donde pone TOMA=T Y donde pone TARDE=TE, problema del autocompletado, lo siento
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Fr 54,ritmo sinúsal, eje 30,espacios PQ y QRS normala, QT 0,40...TOMA invertidas en I ,AVL y muy invertidas en precordiales.Básica en derivaciones 2 y me llama la atención que en AVF SEA positiva.
Por la clínica pensaría SCASEST,pero como no conocía la existencia síndrome TAkO TSUBO,y me llama la atención la morfología de las p (tan profundas en precordiales ),pues ya no se que decir.
Hace días pusisteis un ecg que tras cateterismo y revascularizacion presentaba unas tres parecidas (hablaba is de las tres en as de picas,como fenómeno de la trombolisis),
Así que Javier ya me puedes explicar bien todas estas diferencias porfi porque tengo un ""colacao""en la cabeza que no veas y de paso como serían la tarde de la miocardiopatia hipertrofica que comenta un compañero.
Un saludo a todos
4 años
Cristian Vale Varela
Cristian Vale Varela
Bradicardia sinusal a 50x’.
PR de unos 0,16s.
QRS estrecho.
T negativas simetricas en todas las derivaciones salvo aVR, donde son positivas.
Leve supradesnivelación del ST en II, algo mas marcada en III (podría ser por algún movimiento al hacer el electro, ya que queda aislada en ese punto concreto y no presenta imagenes en espejo)
Eje normal a 30º.

Las T negativas y la clínica, si podrían ser compatibles con un Tako – Tsubo.
Otras alternativas:
-Mala colocación de electrodos, pero la paciente presenta clínica que puede asociarse a dichas alteraciones del EKG.
- Una dextrocardia, ocurriría lo mismo. No justificaria la clínica y la progresión de la R sería invertida, no como ocurre en dicho EKG.
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Que bueno a golpe de martes , con mucho calor y hay la "tira" de comentarios.Enhorabuena Javier!!!
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos:
Ritmo sinusal a 54x´. Llama la atención bajo voltaje generalizado.Eje normal PR normal QRS estrecho con normal progresión de la onda R en precordiales. Presencia de ondas T negativas simétricas y profundas en precordiales derechas. QT alargado
CONCLUSIÖN: datos sugestivos de SCASEST, probable síndrome de Tako-Tsubo.
DD. Miocardiopatía Hipertrófica apical.
4 años
Cristina
Cristina
Bueno por seguir con el diagnóstico diferencial de patrones de onda T negativa:
-Lo primero es pensar en un SCASEST y ahí se incluye el patrón de Wellens que es o un angor inestable si no moviliza enzimas o un IAMSETS si lo hace.
- Otro diagnóstico es la posibilidad de que hubiera tenido una taquicardia previamente y el patrón que queda posterior fuesen esas alteraciones en la repolarización. ( hay pacientes que no identifican las palpitaciones y solo lo refieren como disnea , cansancio o mal estar torácico) y bueno las T no serían tan profundas creo yo.
-secundarias a un paciente con cor pulmonar crónico ( aunque faltan criterios de sobrecarga de VD) ,porque agudo con esa frecuencia no cuadra ( de todas formas hay mucha gente betabloqueada).
- Y desde luego el más idóneo según el perfil de la paciente es del " corazón roto" o discinesia apical transitoria que por cierto también se puede dar en hombres ( pocos... las mujeres son más sensibles ), además he leído que se asocia a bradicardia importante aunque se hable de que la causa es una descarga catecolaminérgica.
Al final el cate nos dirá la respuesta.
4 años
APRILIA
APRILIA
Hola
Como la mayoria, creo q estamos ante un caso de takotsubo, por la historia clinica y los datos electricos de isquemia subepicardica extensa anterior. . El manejo inicial es el mismo q el del infarto. Doble antiagragacion. Anticoagulacion, iecas, bbloq, estatina... ecocardiograma y cateterismo. Con eso y la evolucion posterior llegaremos al diagnostico definitivo.
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos!!! Lindo ECG para comenzar la semana... aquí mi opinión:

-Ritmo de origen sinusal, regular, a 50 lpm aproximadamente (BRADICARDIA SINUSAL).
-Ondas P de características normales.
-PR normal.
-Eje normal.
-Complejos QRS estrechos, con voltajes normales.
-No se evidencian ondas Q patológicas.
-Repolarización (el problema en este ECG): ONDAS T NEGATIVAS Y SIMETRICAS de V2 a V6 (de gran tamaño en V2-V3-V4) y en DI, DII y aVL. El ST pareciera no mostrar grandes cambios (en DIII hay un pequeño supraST pero creo que no es significativo).
-QTc en el límite superior de la normalidad.

Posibilidades diagnosticas:

1) SCA sin elevación del ST (coronarias obstruidas de forma aguda): no hay una clara correlación entre los cambios ECG y una arteria coronaria específica, por lo que no consideraría este diagnóstico en primer lugar.

2) Síndrome de Wellens (arteria DA con estenosis critica; alto riesgo de SCA): aunque el patrón ECG concuerda con este diagnóstico, habría que hacer una relación con el momento preciso del dolor torácico; si la paciente estaba teniendo el dolor en el momento de la realización del trazado, este diagnóstico no sería compatible (ya que estaríamos en presencia de un SCA y no de un síndrome con alto riesgo de presentarlo).

3) Síndrome de Tako-Tsubo (sin relación directa con obstrucción de las coronarias): para mí, esta es la opción diagnostica mas probable. Tenemos el antecedente de una situación estresante (con descarga adrenérgica), una mujer posmenopáusica, dolor torácico y un ECG con cambios característicos. Según lo que he leído, en occidentales el patrón ECG más frecuente es la inversión de las ondas T en precordiales (a diferencia de los orientales, en donde el patrón mas frecuente son cambios en el segmento ST).
4 años
isaac
isaac
saludos soy estudiante inicial de cardio y mi experiencia es muy poca pero espero cultivarla, mi opinion es la siguiente: Ritmo sinusal, FC 50 lpm, eje +30 grados, PR 160ms, QRS 80ms no impresona cambios morfologicos, ST elevado 0.05mv DII (punto J elevado)y 0.1 mv DIII (no estoy seguro) ; T negativas en DI, aVL y de V2 a V6, ivertida en aVR e isodifasica en DII. No tendria clara una impresion diagnostica pero pregunto: pudiera tratarse de suboclusion de CD mas una reperfusion espontanea de apariencia completa? gracias por el espacio y espero aprender mas de esto para comentar mas seguido.
4 años
Fer2701
Fer2701
Hola !! Esta es mi opinión
Ritmo sinusal, FC 50 latidos por minuto, eje normal, PR 0.12 segundos, QRS estrecho. La cosa está en la repolarización: ondas T negativas simétricas de V2 a V6, DI, AVL, DII; éstas son muuuy grandes en algunas derivaciones, en V3 y AVL son más grandes que el QRS.
Diagnóstico.- Síndrome de Tako-Tsubo. Creo que el cuadro clínico apoya este diagnóstico.
Vi una pregunta en los comentarios del foro que se refería a que si el electrocardiograma fue tomado cuando la paciente ya no presentaba dolor, entiendo que en el Tako-Tsubo el EKG se ve así evolutivamente, aunque la paciente ya no tenga dolor. Me equivoco???
Gracias. Un saludo
4 años
Pedro López Ayala
Pedro López Ayala
Se intentará, vamos allá:

Análisis general del ECG: Ritmo regular a 55lpm aprox (Bradicardia). Se observa onda P anterior a cada QRS, con un intervalo estable (0,16 seg aprox)La onda P es positiva en II, III y aVF indicando ritmo sinusal. Onda p mellada en V1 (p mitrale). Complejo QRS estrecho. Intervalo QT/QTc normal. Eje normal.

Importante: Inversión simétrica y profundo de onda T en V3 y V4 (V2 también podría considerarse simétrico). Inverisón simétrica de onda T también en V5, I y aVL (no tan profundo)

Ante inversión de onda T profundo y simétrico en derivaciones precordiales (sobre todo V2 a V4) lo primero que salta a la cabeza es Sindrome de Wellens. La característica distintiva es que dichas alteraciones ECG ocurren en periodos libres de dolor torácico. De ahí la importancia de saber si el ECG está realizado durante episodio de dolor precordial.

En el caso de que dicho ECG fuese realizado durante un periodo de dolor, no cumpliría características de Wellens y deberíamos seguir con nuestro diagnóstico diferencial. No hay elevación del ST (no es un SACEST)

Takotsubo en el ECG se parece mucho a un SCACEST, siendo díficil de diferenciar. En este ECG no observo elevación de ST, por lo que Takotsubo no sería mi primera sospecha (aunque el enunciado sí que puede confundir al tratarse de una anciana que visita la casa de su hermana fallecida, despertándonos la idea de takotsubo por un desencadenante emocional)

Por terminar el diagnóstico diferencial de ondas T invertidas: Miocardiopatía hipertrófica apical (no hay indicios e hipertrofia del ventrículo izquierdo, podemos descartarla) y ondas T cerebrales por aumento de presión intracraneal (no presenta sintomatología de Presión intracraneal aumentada)

Conclusión: Yo apostaría por Wellens como primera posibilidad

Un saludo!
4 años
Pedro
Pedro
Buenas tardes!!! Ahí voy yo, aunque no creo que aporte mucho.

RS a 60 spm aprox, Eje normal (30º), no observo bloqueos ni hipertrofias. T negativas, simétricas y picudas V2-V6 y en DI y aVL.

Electrocardiograficamente corresponde con un patrón de isquemia subepicárdica anterolateral extensa. Es cierto que se produce en contexto de fuerte estrés emocional (típico del Takotsubo). Pero estoy de acuerdo en que debe tratarse como de etiología isquémica hasta que un ecocardio o un cateterismo muestres la aquinesia apical o la ausencia de lesiones coronarias respectivamente.

La duda me surge ahora. Yo hago guardias en ambulancia, suponiendo que este electro nos lo encontramos en un domicilio que está a más de 2 horas de la sala de cateterismo más cercana. Es cierto que aquí es isquemia, no hay ST de lesión (por lo que yo quizás no fibrinolizaría), pero si en este contexto clínico vemos una elevación de ST compatible con SCACEST y estamos lejos del hospital, que hacemos? Fibrinolizamos? Hay alguna pista electrocardiográfica que nos pueda ayudar a distinguir un ECG de takotsubo de un isquémico real?
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes compañeros. RS a unos 50 lxm con PR normal, QRS estrechos y rítmicos, QTc normal.De acuerdo con la posibilidad de un Tako-Tsubo por las circunstancias que rodean la clínica y por el ECG, también quisiera apuntar la posibilidad de un Síndrome de Wellens o "amenaza de la descendente anterior" por la morfología de las T proundas, negativas y simétricas en V2 a V4 aunque también aparecen en todas las derivaciones menos AVF y III, ésta última con un ascenso de ST pero sólo en esta derivación. Si me llegara a la consulta o la urgencia, lo trataría con doble antiagregación, vasodilatadores, morfina, diureticos, según la clínica y rápido para el Hospital para realizar una coronariografía. Un cordial saludo, feliz semana.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"solo una pregunta . ¿El ECG que se nos muestra fue realizado durante un episodio de dolor torácico o se realizó durante un periodo asintomático, libre de dolor?" Buenísima pregunta. ¿Podrías analizar elECG en los dos escenarios?
4 años
Pedro López Ayala
Pedro López Ayala
Hola a todos, feliz verano.

Tan solo una pregunta . ¿El ECG que se nos muestra fue realizado durante un episodio de dolor torácico o se realizó durante un periodo asintomático, libre de dolor?
4 años
Solimán Berchíd
Solimán Berchíd
Hola , buenas tardes:
Ritmo sinusal a 55 lpm. Eje normal .
Conducción: QRS estrecho , PR normal , QTc normal.
Onda p mellada ( en derivaciones inferiores ) y aumentada de tamaño ( P mitral ?)
Elevación aislada del ST en II
Ondas T negativas y simétricas en cara antero lateral , altamente sugerentes de isquemia subepicárdica .
Trazado que el contexto de un estrés emocional (duelo, recuerdos, etc.) , plantea como diagnostico diferencial un síndrome de Tako -Tsubo
El manejo es de la cardiopatía isquémica
Un saludo
4 años
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
FRANKLIM ALFREDO FIGUEREOA BRITO
Hola, buen día, a todos un saludo, primera vez que participo, me parecen muy acertados sus comentarios del EKG, pero me queda una duda, aVr positivo, no podría ser confusión de miembros al hacer el EKG?, gracias
4 años
Granadino
Granadino
Buenos días, mujer, sin antecedentes y con estrés emocional y con ese ECG y clinica, sí que habría que pensar en la miocardiopatía por estrés y más después de haberlo puesto vosotros que ya dais pistas muy importantes. Sinceramente me la encuentro en mi trabajo y pienso en síndrome coronario sin elevación ST. Parece ser que esta patología es más frecuente de lo que parece. Tto betabloqueantes!! Saludos
4 años
Cristina
Cristina
Hola buenos dias:
-Ritmo sinusal a unos 53-55lpm , QRS estrecho , pr: 140ms, eje normal aprox de 30º.
-ondas T negativas en l, aVL y de V2 a V5 profundas y simétricas sobre todo en V2 - V3 y V4 e isodifásica en ll y V6.
-QTc.. 489ms
Conclusión:
- patron de isquemia subepicárdica +mujer + dolor / disnea + estrés emocional : 1)-Sindrome de discinesia apical transitoria.-cardiomiopatía de Tako-tsubo.
Manejarlo como un SCASETS, calculando Grace y Crusade...si se puede ecocardio, realizar cateterismo para descartar lesión coronarias según protocolo de centro y Grace -clínica de la paciente..+ventriculografía. ( ver la imagen de las " vasijas pulperas" japonesas).
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ale, ánimo
4 años
Pablo Ramos Ruiz
Pablo Ramos Ruiz
Buenos días compañeros,
Ahí va mi interpretación:
RS a 55 lpm aprox. PR normal. QRS estrecho con eje normal (30º).
Inversión profunda y simétrica de onda T de manera extensa abarcando precordiales (V2-V6), I y aVL; supradesnivelación aislada del ST en III con T isodifásica en II.
El ECG en el contexto de dolor torácico me sugiere cardiopatía isquémica aguda. Dado el contexto emocional afectivo y la evolución del cuadro sería compatible con miocardiopatía de Tako-Tsubo donde la negativización y profundización difusa de la onda T se describen a partir del 2º-3er día.
Un saludo a todos y feliz semana.
4 años

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