23 Mayo 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente que es traído a urgencias, tras haber tenido un síncope, con caída al suelo y golpe en pómulo. Ha permanecido toda la noche en el suelo, e ingresa con síntomas y signos evidentes de deshidratación y rabdomiolisis. A usted le llaman al ver los ECGs que se muestran en el panel A y B.

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ECG

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Cristina
Cristina
Gracias ...profe.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis comentarios sobre los vuestros:

- Primero de todo. Una cosa que se me ha olvidado comentar antes. Aquí tenéis como se inicia esta taquicardia y la explicación a por qué, una persona que siempre ha tenido el mecanismo "fisiopatológico" para tener taquicardias (bien sea intranodal o vía accesoria) no lo tiene hasta que empieza a cumplir unos añitos. La clave la tienen los extrasístoles que adelantan el ciclo y provocan que pueda ocurrir la taquicardia. En general si no hay extrasístoles no hay taquicardia.

-"2- Extrasístoles auriculares/ritmo auricular caótico (complejos 6 al 12)" Te lo compro.. Yo dije que ahí podría haber algún latido sinusal, pero mirando de nuevo con lupa tras tu comentario me quedo con tu opinón.
-"QRS estrecho con una melladura en segmento ST que hace pensar en dos p por cada QRS, es decir: taquicardia auricular o flúter" Sería el tercer diagnóstico diferencial. PAra mi gusto el menos probable. Esa muesca pegada al QRS negativa que no tenía antes... hace muy dificil que sea una taquicardia auricular, pero cosas más raras se han visto.
-"le haría cardioversion con adenosina o amiodarona" Adenosina sí. Amiodarona no. Probablemente ineficaz y si lo es tardarás horas, mientras que con la adenosina acabarás con la taquicardia en 20-30 segundos.
-"esa taquisupra de v1 v2 y v3, sin ondas p, seria de un origen distinto a la taqui supra de v4 v5 donde se ven ondas p retrogradas?? gracias!" En V1-3 no se ha establecido todavía la taquicardia. Son extrasístoles que luego sí generan la taquicardia SV, probablemente taquicardia intranodal.

-"opto por los fármacos depresores del nodo Av dado que creo que "entra y sale" de la arritmia de forma espontánea y como la vida media del adenocor es de segundos , pues eso, que puedo revertirla pero igual se reinicia segundos mas tarde.
En el caso de CV eléctrica lo mismo...si está mal tolerada hemodinamicamente es de elección ( primero le pondría adenocor mientras preparo la sedación...etc) pero tenemos lo mismo el circuito puede volverse a formar y reiniciar la taquicardia .
Por eso yo le pondrá 2 goteritos, lo hidrataría bien y le pondría fármacos que me dejaran frenado ese nodo AV." Yo no. No hemos visto entrar y salir la arritmia. Simplemente la hemos visto entrar. Primero la adenosina (tratad de no utilizar nombres comerciales que nos lee gente de otros países y allí los nombres no tienen por qué ser iguales) que es muy eficaz. Y como dices puede pasar dos cosas. Que se cure y te deje en paz. Que al poco tiempo vuelva a caer... en ese caso si me plantearía un fármaco de efecto prolongado que bloquee el nodo av tipo antagonista del calcio o betabloqueo. Por supuesto, además hay que hacer las correcciones electrolíticas que corresponda a su deshidratación... pero eso será en otro foro....

-"Hola amigos luego de ver varios trazados y no participar, lo haré hoy y veremos cómo me va" Bienvenido. Ir no te puede ir mal. Seguro que llenas tu mochila de nuevos conocimientos... y es gratis!!!. Un gusto tener seguidores en Colombia... Vértigo me da y un gustirrinín tremendo... Espero que lo disfrutes. Ah y ten cuidado que creamos adicción.
-", hasta hoy no he encontrado el hueco para intervenir." Gracias por no faltar a la cita. Te habríamos echado de menos. Más vale tarde que nunca.
-"Bueno que lo he redactado FATAL con las prisas...es que tenía que irme.( y además mi corrector a veces pone lo que le da gana..)" Idem. Gracias por participar aunque sea con prisa...

Y nada más compañeros. ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves, así que vamos a solucionar este doblete de ECGs.

Panel A:
Los 5 primeros latidos son latidos sinusales, luego hay un extrasístole auricular, lo sabemos porque se adelanta y es de igual morfología el QRS que los anteriores y no se aprecia tan claramente la onda p que sí tenían los latidos sinusales. Luego vienen otros dos latidos probablemente sinusales, no se ve bien en ellos la onda P pero tienen un RR similar a los previos. Luego 3 latidos supraventriculares (extrasístoles) no sinusales, otro sinusal y luego otro extrasístole supraventriccular que ahora ya sí da lugar a una taquicardia regular de QRS estrecho, en la que no apreciamos claramente actividad auricular por delante del QRS.
El resto de este trazado muestra un eje normal, con QRS estrecho y PR normal. Los voltajes de la onda R en las precordiales V2-3 están aumentados, lo que podría hablar de sobrecarga de los ventrículos. La repolarización de la primera parte del ECG, la no taquicárdica es anodina. La de la taquicardia tiene ligero descenso de ST en probable relación a la frecuencia cardiaca.

- Panel B: Taquicardia regular de QRS estrecho. Al final del QRS se ve un pequeño empastamiento negativo del mismo como si fuera una onda S "postiza" que antes, cuando estaba en ritmo sinusal no estaba (ver panel A). Esa es la onda p que ahora no es sinusal. Ahora hay una taquicardia que despolariza primero los ventrículos y luego sube hacia las aurículas despolarizando estas de abajo a arriba, por eso son negativas en cara inferior.
El diagnóstico diferencial de este panel es Taquicardia intranodal o taquicardia que incorpora una vía accesoria. En este último caso sería una vía accesoria oculta porque en sinusal no parece tener onda delta.

Respiro y me meto con vuestras opiniones.
5 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenos días, hasta hoy no he encontrado el hueco para intervenir.
Panel A: RS con eje a 0ª, PR normal y QRS estrecho, con extrasistoles auriculares, que hace rachas de TSV paroxistica que dentro del DD de taquicardia por via accesoria, TA o TIN me quedaría con esta última con el ST negativo debido a disminucion del aporte a las coronarias secundario a la taquicardia misma. En las precordiales, el tercer latido se adelanta con posterior pausa compensatoria. según como se encuentre en ese momento usaría adenosina a las dosis establecidas en bolo super rápido lavando la vía o bien CE sincronizada.
Panel B: igualmente TSV de QRS estrecho y ritmico, con P delante y pegada al QRS, una sola P, que no se aprecia en III, que podría ser igualmente una TIN y que trataría, según la tolerancia del paciente igual que he comentado antes. Muchas gracias. Feliz día.
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

-La tira de ritmo del ECG "A" podría dividirse en 3 ritmos:
1- Ritmo sinusal a 75 cpm aprox. (Complejos 1 al 5)
2- Extrasístoles auriculares/ritmo auricular caótico (complejos 6 al 12)
3- Taquicardia regular de complejo estrecho >150 cpm (resto de los complejos)

Del ECG "A" en ritmo sinusal podría agregar que presenta una P y PR normales, QRS estrecho, elementos de HVI, EEM normal, alteraciones inespecíficas de la repolarización (sobrecarga sistólica del VI?, impregnación digitálica?) QTc normal.

-La tira de ritmo del ECG "B": taquicardia regular de complejo estrecho a 187 cpm, impresiona onda P retrógrada inmediatamente posterior al QRS.

En suma: Ritmo sinusal a 75 cpm, extrasístoles auriculares/taquicardia auricular, taquicardia regular de complejo estrecho a 187 cpm.

Interpretación: pienso que el paciente es portador de una "doble fisiología nodal", que padeció una taquicardia auricular que le desencadenó una TRN.

El episodio de síncope perfectamente pudo haber sido causado por la FC tan elevada, en un paciente con DSVI.

Para cesar la TSV usaría adenosina i/v.
Corregiría los trastornos metabólicos del paciente que pueden estar influyendo en la taquicardia (hipotermia, insuficiencia renal, acidosis, hipoglicemia, etc).
De persistir la TSV utilizaría amiodarona i/v para frenar el nodo AV.

Saludos!
5 años
Ana
Ana
Los 5 primeros latidos ritmo sinusal a 75 lpm, aproximadament (p positiva en cara inferior y negativa en aVR, similar morfología y con PR constante), después diría que va un extrasistole auricular, aunque el siguiente RR se acorta, en vez de alargarse (pausa compensatoria) o mantener en RR previo (pausa no compensatoria). De hecho a partir de aquí comienza una actividad auricular con RR variable y p de distinta morfología que da paso a una taquicardia supraventricular (latido 9, 10 y 11) de nuevo ritmo sinusal, pasando a una tauicardia sinusal con RR arritmicos (¿calentamiento?) y posteriormente un ritmo regular a 250 lpm, QRS estrecho con una melladura en segmento ST que hace pensar en dos p por cada QRS, es decir: taquicardia auricular o flúter.

Me llama la atención el latido 13 y 14 en V1, que parecen una EV o una fusión.

Resto del ECG: eje normal. qRS estecho. R, claramente, mayor que S desde V2. Signos de sobrecarga derecha (hipertensión pulmonar, hipertrofia ventriculo derecho), y leve descenso ST en I y II, III y aVL, y más pronunciado en precodiales con pendiente ascendente en contexto de taquicardia.

Diría taquicardia auricular o fluter auricular 2:1 ¿atípico? y estudiar posible cardiopatía derecha.
5 años
Gustavo Andres
Gustavo Andres
Hola amigos luego de ver varios trazados y no participar, lo haré hoy y veremos cómo me va ,
Panel A encuentro ritmo sinusal a 75 lpm eje aproximado en 0, PR aprox 160 ms Qtc 402 con infrast en I-II AVF Y Supra en AVr, luego se aprecia una extrasistole supraventricular que genera taquicardia de complejo estrecho de 187 lpm ya viendo en V4 observo onda p posterior a qrs con un RP corto y los píxeles de mi teléfono no me dejan contar bien pero creo q miden menos de 70 ms por lo que me inclinaría por taqui por reentrada en nodo AV, ya en el panel B taquicardia de complejo estrecho sin onda p discernible, según estabilidad cardioversion eléctrica que me encanta o si no frenadores de nodo Av tipo adenosina ,
Un saludo desde Colombia
5 años
Cris
Cris
Ritmo auricular, no me impresiona claramente de sinusal porque la P es plana e incluso negativa en DIII y aVF y veo ondas P de diferente morfología. Eje a 0º y QRS estrecho, con elevación de ST de 1 mm en aVR y descenso <1mm en DII y aVF. Sobrecarga sistólica por HVI?tto con digoxina?. Tras los extras supraventriculares se inicia una taquicardia regular de QRS estrecho a 200 lpm, con una onda P que deforma las porciones finales del QRS, con RP corto, que puede ser una taqui auricular.
5 años
Martin
Martin
buenas..
ecg A:
viendo las derivaciones de extremidades parece que comienza con ritmo sinusal, regular, a una fc de 75 aprox, con eje, segmento pq y ancho de qrs dentro de la normalidad... se ve infra st en d1 d2 y avf, suprast en avr... luego al ver las precordiales aparece una taquicardia de 150 aprox, regular, de qrs fino (entre el tercer y cuarto qrs de v1-v3 aparece como una pausa, eso ya me haria al ritmo irregular??).... en v4 y v5 pareciera ver unas onda p retrodragas!....
Ecg B:
taquicardia regular con qrs estrecho sin onda p , taqui supraventricular!....

resumiendo, parece que mientras le estaban haciendo el electro entró en una taqui supraventricular... si en ese momento está hemodinamicamente estable le haría cardioversion con adenosina o amiodarona, sino cardioversion eléctrica, y posteriormente consulta con electrofisiologia!

y otra pregunta..... esa taquisupra de v1 v2 y v3, sin ondas p, seria de un origen distinto a la taqui supra de v4 v5 donde se ven ondas p retrogradas?? gracias!
5 años
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal a 75 lpm, eje QRS 0, QRS estrecho, sin alteraciones conduccion. Voltajes elevados V2,V3 con R predominante sugiere crec o dilatacion ventriculo derecho. Alteraciones difusas repolarizacion descenso ST 0,5 I, II, AVF, AVL. Supradesnivel ST aVR.
Aparecen varios extrasistoles apura ventriculares hasta q degenera en taquicardia regular de QRS estrecho a casi 200 lpm, no se visualiza clara onda p'. Los dos ultimos latidos de V1-V3 estan conducidos con aberrancia.
Por probabilidad taquicardia intranodal. Pero tb podria ser taq. Auricular o taquicardia por. reentrada ortodromica..
Tratamiento: antiarritmicos (amiodarona q vale para todo, o b.bloqueantes o antag del calcio) hasta EEF-ablacion cuando la situacion general del paciente mejore.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, ánimo, más opiniones
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
A medio plazo si los episodios se repiten y se toleran mal, habría que hacer un estudio electrofisiológico y plantear una ablación.
5 años
Cristina
Cristina
Bueno que lo he redactado FATAL con las prisas...es que tenía que irme.( y además mi corrector a veces pone lo que le da gana..)
A ver si lo mejoro:
-ritmo sinusal a 75 lpm con eje 0º, alternando con taquicardia supraventricular a unos 187 lpm , sugestiva por ser la distancia RP' menor que la P'R de ser una taquicardia ortodrómica , o una TIN ( intranodal ).o una TA ( auricular) , como diagnóstico diferencial.
En medio 2 complejos entre uno conducido normal que van "calentando motores " y son la expresión de la reentrada o la vía accesoria que empieza a funcionar.
Respecto al tratamiento :
-me planteo que la causa del síncope esté en relación con los episodios de taquiarritmia y dado que en el panel se ven complejos sinusales , opto por los fármacos depresores del nodo Av dado que creo que "entra y sale" de la arritmia de forma espontánea y como la vida media del adenocor es de segundos , pues eso, que puedo revertirla pero igual se reinicia segundos mas tarde.
En el caso de CV eléctrica lo mismo...si está mal tolerada hemodinamicamente es de elección ( primero le pondría adenocor mientras preparo la sedación...etc) pero tenemos lo mismo el circuito puede volverse a formar y reiniciar la taquicardia .
Por eso yo le pondrá 2 goteritos, lo hidrataría bien y le pondría fármacos que me dejaran frenado ese nodo AV.
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Como dice Cristina, hay varios ritmos: uno sinusal, otro visible sobre todo en precordiales derechas que podría corresponder a una taquicardia auricular y luego una taquicardia regular con QRS estrecho que podría ser una taquicardia intranodal. Parece que ha podido producir un síncope por lo que habría que intentar revertir a ritmo sinusal. Yo sí me plantearía el uso de adenosina o incluso la cardioversión eléctrica. Un saludo y buena semana a todos.
5 años
Cristina
Cristina
Buenos días:
Hay que diferenciar varios ritmos en este ECG:
1-Los primeros 5 complejos del panel A corresponden a un Ritmo sinusal con eje cercano a 0º, complejos estrechos y discreto infradesnivel del ST en l, ll y avL.
2- el sexto complejo es un extrasístole supravetricular y los complejos 7-8º parecen sinusales pero son distintas las morfología de las ondas p luego una de ellas no será sinusal.
3- rachas de taquicardia supraventricular a una frecuencia de 166 lpm en los 10º y 11º complejos con un conducido normal el 12º, para reiniciarse la taquicardia a unos con morfología de BRD en los complejos 13-14 º y ya seguir sin aberrrancia en la conducción a unos 187 lpm hasta el cese de la tira o panel B.
En el panel con la taquicardia supra se objetivan ondas "p" justo después del complejo QRS en V4 o como pseudo S en Dll ( la tira de ritmo).
Diagnóstico :
-Ritmo sinusal alternando con taquicardia supraventricular con RP'- episodios de taquicardia ortodrómica, taquicardia auricular o TIN .
Tratamiento :
-no hace falta adenosina por que ya vemos que se abre a sinusal y yo usaría fármacos
frenadores del nodo AV.
5 años

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