ECG 16 Mayo 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente varón de 54 años ingresado en la planta de cardiología de un prestigioso hospital nacional por insuficiencia cardiaca. Presenta hábito enólico y tratamiento neuroléptico parafrenia.

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ECG

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Ana
Ana
En mi diagnóstico diferencial estaba el fluter con conduccion 2:1, 3:1, y mi plan sería anticoagularle si n ohubiera contraindicación. Todo ellos suponinedo que solo tengo este ECG, sin conocimiento de resultados tras masaje del seno/adenosina.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por último mi opinión sobre las vuestras, con la sana intención de mejorar vuestras apreciaciones/descripciones del ECG.

-“Ondas S profundas en precordiales derechas. Con los antecedentes del paciente, yo pensaría en una miocardiopatía dilatada de probable origen alcohólico además de algún trastorno en la conducción por el tratamiento neuroléptico” Sí, es super típico que pacientes con DSVI enólica tengan una S profunda en las precordiales derechas con poco crecimiento de R. Correcto por completo.

-“QTC 560 ms”. Te confieso que no lo he medido. No parece tanto. En cualquier caso, los QT largos en taquicardia no son tan graves. Los QT largo son letales en general cuando se asocian a bradicardia.

-“Retiraría la medicación que alargue el QT”. Ojo. El QT de este paciente no es tan espectacular y como digo en taquicardia no asusta tanto. A ver si le desestabilizamos su “azotea” por ser muy puristas cardiológicos. Lo que sí me parece bien es dejarlo reflejado para que cuando tenga un moco verde nadie le añada una quinolona o si se le va la cabeza por la noche no se le añada un haloperidol…

-“Fluter auricular típico”, “ondas de sierra” Yo la verdad es que así, en el ECG de 12 derivaciones no lo veo tan típico. Por supuesto que no lo descarto, pero no parece un fluter típico o por lo menos no sería el ECG que pondría en la clase de estudiantes de medicina para mostrarles el fluter típico.

-“Controlar la arritmia con adenosina”. La adenosina tiene una vida media muy corta de segundos. Sólo sirve para quitar las arritmias en las que el nodo AV sea parte del circuito (vía accesoria o intranodal) o para bloquear el nodo AV durante esos segundos y hacer el diagnóstico diferencial entre fluter/T. auricular/FA. Creo que hay sitios que ponen bombas de adenosina. Yo francamente no la he puesto nunca y creo que hay fármacos más estables para usar (betabloqueo, antagonistas del calcio –diltiazem y verapamil, aunque éstos no los usaría en este paciente hasta descartar que tengan disfunción ventricular grave)

-“La cardioversión sería en FA mal tolerada?” Hombre, el paciente está en IC. Así que podemos definir qué consideramos que es tolerar mal la FA. Te compro que no hay que pegarle un chispazo de buenas a primeras, sin ver esa orejuela. No está lo sufientemente inestable para que la CVE sea urgente. Pero con una presunta DSVI enólica y con 50 años, seguro que mantenerle en RS algo ayuda.

-“No pretendo ser profesor aquí” Aquí nadie pretende ser profesor, pero sin pretenderlo el caso es que todos nos convertimos en profesores de otros. Porque al final, en medicina como en la vida, el que sabe un poquito de algo tiene que enseñar eso al que sabe menos y aprender un poco más del que sabe algo más… Lo juramos por Hipócrates al acabar la carrera (al menos en España ;-). Gracias por ayudarme en la actividad docente. Se agradece de veras.

Bienvenido Martín (y todos los nuevos que todavía no os atrevéis a escribir). Nos encanta tener gente al otro lado del Charco. Siempre digo lo mismo en estas circunstancias. Da gusto y casi vértigo pensar que esta página nació como una herramienta local (para mi hospital) para la docencia de mis residentes y ahora me hablo con gente de todo el mundo. Muchísimas gracias por confiar en nosotros. Esperamos que el tiempo que inviertas aquí te dé el suficiente rédito como para tenerte todas las semanas por aquí (ya sabemos que el tiempo de estudiante de medicina es muy limitado…)

Y nada más. Muchísimas gracias a todos por participar. ¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Qué hacemos con este paciente?
Yo si está poco sintomático (IC ligera radiológica), una miaja de betabloqueo para que no se ponga más rápido (si es una taquicardia auricular/flutter auricular probablemente no le baje demasiado la frecuencia), y un poquito de diurético y anticoagulación. Luego eco para ver la FSVI para elegir el fármaco antiarrítmico en caso de que lo necesite (si DSVI moderada-severa solo tengo la amiodarona, si no tiene DSVI entonces se abre el abanico a los fármacos IC. También miro el tamaño de la aurícula izda para valorar las posibilidades de éxito en la cardioversión. De todas formas, a un paciente de 50 años, muy malo tiene que ser el eco para no intentar una cardioversión. Incluso en función del ECG al tratar de abrirlo se podría valorar estudio electrofisiológico para ablación de fluter/T.A.
4 años
oscar ulises
oscar ulises
Ritmo no sinusal a 110 lpm irregular, PR ausente, qrs 100 ms, QS V1 conclusión Fluter típico con conducción variable, las odas t negativas en DI AVL está claramente relacionado a sobrecarga sistólica, v4-6 podría ser una isquemia subepicardica en relación a una cardiopatía coronaria crónica, hay que definir si hay trombo en aurícula y si es así solo control de frecuencia saludos!!!.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves. Habéis estado sensacionales con un ECG que yo creía que os iba a resultar más difícil… Un cardiólogo experto en ECG se comió esta arritmia…

-Ritmo. Si uno lo ve rápido puede parecer rítmico, pero si se fija bien y mide bien se puede apreciar que hay distintos R-R. Esto se ve muy claro si uno mide los R-R de los 2 últimos ciclos. ¿Y la actividad auricular? Pues es un poco tramposa. Si nos fijamos en DIII y V1 vemos una clara onda P, positiva en ambos casos. Y si no nos fijamos más podemos tener la tentación de acusarle de ritmo sinusal. Pero si nos fijamos en las características que tiene que tener la onda p sinusal (positiva en DI, DII y negativa en aVR), podríamos dar por bueno que tenga una P positiva en DII pero no la vemos ni en DI ni en aVR (incluso en aVR si hay algo parece positiva). Y el hecho de que no tenga ni un mini componente negativo en V1 también va en contra de tener ritmo sinusal. Asi que tenemos algo que pone al paciente a 100 lpm, con actividad auricular anterógrada (antes del QRS, o dicho en términos electrofiólogicos, donde el PR es menor que el RP), que no parece sinusal, y que no es perfectamente rítmica y con los QRS estrechos. El diagnóstico diferencial sería:
- Taquicardia intranodal vía accesoria. Muy muy poco probable por lo de la P antes que el QRS (o PR- Fibrilación auricular de onda gruesa en la que vemos actividad auricular, que es lo normal en la FA de comienzo reciente. Estamos acostumbrados a ver FA con silencio auricular porque estamos acostumbrados a ver la FA del anciano que lleva siglos en FA y que por lo tanto tiene una aurícula cascada. Para mi gusto, con una FA que no es especialmente rápida está “demasiado rítmica”. Yo esperaría más caos en una FA a 100 lpm.
- Taquicardia auricular que esté siendo tratada con fármacos frenadores del nodo AV y de ahí su ligera arritmicidad.

Con este ECG no podemos afinar más. Si me obligaran a escoger una sola opción, elegiría la taquicardia auricular. Si el paciente está asintomático se puede hacer masaje del seno o adenosina para ver si conseguimos abrirla y ver bien las ondas auriculares.

Resto del ECG: eje, conducción y voltajes de QRS normales. Presenta T negativas asimétricas, que impresionan de sobrecarga, pero que habrá que poner en contexto de la sintomatología del paciente.
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos: Ausencia de ritmo sinusal Taquicardia irregular a 110x¨. Eje entre 0º y -30º QRS estrecho S profunda en V2 y T negativas en la cara lateral alta y baja del VI.Posible QT largo medido en V2
Mi impresión ( me voy a columpiar) Fibriloflutter /Flutter con conducción variable 3:2, 2:1
Conclusión: Flutter con conducción variable Datoss de HVI QT largo x fármacos
Control de la arritmia con Adenosina iv / Amiodarona como alternativa Pediría Eco
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
El teclado me autocomplaciente y no veas que fallos!,,
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Taquicardia sin usar no , taquicardia sinúsal multifocal.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Franco,que es la taquicardia sin usar multiforme? ???.Sería como una taquicardia sin usar pero con P distintas morfológicas? .UFHHHH
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Ohhh y gracias por lo del LinkedIn pero tengo miedo a que un día desaparezca la página y los pierdas. Gracias Franco y Javier!!!
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Para control frecuencia,en este caso se podría usar farmacos como adenocort o verapamil?Es que siempre que se habla de FA tienden a hablar de cardioversion,pero en atención primaria, y según clínica, si es más o menos tolerada pondríamos adenocort o verapamil y por supuesto y según CHASIS VASCO pondríamos fraxiparina hasta revisión por cardiologicas.
La cardioversion sería en FA mal tolerada no? .
4 años
Cristina
Cristina
Hola buenas noches:
-Taquicardia irregular con frecuencia media de unos 102lpm, eje normal alrededor de 0º , morfología de ondas F en dientes de sierra a 300cpm, QRS estrecho y morfología de BIRI( bloqueo incompleto RI), presenta muescas en la rama ascendente de la S en v1 y alteraciones en la repolarización en l, ll, aVL,v5-6, con onda S profunda en V2., QT c. 512.
Diagnóstico.
-flutter de conducción variable ( menos probable taquicardia auricular )
-miocardiopatía de probable origen enólica.
-QTc alargado por alcohol y fármacos.
Plan: por supuesto aquí la ECO tiene su papel diagnóstico., en cuanto al tratamiento yo me decantaría por control de frecuencia y anticoagulación , para control del ritmo necesitaría una ETE y descartar trombos .
Retirar neurolépticos y deshabituación alcohólica.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Maria Isabel, como te ha dicho Franco, en ese link que te pone encontrarás la colección "Electroteca 2013", "Electroteca 2014", "Electroteca 2015". Allí encontrarás los ECGs desnudos, para que puedas practicar tú (o lo uses para dar docencia) con la respuesta correcta oculta. Además tienes un link en cada ECG que te lleva a la discusión que se hizo aquella semana en este foro. Espero que te guste.

PD: Gracias Franco por la publi. Te vamos a tener que poner en nómina ;-)
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Yo al principio también pensé que era un flutter. De hecho, así lo escribí. Pero luego me pareció que estaba demasiado arrítmico para serlo, así que corregí y puse FA. Pero creo que Franco puede estar en lo cierto...
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Maria Isabel: En este mismo sitio están publicados en formato PDF las recopilaciones anuales de los ECGs comentados en este foro, con la autoria de Javier. En cada e-book los trazados están ordenados por capítulos (arritmias, cardiopatia isquemica, etc) y tienen su correspondinete resolución. Te dejo el enlace para que puedas descargarlo:
www.cardioteca.com/e-books/…
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Buena semana compañeros! Les dejo mi opinión sobre este ECG:

-Taquicardia irregular con QRS estrechos, con una frecuencia que viaria entre 100 y 110 lpm. Las posibilidades en que pienso ante este cuadro son:
1) Fibrilación auricular: la descarto ya que el trazado no presenta una irregularidad notable y existe actividad eléctrica auricular.
2) Taquicardia auricular multifocal: la descarto ya que no veo ondas P con diferentes morfologías entre sí.
3) Flutter auricular o Taquicardia auricular con conducción variable: creo que este si es el diagnostico que concuerda con el trazado. Cuando la frecuencia disminuye (en los últimos complejos) es posible ver la actividad auricular en “dientes de sierra”. La conducción variable a través del nodo AV explica la irregularidad del ritmo.

-Otros hallazgos: onda Q patológica en V1; supra ST en V2 (y quizás en V1); ondas T negativas en V5-V6 y en DI-aVL; onda S profunda en V2. Todos estos hallazgos podrían corresponder a una miocardiopatía dilatada secundaria al habito alcohólico del paciente.

Un saludo a todos!!!
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Hola,alguien sabe si Javier tiene editado algún libro con casos clínicos de ecg para interpretar y luego su lectura,algo así como lo de esta aula?como podría conseguirlo o comprarlo?.
4 años
Maria Isabel Palacios Sanchez
Maria Isabel Palacios Sanchez
Frecuencia 107,arritmico ( irregularmente regular ),eje _10,parecen verse en tira larga ondas de flutter auricular a 300 (aunque en otras derivaciones se observan ondas P,con un espacio PQ 0,16, el QRS 0,10 (me parece normal) , ondas T invertidas en laterales I,AVL,V5 y V6,,de descenso lento y ascenso rápido (sobrecarga ventricular.A mi el QTC corregido me sale de 480 (prolongado),.
El alcoholismo y psicofarmacos pueden alterar el QTC,.
Tratamiento ,según clínica sería cardioversion y revisión de su tratamiento.
Lo que me llama la atención es que en algunas derivaciones si se observan ondas Q normales
4 años
APRILIA
APRILIA
Buenos días
El ritmo me hace dudar porque en V1 parece sinusal , pero mirando la tira larga de DII me decanto por flutter auricular típico (ondas F negativas en II) con conducción variable, de media 100 lpm. El eje del QRS es normal entre 0 y -15º. La anchura del QRS es normal < 120 ms, con QS III, S muy profunda en V2, pero sin llegar a cumplir criterios de HVI ni CVI por voltajes. La repolarizacion está alterada con descenso ST de pendiente descendente y T negativa asimétrica en V5-V6 , I, AVL sugestivo de sobrecarga sistolica. Intervalo QT normal aprox 400 ms, corrigiendo por frecuencia y formula Bazzet 516 ms (ojo muchos fármacos psiquiátricos pueden afectar al QT)
Mi planteamiento terapéutico sería: retirar medicación que pueda afectar al QT y riesgo de torsion puntas. Realizaría ecocardiograma para valorar dilatacion cavidades/ hipertrofia/ función sistolica... y realizaría cardioversion farmacológica o eléctrica ya que otro motivo para estar en insuficiencia cardíaca podría ser taquimiocardiopatia.
4 años
Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Buenos días,

DESCRIPCIÓN
ECG arritimicamente arritmico sin una clara actividad auricular organizada y reproducible por lo que me inclino a pensar que se trata de una FA a unos 110-120 lpm.
Trastorno de conducción por la rama izquierda sin llegar a cumplir criterios de BCRI (QRS<120 mseg).
Alteración del ST probablemente secundario al trastorno de conducción con patrón de sobrecarga de VI en cara lateral (T negativa I, aVL, V5-V6).
QT: 380 mseg, QTc: 560mseg.

INTERPRETACIÓN
Parece por lo tanto una FA algo rapidilla con alteraciones inespecíficas de la repolarizacón y un QTc prolongado, que en el contexto de un paciente que toma neurolépticos me haría pensar en un efecto secundario farmacológico.

Un ECG más que parece no tener demasiada cosa a simple vista pero mirándolo detenidamente tiene algo más. El QTc es dificil de calcular en este paciente por la variabilidad del QT y del RR así que puede que otra medición no de un QTc prolongado.
Una vez más no sé si me estoy yendo por las ramas, viendo cosas donde no las hay simplemente porque asumo que es un ECG "que debe tener truco".

Un saludo a todos
4 años
Facundo
Facundo
Hola Martín. Bienvenido al foro!
Yo frecuentemente tengo las mismas dudas que vos planteás.

He aprendido algunos conceptos que talvéz te puedan ayudar:

La onda P sinusal debe cumplir 3 requisitos:
1- Ser positiva en DII (también en DI y AvF) y negativa en AvR.
2- Ir seguida siempre de un complejo QRS.
3- Frecuencia entre 60 - 100 (caso contrario sería bradicardia o taquicardia sinusal)

El flutter auricular generalmente es regular y a una frecuencia ventricular que es divisor de 300 (300, 150, 100, 75), pero a veces es irregular, ya que aterna entre estos valores (dependiendo del grado de bloqueo del nodo AV).

Esa es mi humilde opinión, no exenta de algún error. Espero que te sirva. No pretendo ser el profesor aqui. El jueves tendremos las respuestas a nuestras dudas.

Saludos!
4 años
Martin
Martin
Hola a todos, hace varias semanas que vengo viendo y la verdad estoy aprendiendo mucho de electro.. Soy estudiante de medicina de Cba Argentina.. Tengo una gran duda , en este caso por ejemplo sólo veo ondas p en v1... Pero en d2 parecen ondas f de flutter... El ritmo es irregular, y tengo entendido que en el flutter ell ritmo es regular... Mi pregunta es, el hecho de que sólo vea unaa onda p en alguna derivación me dice. Que ese electro esta en ritmo sinusal???.. De pasoo en d1, entre el tercer y cuarto qrs me parece ver dos ondas p...
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Actividad auricular no sinusal que parece ir cerca de 300 cpm, impresiona morfología "en dientes de sierra en cara inferior"
Actividad ventricular que alterna entre regular a 100 cpm aprox. e irregular.
QRS 80-90 ms, EEM normal, criterios de HVI
Imagen de sobrecarga sistólica del VI.
QTc: normal.

En suma: Actividad auricular a 300cpm, actividad ventricular que alterna entre regular a 100cpm e irregular, HVI, sobrecarga sistólica del VI.

Interpretación: Pienso que puede corresponder a un flutter auricular con bloqueo variable, en un paciente portador de una cardiopatía probalemente alcohólica.

Como diferenciales del ritmo plantearía:
1- Escape auricular/taquicardia auricular.
2- Fibrilación auricular.

Se podría realizar adenosina para abrir la taquicardia y ver el ritmo de base.
Saludos!
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga ánimo, más opiniones
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes. Creo que se trata de una FA con una respuesta ventricular alrededor de 100 lxm, con eje normal. El trazado es arritmico, en II se aprecian las ondas f con una linea isoelectrica irregular, morfología de BRI en I, AVL con ST descendente y T negativa secundaria, así como en V5-V6 si bien en éstos los QRS son más estrechos, S profunda en V2 que no llega a cumplir criterio de HVI al sumarlos con V5, pero que me parece que suele verse en los paciente con enolismo crónico. Le haría una eco para comprobar que no tiene HVI y para valorar la distensibiliad diastólica que puede estar afectada en el enolismo. Gracias, un saludo.
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días. Trazado arrítmico que podría corresponder a una FA aunque en algunas derivaciones parece que hay pequeñas p con un P-R de alrededor de 0'16.Infradesnivelación ST en I, aVL, V5 y V6 con T invertidas y asimétricas lo que puede indicar sobrecarga VI.Supradesnivelación en V2. Ondas S profundas en precordiales derechas. Con los antecedentes del paciente, yo pensaría en una miocardiopatía dilatada de probable origen alcohólico además de algún trastorno en la conducción por el tratamiento neuroléptico. Sería conveniente hacer una monitorización Holter y una ecocardiografía. Un saludo y feliz semana a todos.
4 años

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