ECG 4 Abril 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente que acude por síncope, similar al que tenía antes del implante del marcapasos. Realmente, nunca se le quitaron.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias Franco. Me alegro que te sirva la página Web y el libro. Un abrazo
4 años
Franco Parola
Franco Parola
En verdad, para todo aquel que le resulte complicado el tema de marcapasos, el libro de Javier es fenomenal! Yo sin saber nada de MP, con los casos que se van presentando aquí mas la gran ayuda de ese libro, he logrado entrar en ese tema y apasionarme por el mismo!
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"Me ha gustado ..."el jugo" que le has sacado a este ecg. Gracias." Gracias a tí. Me alegra que os guste

"PD: el otro día fue un Ecg de tronco el que diagnostiqué gracias a ti..el paciente tenía un "escozor" en el pecho ( poca cosa) y un Ecg que daba miedo con elevación del ST en avR y descenso en 6 derivaciones ...muy bonito y al final se fue a cirugía." Un privilegio ayudaros en el proceso de formación. Pero ese paciente no está vivo gracias a mí, sino a ti. ¡Enhorabuena!
4 años
Cristina
Cristina
Me ha gustado ..."el jugo" que le has sacado a este ecg. Gracias.
PD: el otro día fue un Ecg de tronco el que diagnostiqué gracias a ti..el paciente tenía un "escozor" en el pecho ( poca cosa) y un Ecg que daba miedo con elevación del ST en avR y descenso en 6 derivaciones ...muy bonito y al final se fue a cirugía .
Gracias.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora trataré de comentar vuestras impresiones, con la máxima educación y respeto a vuestros esfuerzos.

-"y en ocasiones cuando la FC baja se 75 lpm "salta" el elecrodo auricular estimulando" No. Salta cuando baja de 60 lpm. Hay que contar la distancia entre la espiga de una onda P (por ejemplo QRS 3) y la onda P que hay en el latido inmediantemente anterior (por ejemplo QRS 2)

-"Por los antecedentes (síncopes que no revirtieron con la colocación del MP), el buen funcionamiento del dispositivo implantado y la ausencia de alteraciones durante el ritmo propio, creo que podría tratarse de un paciente que ha recibido una indicación errónea de colocación de MP." Se me ha olvidado comentar esto. Electrocardiográficamente sólo podemos decir que el mp funciona bien. ¿Y los síncopes? Pues la causa de los síncopes no eran cardiogénicos (por una bradicardia, por lo menos): Neuromediados, medicamentosos, taquiarrítmicos, neurogénicos, etc, etc Todo eso no lo cura un marcapasos.

-"Parece que hay espigas que "caen" en después del QRS y dentro del propio complejo" ¿Dónde están estas espigas dentro del propio complejo -del QRS entiendo que te refieres- . Yo no las veo.

- Y nada más. Contadme vuestras dudas.
Y para todos los que os sigan generando dudas los ECGs del marcapasos ya sabéis que tenemos un librito genial -modestia aparte- escrito para médicos no cardiólogos.

amzn.to/… (ebook y libro en papel)

@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- Así que podemos analizar el ECG:

- ¿Sabemos seguro que el MP que se le puso a este paciente fue un AAI? No. Sabemos que ahora está funcionando en AAI, porque sólo estimula la aurícula. Esto puede ser porque solo tenga un cable auricular porque solo tenía disfunción sinusal. O que tenga también un cable ventricular pero el paciente no lo necesita porque tiene una conducción por el nodo AV normal.

- ¿Como sé si el paciente tiene puesto un AAI o un DDD que esté funcionando como AAI? Mirando la placa de tórax y viendo si tiene 1 ó 2 cables ;-). O preguntándole al paciente si tiene la cartilla de portador de marcapasos. Por el ECCG no.

- ¿Por qué sólo salta en unos cuantos latidos el marcapasos? Sólo salta cuando se va a quedar más lento de lo que le tenemos programado. En este caso 60 lpm. Cuando hay una onda P natural que ocurre antes de que se agote el tiempo que tiene programado el marcapasos se inhibe y deja que sea ese estímulo propio quién tome el mando. Así tenemos un latido más fisiológico y ahorramos batería.

- Si tuviera una cable ventricular y no veo su espiga ¿significa eso que no funciona el cable ventricular? No, significa que yo he programado al mp para que espere un tiempo desde que hay una onda P detectada (=natural) o estimulada (por el marcapasos). Habitualmente programamos en pacientes que no tienen un BAV completo permanente por encima de su PR. Por eso el impulso que viene de la aurícula (natural o estimulado) se encuentra con un nodo AV que funciona bien, el impulso se transmite en menos tiempo del que yo le programé que esperara y al comprobar que hay despolarización ventricular el marcapasos se inhibe y no estimula

- ¿Cómo diferencio la estimulación AAI de un fallo de captura del cable ventricular? A veces no es fácil. Yo os dije que cuando se ven espigas sueltas sin QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura, salvo que estén en mitad de un QRS/onda T que entonces lo más probable es que sea un fallo de sensado. Pero hay otra excepción que nos puede confundir. La estimulación AAI no constante como este ECG. Aquí van unos truquillos para diferenciarlos:

. La estimulación AAI, no siempre pero en ocasiones, como en este caso, produce una onda P que no tiene porqué tener apariencia sinusal. El fallo de captura no. ASí que si después de la espiga hay una onda P lo más probable AAI.

. Una vez que se ha producido una espiga auricular, se trasmite por el nodo AV y despolariza el ventrículo. Si el nodo AV funciona bien esto siempre pasa en el mismo tiempo, por lo que la distancia entre la espiga y el QRS es constante. Si la distancia entre la espiga y el QRS es caótica (existe una disociación entre las espigas y los QRS) entonces es más probable un fallo de captura.

. En general, cuando se repite un patrón: Espiga-un tiempo siempre igual-QRS es raro que el mp no esté funcionando. los fallos de captura todo es caótico.. Las mediciones de los diferentes tiempos son distintos.

¿Me explico?
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora vamos con el de esta semana. Muchas gracias a todos por esforzaros. Ya se nota que domináis este tema.

- Aquí va mi definición.
- Ritmo. Pues aquí tenemos un problema. Vemos unos cuantos QRS (1, 3, 5,10) que van prececidos de una espiga de marcapasos y una muesca u onda P pegada a esa espiga. Estos latidos tienen un ritmo auricular estimulado por un marcapasos. El 2º y el 9º parecen sinusales (onda P y QRS sin espiga de marcapasos) y ente medias hay una serie de QRS que van precedidos de ondas P de menor voltaje con RR que no es rítmico. Esto puede indicar que es una actividad auricular errante, más bien porque el paciente tiene una disfunción sinusal. A veces funciona el nodo sinusal y otras no y salta un nodo "accesorio" auricular y otras veces, cuando se queda más lento e iba a hacer una bradicardia probablemente extrema salta su espiga de marcapasos auricular. ¿Esto como se resume para poner en un informe? "Ritmo sinusal que alterna con estimulación auricular mediada por marcapasos y otros latidos auriculares no sinusales.
- Eje, normal.
- Conducción normal (PR <200 ms, QRS <120 ms), con conducción ventricular propia (con esto informamos al lector de nuestro informe que nos ha llamado la atención ver espigas en la aurícula pero no en el ventrículo)
- Voltajes de los QRS y repolarización anodina.

En resumen: Ritmo sinusal que alterna con estimulación auricular mediada por marcapasos (AAI) y otros latidos auriculares no sinusales, con conducción ventricular propia. Resto normal
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya es jueves.
Como siempre en un ECG de marcapasos, y sabiendo que hay un montón de gente nueva cada semana, os pongo el "speach standard" sobre lo que todo médico PUEDE y debería saber aunque no sea cardiólogo de los ECGs del marcapasos. Los viejos del lugar, pasad al siguiente apartado.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII, DIII y V4-6. Una rayita vertical..
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD (también puede llevar un cable en la aurícula derecha). Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
4 años
Ana
Ana
Frecuencia cardiaca a 78 lpm generada por ritmo sinusal (aunque algunas p parecen de distinta morfologí y PR) y por estimulación auricular mediada por marcapasos que podría haberse implantado po disfuncion sinusal ya que el PP no es constante y en ocasiones cuando la FC baja se 75 lpm "salta" el elecrodo auricular estimulando. PR en el limite (200 ms). Eje normal. QRS estrecho buena progresion de R en precordiales. QS en III y aFV.

El marcapasos puede ser AAI o, DDD con buena conduccion AH ya que el electrodo ventricular no está estimulando.

Los síncopes pueden ser neuromediado y por tanto pueden deberse a una estimulacion vasopresora, y no cardioinhibitoria, por lo que el.marcapasos.no mejora los síntomas
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Luego de unas semanas de no participar activamente en el foro, vuelvo con este intersante trazado...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-ECG con espigas ocasionales de MP.
-Estimulación auricular: se ven complejos con estimulación sinusal y otros con estimulación por MP. Intervalo A-A: 1000 mseg aproximadamente (frecuencia mínima auricular: 60 por minuto).
-Estimulación ventricular: estimulación propia a unos 66 lpm. Los complejos son de duración y amplitud normales, con un eje normal en el plano frontal.
-No se observan fallos de sensado o captura. Tampoco se evidencian pausas anormales o ritmos rápidos.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Hay un MP que dispara eventualmente en las auriculas cuando la frecuencia de las mismas cae por debajo de 60 por minuto (o con una distancia A-A mayor a 1000 mseg). Luego no veo ningún otro detalle destacable.
Por los antecedentes (síncopes que no revirtieron con la colocación del MP), el buen funcionamiento del dispositivo implantado y la ausencia de alteraciones durante el ritmo propio, creo que podría tratarse de un paciente que ha recibido una indicación errónea de colocación de MP. Seguramente sus sincopes sean de naturaleza neurogénica.

A la espera del jueves!!! Saludos!!!
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo auricular con diferentes ondas " P " y PR variable, que alterna con actividad estimulada por marcapasos monopolar con intervalo AV (PR) de 280ms, a una frecuencia promedio de 75 cpm.
Intervalo de frecuencia mínima 1000 ms.
No hay fallos de sensado ni captura.
Actividad ventricular propia, con QRS fino a una frecuencia de 75 cpm.
Impresiona onda T invertida en DIII y AvF.
QTc: normal.

En suma: Ritmo auricular multifocal que alterna con ritmo de marcapasos con estimulación auricular programado con un intervalo de frecuencia mínima de 1000ms. Frecuencia ventricular promedio de 75 cpm. Onda T invertida en cara inferior.

Interpretación: El paciente es portador de un MP por probable disfunción sinusal que funciona correctamente. Este ECG no explica el síncope.

Saludos.
4 años
Cristina
Cristina
perdón en el párrafo que pongo " hay una espiga detrás de cada.... quiero decir DELANTE"
4 años
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal a unos 65 lpm, eje -15 aprox. P sinusal de bajo voltaje, PR quiza un poco alargado pero no veo bien la cuadricula, QRS estrecho convoltajes normales. Repolarizacion normal. QTNormal.
Se ven 4 latidos precedidos de espiga de marcapasos auricular, con captura adecuada y sensado correcto pues hay ligera variabilidad en la fc y aparece cuando tras el tiempo de espera programado no aparece la p sinusal. Estaria funcionando como AAI, aunque tb podria ser bicameral. Para saberlo rx o iman.
Habra q buscar otra causa no bradicardia para los sincopes
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, ánimo. Intentarlo
4 años
Cristina
Cristina
Hola buenas tardes :
Alternancia de ritmo sinusal a 75 lpm con estimulación auricular mediada por MPS con Intervalo AA de 1000ms ( distancia entre la última onda p sinusal y la estimulada por el MPS).
-Eje normal a unos 0º , QRS estrechos , QT en rango.
-No se objetivan fallos de sensado ni de captura ( las espigas están delante de la onda P estimulada y no en medio ni detrás ... del QRS )
-Hay una espiga detrás de cada estímulo auricular que son negativos en ll, lll y positivo en avR leo que indica que la posición será mas baja que el nodo sinusal y se estimula de abajo arriba ( en la orejuela creo)
Conclusión :
-Paciente portador de MPS en modo AAI normofuncionante monopolar.
La causa de la implantación sería una disfunción sinusal y aquí igual la causa del síncope igual es mas hipotensora que cardioinhibidora y por ello el paciente sigue con los mismos síncopes.
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Parece que hay espigas que "caen" en después del QRS y dentro del propio complejo. Hasta ahí puedo leer... Feliz semana. Un saludo.
4 años

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