ECG 28 Marzo 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Mujer de 82 años, diagnosticada previamente de mieloma. Acude por anasarca.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"Debo fiarme de las P de V1. en este caso? Con las marcas en el papel, la secuencia QRS-QRS y Extrasístole de los 3 primeros latidos vuelve a repetirse en 8,9 y 10, esto orienta a ritmo sinusal ?" Sí. La ritmicidad y esas pequeñas ondas P es suficiente para considerar que está en ritmo sinusal.

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5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
El eco descartaría el derrame y veríamos la miocardioaptía infiltrativa. Interesante caso Ví las P en V1 bien claras pero en D2 me costaba poder identificarlas con seguridad y los extras hacían irregular el trazado. Mi pregunta es la siguiente : Debo fiarme de las P de V1. en este caso? Con las marcas en el papel, la secuencia QRS-QRS y Extrasístole de los 3 primeros latidos vuelve a repetirse en 8,9 y 10, esto orienta a ritmo sinusal ? Me queda esta duda Gracias
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis comentarios sobre los vuestros:

-"en plan MIR, paciente con mieloma...amiloidosis AL (bajos voltajes sobre todo en derivaciones frontales, pseudoinfarto en V1-V3, paciente en anascarca." Como véis el MIR, aunque no lo parezca, nos ayuda mucho ;-)

-"fibrilación auricular /fluter bloqueado con aurículas enormes y ritmo de escape de la unión (intoxicacion digoxina) Muy raro. Si estuviera bloqueado esperaría bradicardia, y escape lento, y si fuera intoxicacion con digoxina, nos lo habrían puesto en el enunciado" No. Por dos motivos. Porque una FA bloqueada tendría menos frecuencia (no se puede estar bloqueado a 75 lpm) y porque sí que se ven P en algunas derivaciones.

-"arritmia completa por FA a 78x" Yo la arritmia completo no la acabo de ver. Veo tramos con P y rítmicos. Pero ya digo que este ECG es muy chungo para ver ondas P.

-"QS en V1 y V2 que podrían tener relación con una isquemia antigua" Como dijo Ana, esta pseudo cicatriz en ECG de V1-2 es típica del amiloide. No todo QS es isquemia antigua.

-"Quizás se podría tratar de una FA bloqueada" Tú mismo lo dices. Te parece FA porque está arrítmica pero luego dices que está bloqueada. No. La arritmicidad que ves creo que se deben a los extras ventriculares. Y nada bloqueado está a 75 lpm.

-"Y para corroborar mi diagnóstico le pediría ecocardiografía y electrolitos séricos.
saludos!!!" Y yo.

-"Lo dicho: no doy una" No paras de mejorar. Esto es el principio del conocimiento. Sólo sé que no sé nada. ¿A que asusta?

-"Mis colegas no se angustien pues aún yo siendo ya cardiólogo todavía sigo aprendiendo como el primer día y me permito participar, animarme a equivocar y degustar de los más sabios, sin que ello sea un pecado, así que nada de temer y ojalá sigamos diciendo barbaridades que esto se pone divertido. Un abrazo y buena semana.
P/ D Javier hermoso caso te felicito y espero el desempate" Muchísimas gracias. Es un honor que cardiólogos hechos y derechos nos comentéis que os ayudamos en algo.

Y creo que nada más, compañeros. Bienvenidos a todos los que os vais sumando cada semana a nuestra pasión...

@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y qué diagnóstico diferencial produce esto:

- Derrame pericárdico severo. Por la escasa clínica y antecedentes que nos dan el derrame pericárdico severo es una opción que debemos descartar con eco. No obstante, hay algún dato que nos puede orientar a que quizá no es este su problema. Para tener un derrame tan severo como para hacer desaparecer los QRS en DI, aVR, etc debería muy probablemente producir algún tipo de síntomas por taponamiento, y por lo tanto taquicardizar al paciente, que no es el caso. Por otro lado, los derrames habitualmente disminuyen mucho el voltaje, pero no suelen anularlo hasta hacer desaparecer los QRS. Y por último, cuando el derrame es la causa de los microvoltajes a menudo hay alterancia eléctrica que no vemos en este ECG. En cualquier caso, esto que os he comentado es para apostar antes de hacer el eco que irremediable hay que hacer a alguien que presenta estos voltajes

- Infiltración miocárdica, probablemente por amiloidosis. Es el caso de nuestra paciente. tenía una infiltración biventricular muy severa.

Respiro y me meto con vuestros comentarios.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos ya es jueves, así que vamos con la solución aunque hoy, como viene siendo habitual, no tengo mucho que añadir a vuestros geniales comentarios.

- Ritmo. Pinchando en el ECG para hacerlo grande, vemos que hay ondas P positivas en DII y también ondas P en V1. La FC es 75 lpm En el resto de derivaciones no me atrevo a asegurarlo. Nuestras otrora aliadas DI y aVR para estos menesteres no se ve claramente ni las ondas P ... ni los QRS.. Éstos, en las derivaciones que se ven están rítmicos, excepto cuando aparecen los QRS anchos adelantados... que son extras ventriculares. Los dos hechos, ondas p positivas en DII y que los QRS sean rítmicos me hacen intuir que estamos en ritmo sinusal.

- Eje. No se puede calcular porque no se ven los QRS en DI. Como en DII, III y aVF son positivos a nada que viéramos un QRS positivo aunque fuera tan chuchurrío como el de aVR nos permitiría decir que el eje es normal.

-Conducción. En las derivaciones en los que se ve el PR es normal y los QRS son estrechos. Así que conducción normal.

- Voltajes. Estamos ante el ECG con menores voltajes que he visto en mi vida. Esto sí que son microvoltajes. Como alguien dijo por ahí menos de un cuadrado de alto los QRS en las derivaciones de los miembros y menos de 2 en las precordiales.

- Repolarización. Difícil de valorar. Las R parece que progresan. Las T son absolutamente planas. No hay claras alteraciones del ST.... Digamos anodina...

Así que en resumen: Ritmo sinusal a 75 lpm con microvoltajes espectaculares
5 años
Manuel
Manuel
Estimados menudo ecg de ésta semana, me ha dejado congojado por lo desafiante, de todas lo he visto en casos muy fascinantes para todo clínico y cardiólogo. Observo signos aparentes de ritmo sinusal ( P + en DII y AVF) pero está claro que es de difícil evaluación pues todo el ciclo ecg presenta complejos de bajo voltaje y más aún cuando observamos el DII control que impresiona ritmo irregular como FA( no permite ver si son extrasistoles sv) . me es difícil definir si hay alteración de la conducción AV pero estimo que es no lo hay pues puedo medir un PR de 140-160 ms en precordiales. el eje tiene la misma dificultosa definición pero no creo ver desviación extrema. Qrs estrecho y de muy bajo voltaje al punto de estar mutilados en DI y avl, con pobre progresión en precordiales lo objetivando trastornos en la conducción Iv. el tercer latido de V1 a V3 impresiona extrasistole ventricular.
ESTE ECG DA A PENSAR EN DOS PATOLOGÍAS :
Miocardiopatia restrictiva por depósito de amioloide, lo que puede corresponderse con el antecedentes de linfoma y al ser causa de insuficiencia cardíaca podría justificar parte del síndrome edematoso.
Derrame pericardico que es causa de restricción y cuando severo y crónico se comporta clinicamente de la misma forma pero según recuerdo en éstos casos el ecg muestra qrs de bajo voltaje y oscilantes entre sí. DE TODOS MODOS LOS MÉTODOS DE IMÁGENES COMO RX TX Y ECOCARDIOGRAMA DOPPLER NOS DAN LA TECLA PARA EL DX DEFINITIVO.
Mis colegas no se angustien pues aún yo siendo ya cardiólogo todavía sigo aprendiendo como el primer día y me permito participar, animarme a equivocar y degustar de los más sabios, sin que ello sea un pecado, así que nada de temer y ojalá sigamos diciendo barbaridades que esto se pone divertido. Un abrazo y buena semana.
P/ D Javier hermoso caso te felicito y espero el desempate
5 años
Cris
Cris
Ritmo regular de QRS estrecho a 75 lpm que podría ser sinusal (parecen verse Ps en V1 conducidas con PR límite), con extrasístoles ventriculares con pausa compensadora e imagen de BRD. Eje normal. Voltajes muy pequeños, QS en V1-V2. Repolarización no valorable.
El hecho de que los voltajes sean tan pequeños en todas las derivaciones puede ser indicativo de cardiopatía infiltrativa tipo amiloidosis, que en este caso sería primaria tipo AL, asociada a mieloma.
5 años
Ana
Ana
Ritmo..sinusal a 75 lpm. Creo ver una muesca en V1 antes del QRS, con PR constante. Si bien no las veo en ningún otro sitio. Podría tratarse de un Fibrilacion auricular con con bloqueo AV y ritmo de escape de la unión por intoxicacion con digoxina. Esto último muy rebuscado.

Sin duda si hay actividada auricular, tiende al "silencio" y habrà riesgo de coagulos en las mismas.

El QRS es estrecho y regular, hay interpolados extrasistoles ventriculares (QRS ancho con distinto eje). Sería el tercer, septimo y decimo latido. Podría venir de la parte anterior del Ventrículo izquierdo (positivo V1, y en II y aVF) suponinedo que vienen todos del mismo foco. Después de los extras ventriculares hay una pausa no compensatoria. r embrionaria en V1-V3. Bajos voltajes en todas las derivaciones.

DD:

1) en plan MIR, paciente con mieloma...amiloidosis AL (bajos voltajes sobre todo en derivaciones frontales, pseudoinfarto en V1-V3, paciente en anascarca.
2) fibrilación auricular /fluter bloqueado con aurículas enormes y ritmo de escape de la unión (intoxicacion digoxina) Muy raro. Si estuviera bloqueado esperaría bradicardia, y escape lento, y si fuera intoxicacion con digoxina, nos lo habrían puesto en el enunciado
3) taponamiento por bajos voltajes (con "mucho derrame pericardico), esperarían una taquicardia, a no ser que tomara frenadors o similar
4) enfisema que explicara los bajos voltajes, sería todo bullas, y normalmente la p es prominente

¿Qué se vio en el ETT?
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenas tardes a todos:
Mi impresión a cerca de caso, es que llama la atención la brutal disminución del voltaje de forma generalizada.En D1 y VL no aprecio actividad alguna..
Ausencia de ritmo sinusal y ritmo irregular.El eje eléctrico es normal ( positivo en D2 y Vf) miniQS en V1 y V2 y rs hasta V5.
Con el antecedente de mieloma es probable que haya desarrollado un nefropatía con pérdida proteínas y ello sea la causa también además de la anasarca, de un derrame masivo pleuropericárdico
Conclusión: bajo voltaje generalizado, arritmia completa por FA a 78x´.>Posible derrame pericárdico, aunque me gustaría ver alternancia eléctrica.
5 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola compañeros. No estoy seguro si está en RS. En V1 parecen verse P y los complejos de las derivaciones precordiales parecen rítmicos, pero sin embargo, en la tira de ritmo ya no parecen tan rítmicos. Microvoltajes generalizados, con menos de 5 mm en miembros y de 10 mm en precordiales por derrame pericardico. QS en V1 y V2 que podrían tener relación con una isquemia antigua. Quizás se podría tratar de una FA bloqueada, dado el antecedente de IC y su frecuente asociación con FA, sobre todo pensando en la arrtimicidad de II aunque en contra de esto iría que está a unos 70 lxm, y que la FA bloqueada no es arritmica.
5 años
APRILIA
APRILIA
Feliz vuelta de vacaciones

El registro está bien calibrado en voltaje y velocidad
Ritmo sinusal a 75-80 lpm, con eje indeterminable por el reducidisimo voltaje, que es lo más llamativo de todo el ECG, QS en V1-V2 (simula infarto anterior o fibrosis septal). Repolarizacion sin hallazgos valorables. Aparecen dos extrasistoles ventriculares con morfologia de BRD y eje inferior.

El quid de la cuestion está en el microvoltaje generalizado que presenta el registro. La causa más probablemente sea amiloidosis cardiaca dado el contexto de mieloma y el dato de anasarca (icc derecha)
5 años
oscar ulises
oscar ulises
Ritmo sinusal onda p en v1(PR 200 ms), Qrs que anteceden al ritmo de base, complejos de bajo voltaje difusos con QS de v1-2 y mala progresión en v3, Qt difícil de evaluar t parece aplanada en todas las derivaciones.
1.El microvoltaje puede estar justificado por una miocardiopatía infiltrativa tipo amiloidosis la cual justificaría la amputación de r de v1-2 que es la opción que me parece más aceptable.
2.Un derrame pericárdico en el contexto de una nefropatía perdedora de proteínas como el mieloma, como segunda opción justificaría los complejos de bajo voltaje mas no la amputación de la onda r de v1-2, tendríamos que pensar que podría ser portadora de una enfermedad coronaria que justifique la mala progresión de r de v1-3.
3.El trastorno difuso de rapolarización y las extrasístoles ventriculares los justificaría algún trastorno hidroelectrolítico.
Y para corroborar mi diagnóstico le pediría ecocardiografía y electrolitos séricos.
saludos!!!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ninguno de nuestros pensamientos son barbaridades, y menos cuándo estamos esforzándonos en pensar. ¿Sabes lo que le dijo el adjunto del señor Wolf, cuando éste de residente le dijo que había visto una cosa extraña en los ECGs de pacientes con palpitaciones (=onda delta)? "Eso son cosas normales, se ven de vez en cuando" Te cuento esto porque a veces detrás de un aparente error para los cánones establecidos se haya un gran descubrimiento. Seguro que tu duda la tienen decenas de seguidores de este aula que están deseosos de ver cuánta razón tenías en el primer o en el segundo comentario. Ánimo, Julio. No desfallezcas. Y sobre todo sigue razonando. Después de un proceso de razonamiento si éste te lleva a un lugar equivocado cuando uno conoce la solución es fácil aprender dónde se confundió.

Venga, más comentarios
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Menuda barbaridad mi comentario anterior. Lo lógico es pensar que el íquido se acumule entre el corazón y los electrodos. Es decir, un derrame pericárdico. Si el bajo voltaje es en todas las derivaciones, la cantidad del mismo debe ser importante y más en un contexto de anasarca. Habría que hacer una ecocardiografía.
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Lo dicho: no doy una
5 años
Cristina
Cristina
Hola , buenos días:
-Ecg ritmico a unos 75 lpm con extrasístoles aislados.
-en v1 se objetivan ondas p, con pr. 200ms, dado la ritmicidad y el hecho de objetivarse esas ondas p en v1 , el ritmo es probablemente sinusal.
-microvoltajes generalizados tanto en derivaciones de los miembros como en precordiales.
-falta de progresión de la onda r en precordiales.
Diagnóstico:
Con el antecedente de anasarca + mieloma me plantearía 2 opciones que pueden justificar tanto los microvoltajes como la falta de progresión de la onda R:
-Derrame pericárdico.
-amiloidosis cardiaca como causa de una miocardiopatía infiltrativa restrictiva.
Aquí la eco sería la solución para realizar el diagnóstico.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
venga chicos. Ánimo
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
He estado pensando y modificó mi hipótesis diagnóstica: el anasarca puede deberse a una insuficiencia renal por afectación de dicho órgano por el mieloma y la QT. De ahí el bajo voltaje del registro ya que la transmisión puede estar amortiguada por el líquido acumulado debajo de la piel. Es decir, el corazón estaría normal.
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Bajísimo voltaje del registro. Parece estar en RS a unos 70 l.p.m. En precordiales derechas, como dice Daniel, parece haber latidos con distinta morfología al ritmo de base. Ya que está en anasarca, sin otros datos, asumiremos que tiene insuficiencia cardiaca. ¿Toxicidad por los fármacos usados en el tratamiento del mieloma? Feliz semana.
5 años
Daniel
Daniel
No veo P, pero dada la ritmicidad asumo RS a 75lpm con extrasístoles ventriculares (quizá demasiado atrevido dada la enfermedad de base ). Voltajes muy disminuidos. QS en v2. Amiloidosis cardíaca secundaria al mieloma.
5 años

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