Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 6 años atrás

Paciente de 74 años, varón, diagnosticado por un síncope. Hace años tuvo un infarto anterior que fue revascularizado. Tiene una disfunción ventricular izquierda moderada, con escara. Ha ingresado por un síncope y cuenta múltiples episodios de mareo, fundamentalmente cuando se levanta a orinar por las noches. Le avisan las enfermeras de la planta al ver en la telemetría esta tira. El paciente ha avisado por mareo, al levantarse a orinar justo en ese instante.

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Respuestas
Granadino
Granadino Rachas de TV monomórficas (¿?) no sostenidas, probaría con amiodarona 150 mg en bolo más una perfusión de la misma. Si inestable CVE. 6 años atrás
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Julio González Sánchez
Julio González Sánchez Efectivamente, parece que hace rachas de TV no sostenida a pesar de que la presentación clínica de los cuadros sincopales nos haría pensar que fueran miccionales. Parece que hay complejo de fusión. Los afortunados que tenéis vacaciones estos días, disfrutadlas. A los demás, ánimo con el trabajo y las guardias (a mí me toca el Viernes Santo...) Saludos a todos. 6 años atrás
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Daniel
Daniel Buenos días. Cabría pensar que pudiera ser una taquicardia ventricular en un pacietne con antecedentes de IAM y escara con disfunción ventricular moderada. Sin embargo, las TV de estos pacientes no suelen tener morfología de torsada de pointes. Además, llama la atención que en el ECG aparecen ondas picudas pue pudieran ser QRS normales. Agradecedía ver la tira de ritmo previa, para ver cómo empieza este registro. La primera morfología de 3 ondas muy muy rápidas, seguido por una zona de muy poca actividad eléctrica de manera brusca no cuadra con el resto del registro.
Me atrevería a aventurar que es un artefacto de la telemetría (justo en el momento en el que se levanta a orinar) con una FA de base.
6 años atrás
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Francisco R Breijo-Marquez
Francisco R Breijo-Marquez A la espera de nuevos comentarios. (¿Puede hablar y describir que tiene mareos mientras se toma este strip; Ánimo Daniel) 6 años atrás
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Hola compañeros. Me impresiona como una TV tipo Torsade de pointes, de carácter autolimitado, que se manifiesta en el momento del mareo, muy brevemente, o del síncope por una duración ligeramente más larga. Probablemente debe tener una bradicardia y un QTc largo y puede que esté tomado algunos de los muchos fármacos que desencadenan ésta arritmia. 6 años atrás
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Antonio
Antonio Yo discrepo. Sincope neuromediado y artefactos en ECG. 6 años atrás
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Julio González Sánchez
Julio González Sánchez Seguro que ya he metido la pata... 6 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy bien, ánimo chicos. Adelante con vuestros comentarios... 6 años atrás
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Jose Luis Gala Paniagua
Jose Luis Gala Paniagua Hola a todos. Este ejemplo podría ser como lo del gorila en el juego del balón –un video que puso Javier en el curso de insuficiencia cardíaca de la semana pasada en el que, por fijarnos en contar los pases que se daban unos jugadores, fue imposible apreciar que un gorila pasaba por el medio de la acción-, no es así, Javier?
Lo digo porque lo primero que me ha entrado por los ojos ha sido la imagen de una TV en torsades de pointes, efectivamente. Pero, por el contexto clínico y sobre todo, por el análisis de las ondas ya no lo tengo tan claro. Es un trazado arrítmico con una línea isoeléctrica en la que no se distingue una clara actividad auricular y en la que yo quiero distinguir QRS relativamente uniformes (flechas rojas) en el límite de la normalidad en cuanto a anchura porque no sobrepasan los 0.12 segundos. Además, quiero ver otros complejos (flechas negras) con ciertas diferencias que podrían estar artefactados por la irregularidad de base. Si los miro en conjunto, veo una...
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6 años atrás
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APRILIA
APRILIA EL dato de que se marea fundamentalmente al levantarse a orinar sugiere más mareo tipo neuromediado o situacional.
En cuanto a la tira de ritmo: el ritmo auricular de base parece ser fibrilacion auricular ¿? o quizá son artefactos . En cuanto al ritmo ventricular a primera impresion parecen salvas de taquicardia ventricular polimórfica tipo torsion de puntas, pero es cierto tal y como dicen los compañeros que quizá sean artefactos por el moviento del paciente ¿?
Muy intrigada esperando la solucion el jueves
6 años atrás
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Cristina
Cristina Hola buenas noches :
-La tira de telemetría admite 2 opciones:
1- ritmo artefactado.
2-rachas autolimitadas de taquicardia polimorfa autolimitadas.
A favor de artefactos, el hecho de que se objetiva muy artefactada la línea de base ya desde los primeros complejos, el más llamativo entre el primer y 2º complejo tras el que tiene morfología rS
( fundamentalmente negativo) al inicio de la tira, donde sin llegar a tener grandes voltajes se ve una morfología sinusoidal entre ambos.
A favor de las TVP , la dificultad para identificar complejos claros en medio de esas ondas sobre todo en los 2/3 últimos de la tira
-la clínica sugiere Síncope situacional .
Yo sería cauta antes de filiarlo directamente de ecg artefactado, es cierto que no se aprecia un QT muy alargado , pero la bradicardia, la insuf cardiaca , la isquemia.. pueden ser causa de taquicardias ventriculares polimórficas , me revisaría bien sus ecg de ingreso y la telemetría , le solicitaría uno y valoraría su historia ( si tiene...
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6 años atrás
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Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Rafael Fernando Beijinho do Rosário Buenos días,

Yo estoy de acuerdo con los últimos compañeros en relación al diagnóstico diferencial. Mi sospecha es que se trate de un artefacto. El ritmo de base está muy artefactado de por sí y yo creo ver algún latido "nativo" en medio de lo que podría ser la taquicardia polimorfa (que en todo caso parece una torsade).

En cuanto al video del curso de insuficiencia cardiaca del que hablan, lo pongo aqui para quién no lo haya visto:
www.youtube.com/watch Teneis que intentar contar cuantos pases hace el equipo que está vestido de blanco.

Un saludo a todos

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6 años atrás
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Quisiera matizar un poco mi respuesta y felicitar a José Luis Gala por tener la suerte de poder asistir a esos seminarios en los que la ciencia se filtra a través de la piel y por su esmerada explicación, que me parece muy acertada.
Creo que lo importante y lo que te da siempre la clave es el paciente, cuando lo tienes delante para valorar un ECG. La HªCª, que es casi tan fundamental como la exploración clínica me hace pensar que los mareos cuando se levanta a orinar son episodios de ortostatismo. La tira de telemetría que vemos me hace pensar en TV por dos cosas que ha repetido Javier en múltiples ocasiones: antecedente de IAM y aparición de capturas y fusiones en la tira que vemos esta semana. Por el aspecto como de rotación del eje me ha parecido una racha de torsadas.
Si es un artefacto o no sería muy fácil saberlo viendo al paciente y el ECG simultaneamente.
6 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno chicos. Hoy es miércoles por la noche, pero mañana es un día complicado y no sé si tendré conexión a internet, así que adelanto la solución.
Tira de ritmo, tendenciosamente cortada por mi parte para crear discusión. Os pongo todo el canal para apoyar mi explicación en el que se comprueba fácilmente que ¡¡es un artefacto!! Pero ojo, muchas veces no disponemos nada más que de la imagen que os puse por este motivo hay que intentar entender la explicación.
Lo primero que dificulta la interpretación es que el paciente está en FA por lo que los QRS del paciente no son rítmicos. Esto dificulta mucho el análisis pues muy a menudo, la manera de identificar un artefacto es ver que los QRS que soy capaz identificar permanecen rítmicos sin que los “presuntos” latidos ventriculares interfieran en la ritmicidad. Pero aquí, al estar en FA la cosa se complica.
Lo primero es ver que todo el trazado superior, el que teníais para analizar, está “sucio”, no hay ninguna línea isoeléctrica. Eso nos tiene...
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6 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Perdón, no se adjuntó la imagen... 6 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, imagino que más de uno está con los ojos achinados viendo el ECG desde varios puntos de vista, otros estarán ojipláticos, otros creeréis que soy un trolero profesional y alguno que otro estará aterrado pensando que ha mandado a mas de un paciente a urgencias tras ver alguna racha parecida. Ante todo mucha calma. Voy a meterme con vuestros comentarios con la máxima educación y respeto a vuestras opiniones y vuestro esfuerzo, por supuesto.

-“La tira de telemetría que vemos me hace pensar en TV por dos cosas que ha repetido Javier en múltiples ocasiones: antecedente de IAM y aparición de capturas y fusiones en la tira que vemos esta semana. Por el aspecto como de rotación del eje me ha parecido una racha de torsadas.” Y quiero que eso se os siga grabando a fuego en la mente. Es mejor mandar a este paciente a urgencias y que no sea nada que lo contrario. Sólo quiero que se os abra la mente y que penséis que las Torsadas son lo suficientemente raras y los artefactos de movimiento...
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6 años atrás
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Granadino
Granadino Muchas gracias!! Al enfermo casi lo remato!! Me obsesioné con lo primero que vi!! 6 años atrás
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Cristina
Cristina Hola :
A parte de la impresión que te causa ver esto en un ecg, hay que tener tranquilidad y ser meticuloso cuando valoras a un paciente .
Lo digo por defender las urgencias hospitalarias...y ahí se que voy a "luchar en vano",
mandar todos los síncopes , todos los dolores torácicos....para hacerles pruebas y quedarte tranquilo...pues no creo que sea necesario.
-en este caso concreto tu luchas por no ponerle un DAI y es lógico , yo porque no se mande todo para tranquilidad de la conciencia.
-Esta tira mirada con "cariño" por personal acostumbrado a ver ecg tiene mucho de artefacto y poco de TV ( y eso que en mi entrada he hablado de ser cauta y lo sigo pensando ):

-1-la clínica es clara .
-2- muy movida la linea de base desde el principio.
-3- no hay giro o rotación en los complejos son todos +( yo no veo ninguno).
-4-la TVP tienen un sustrato catecolaminérgico más que vagotónico ( hacer una revisión de las causas de TVP).
El tiempo que tanto vale es lo que muchas veces no tenemos por...
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6 años atrás
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