Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente de 61 años que acude por palpitaciones por segunda vez a su consulta. La vez anterior usted le hizo un ECG que fue normal. Hoy viene de nuevo con palpitaciones de inicio súbito. Son bien toleradas hemodinámicamente. Decide realizarle un nuevo ECG (no sin cierto fastidio).

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ECG

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Respuestas
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez Se me olvidó añadir que la taquicardia era regular... :-( 7 años atrás
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APRILIA
APRILIA Hola a todos,
Taquicardia regular de QRS estrecho, a una frecuencia de 160 lpm, no se visualizan claras ondas auriculares (aunque me queda la duda en una muesca al final del QRS mas visible en aVL y onda T mellada mas visible en V2, pero no lo veo claro, pueden ser artefactos de mi ordenador).
Por la frecuencia, me inclino más a pensar en Flutter auricular 2:1.
Pero no podemos descartar taquicardia auricular, taquicardia intranodal o taquicardia por reentrada AV.
El tratamiento es el mismo:
1. Masaje sc + valsalva. En mi experiencia funciona pocas veces (quizá sea que no se hacerlo)
2. Adenosina bolos, lo cual nos permite diagnostico +/- tratamiento. En caso de taquicardia con participacion del NAV terminaría la taquicardia. En caso de flutter o t.auricular veríamos las ondas auriculares bloqueadas con linea isoelectrica entre ellas en la taquicardia auricular y con morfologia de diente sierra en el flutter.
3. B.bloqueante u otros antiarritmicos.
4. Posteriormente derivar a consulta...
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7 años atrás
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Cristina
Cristina Ahora que lo nombra Aprilia ¿conocéis la "maniobra de valsalva modificada"? consiste en soplar en una jeringuilla sin embolo y colocar enseguida al paciente en decúbito supino ( la cabeza más baja que las piernas) , lo podéis ver en internet creo que mejora la efectividad respecto al masaje en el seno. 7 años atrás
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leandro
leandro Hola....me gustaría dar mi opinión sobre este interesante caso.
Se trata de una taquiarritmia de QRS estrecho, regular, FC: 160-70 lpm, debido al artefacto presente en el ecg es difícil de evidenciar claramente la localización de la onda P. Ante toda taquiarritmia con QRS estrecho regular tenemos que buscar la relación RP-PR. En este caso el único lugar que me parece verlo ( no se ve muy claramente en mi ordenador) es sobre el ST en V2, lo cual nos daría una relación RP < PR, en este caso solo tendríamos 2 opciones diagnósticas: taquicardia por reentrada intranodal ( con RP < PR donde la onda P se encuentra a menos de 70 mseg de la onda R, además de imagen de psedo S DII y pseudo R´ en V1 ) y la otra opción la cuál es por la que me inclino es la TAQUICARDIA POR REENTRADA AV POR VÍA ACCESORIA ( donde RP < PR pero la ondaP se encuetra a más de 70 mseg de la onda R precedente.
La 3 opción que podría pensar en caso de no identificar ninguna onda P sería la taquicardia paroxística de la unión...
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7 años atrás
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Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria Taquicardia paroxistica supraventricular 7 años atrás
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Pedro López Ayala
Pedro López Ayala thelancet.com/cms/attachment/2035488647/2051082005… />
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140…61485-4/abstract

Vídeo y artículo del REVERT trial (Postural modification to the standard valsalva manoeuvre for emergency treatment of SVT) que lo ha comentado previamente cristina.

Con respecto al ECG. Yo apostaría por TRNAV debido a que es una taquicardia regular de qrs estrecho en el que no se observan ondas P (no las aprecio). Luego automaticamente lo diagnosticamos como TRNAV (al menos eso tengo entendido...). Un saludo
7 años atrás
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Facundo
Facundo Buenas!

Ritmo: Taquicardia regular de complejo fino, a 160 lpm aprox.
No se visualiza onda P.
EEM normoposicionado.
Repolarización sin particularidades.

Interpretación: Taquicardia supraventricular a 160 cpm.
Podría corresponder a:
1- Taquicardia sinusal inapropiada.
2- Taquicardia auricular.
3- Flutter auricular.
4- Taquicardia nodal reentrante (taquicardia por reentrada intranodal).
5- Taquicardia reciprocarnte ortodrómica (taquicardia por reentrada aurículo-ventricular).

Al no observarse onda P, y dado que presenta inicio y terminación súbita, planteo: Taquicardia nodal reentrante.

En cuanto a la conducta, iniciaría con maniobras de valsalva, luego, si no tiene contraindicaciones, adenosina i/v.
Si cesa la TSV entoces era una TRIN o TRNAV. En caso contrario, al menos podremos "abrir" la taquicardia y ver la actividad auricular que hay debajo y llegar al diagnóstico.

Saludos!
7 años atrás
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Granadino
Granadino Buenos días:
Taquicardia regular QRS estrecho a 160 ppm. Por porcentaje, será Taquicardia intranodal por reentrada.
Al estar bien hemodinámicamente, si la maniobra de Vasalva no me va (cosa que frecuentemente pasa), le pongo en el primer Bolo 12 mg de adenosina (consejo de los arritmiólogos del Clínico San Carlos) en vez de 6 mg. Gracias a todos, se aprende mucho y especialmente al moderador Javier Higueras (por cierto¡¡, excelente libro de Marcapasos)
7 años atrás
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Wafa
Wafa Taquicardia regular a 150 lpm con QRS esrtrecho, eje izquierdo. No se visualiza onda P ni alteraciones de la repolarización. Parece corresponder a una taquicardia supraventricular. Al igual que mis compañeros considero conveniente empezar con maniobra de valsalva y si no funciona administrar adenosina que abrirá la taquicardia y nos permitirá ver las características del ritmo auricular. 7 años atrás
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Ana
Ana Taquicardia QRS estrecho regular a 160 lpm. No veo claras p, ni tras QRS ni en metidos en onda T (quizás una melladura en T en los tres primeros latidos en V2, pero no hay correspondencia en otras derivaciones, V1 y V3, y tampoco lo veo claro en latidos sucesivos en V2). Eje normal. R=S en V2 (sin signos de hipertofia de ventrículo derecho, ni signos de infarto "posterior"/ infero-lateral aunque se ve q en III, la q en aVF no es patológica). Transición de S a R en V3. Sin ñatera iones en la repolarización.

Diagnosticos diferencial: Taquicardia QRS estrecho regular sin claras p:

1) Taquicardia intranodal RP corto, en la mayoria de los casos la p está dentro del QRS y en un 30% justo después del QRS.
2) Taquicardia intranodal atipica RP largo, se suele ver la p tras la T
3) Taquicardia ortodromica de vía accesoria, suele verse la p tras QRS
4) ¿ritmo de la unión a 160lpm?

Diría por tanto que podría ser una TIN típica, pero no me encaja la edad.

Si es una taquicardia por reentrada donde el...
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7 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Buenos días:
Mi impresión es que se trata de una taquicardia de QRS estrecho a unos 150x´.Eje eléctrico normal. Parece observarse unas muescas en a nivel de ST /final de rama descendente de R que pudiera corresponder a ondas P retrógradas, si fuese así el intervalo RP es menor que el intervalo PR y eso sugiere un mecanismo intranodal La repolarización -salvo las anomalías comentadas- es normal
El DD lo realizaría con el Flutter/TA con conducción 2/1 si el individuo fuese obeso y de cuello corto y ancho, que con 61 años apoyaría más esta posibilidad
Concluyendo TRIN a unos 150x´.Maniobras del seno y si no Adenosina iv en bolo rápido Un saludo
7 años atrás
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Mauricio Olivares
Mauricio Olivares taquicardia regular de QRS estrecho a unos 166 lpm, no observo P retrograda. Por ser súbito y bien tolerada HDN me inclino por taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intrannodal. Ahora mi miedo es que sea una vía anómala y en vez de mejorar con la adenosina lo lleve a una arritmia letal, una FV (perpetuación de impulsos eléctricos sin que nadie lo frene). 7 años atrás
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Cristina
Cristina Pero Mauricio eso que dices si te pones a pensar "como si fueses una reentrada " es casi imposible , me explico:
-aquí el estímulo bajaría por el nodo AV y subiría por la vía accesoria ( ya que es estrecho) , luego si yo no dejo pasar durante un tiempo ( el que dura la adenosina) nada por el nodo AV , no puede tampoco subir nada por la vía accesoria, luego no se perpetuaría., aquí el circuito se inicia por un extra , que se conduce hacia ventrículos y también hacia aurículas por la vía accesoria , no por una taquicardia de las aurículas ( véase FA, ,,,).
Otra cosa es una FA que baja por el nodo AV o por la vía accesoria y si le bloqueo el nodo AV pues se va por la otra y si no tiene limite de velocidad pues lo conduce todo.
Bueno eso creo yo al reflexionarlo ..ya me corregirán,
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Una vez más, tengo muy poco que aportar a vuestras explicaciones. Y eso es un signo genial para un docente... tener cada vez menos trabajo...

- Vamos allá. Taquicardia regular de QRS estrecho a una frecuencia de 150 lpm aproximadamente (os compro que se ve regular la cuadrícula, pero "con estos bueyes tenemos que arar". Así que ya sabemos que esto sólo tiene 3 diagnósticos diferenciales en la vida real: flúter/taquicardia auricular, taquicardia que incorpora una vía accesoria o taquicardia intranodal (obsérvese que al flúter y la taquicardia auricular lo doy como el mismo diagnóstico no porque sean la misma entidad nosológica pero sí porque a menudo son indistinguibles con un ECG de superficie).

- El resto del ECG es anodino, eje, conducción, voltajes y repolarización normal.

Así que para distinguir las TSV miro a ver si veo actividad auricular:
- Si veo varias ondas P/F por cada QRS solo puede ser fluter/TA
- Si veo una onda p retrógrada pero separada del QRS el diagnóstico de...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Si miramos el ECG de esta semana, francamente... yo no veo una clara actividad auricular
.En DI y DII quiere insinuarse una onda pegada al QRS, retrógrada, más bien positiva... que hay que hacer un acto de fe para creerse que es una onda P. Cuando el paciente esté en sinusal habrá que ir a fijarse a esas ondas. Si han desaparecido en sinusal es que efectivamente eran las p retrógradas. Si se mantienen entonces son parte del QRS (por desgracia no tengo el ECG en sinusal)
. En V1 que es otro lugar dónde se suele ver bien la actividad auricular... no se ve nada...

Si tuviera que apostar diría que es una intranodal... pero ojo que tiene una FC muy de flúter...

¿Qué hacer?

Ya lo habéis dicho muchos:
- Masaje o adenosina. Si la TSV desaparece de golpe: Intranodal o vía accesoria. Si se abre y cuando cede el efecto de la adenosina se vuelve a cerrar flúter y vía accesoria. Por desgracia para nosotros, los médicos de este paciente le dieron un chispazo y no pudimos hacer el diagnóstico...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Aquí van mis comentarios a los vuestros, con todo el respeto y dando por sentado el agradecimiento que os proceso por atreveros a aprender en voz alta con nosotros:

-"Por ser súbito y bien tolerada HDN me inclino por taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intrannodal. Ahora mi miedo es que sea una vía anómala y en vez de mejorar con la adenosina lo lleve a una arritmia letal, una FV (perpetuación de impulsos eléctricos sin que nadie lo frene) " No sé si te estoy entendiendo bien. No soy un especialista en electrofisiología e igual no te sigo y estoy dándote una respuesta por debajo de tu nivel. Si es así, ya te pido disculpas a tí y todos los arritmólogos que nos lean. No sé si te refieres al famoso tema de la FA + wpw. Que si bloqueo el nodo AV, cuando uno está en FA pasan más estímulos por la vía accesoria que por el nodo AV y como aquella no tiene nodo AV puede taquicardizar más al paciente. Como te dijo Cristina, no es el caso. Esto no es una FA. Si fuera un...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ah, y hoy en el curso de IC del Hospital Clínico San Carlos he conocido en persona a algún "Electrofriki". Un placer 7 años atrás
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Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Rafael Fernando Beijinho do Rosário Buenos días,
Ya conocía CardioTeca pero nunca me había animado a participar. Ayer estuve en el curso de IC del Clínico y tuve la oportunidad de disfrutar de la presentación del Dr. Higueras que ya me terminó de convencer. Aunque el concurso de ECG me salió bien he decidido hacer caso a una de las respuestas que ponía en un par de preguntas y me voy a pasar por aquí los lunes!
Respecto al caso de hoy ya no hay mucho que decir.
Un saludo a todos
7 años atrás
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APRILIA
APRILIA Javier, me has dejado muy descolocada con eso de que el flutter 2:1 no puede ir a mas de 150 ???
Tanto que he ido a consultar al Braunwald, biblia de la cardiologia, y dice que en el flutter las ondas auriculares van a una frecuencia de 250-390 lpm y que los complejos ventriculares suelen ir en relacion 2:1, 3:1... por tanto podrían en 2:1 podrian ir a 125-195 lpm, no?
Quizá no te entendí bien.
Te agradecería que lo explicaras
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras -"Javier, me has dejado muy descolocada con eso de que el flutter 2:1 no puede ir a mas de 150 ??? -" Me he explicado mal, perdón. Un flúter COMÚN 2:1 no puede ir nunca a más de 150 lpm. Un flutter no común que no utilice el circuito habitual itsmo-cavo-tricuspideo puede ir a más velocidad, como dice el Braunwald.

-"Aunque el concurso de ECG me salió bien he decidido hacer caso a una de las respuestas que ponía en un par de preguntas y me voy a pasar por aquí los lunes! " Sabia decisión ;-) Aquí te esperamos Rafael
7 años atrás
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