ECG 14 Marzo 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente de 61 años que acude por palpitaciones por segunda vez a su consulta. La vez anterior usted le hizo un ECG que fue normal. Hoy viene de nuevo con palpitaciones de inicio súbito. Son bien toleradas hemodinámicamente. Decide realizarle un nuevo ECG (no sin cierto fastidio).

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"Javier, me has dejado muy descolocada con eso de que el flutter 2:1 no puede ir a mas de 150 ??? -" Me he explicado mal, perdón. Un flúter COMÚN 2:1 no puede ir nunca a más de 150 lpm. Un flutter no común que no utilice el circuito habitual itsmo-cavo-tricuspideo puede ir a más velocidad, como dice el Braunwald.

-"Aunque el concurso de ECG me salió bien he decidido hacer caso a una de las respuestas que ponía en un par de preguntas y me voy a pasar por aquí los lunes! " Sabia decisión ;-) Aquí te esperamos Rafael
5 años
APRILIA
APRILIA
Javier, me has dejado muy descolocada con eso de que el flutter 2:1 no puede ir a mas de 150 ???
Tanto que he ido a consultar al Braunwald, biblia de la cardiologia, y dice que en el flutter las ondas auriculares van a una frecuencia de 250-390 lpm y que los complejos ventriculares suelen ir en relacion 2:1, 3:1... por tanto podrían en 2:1 podrian ir a 125-195 lpm, no?
Quizá no te entendí bien.
Te agradecería que lo explicaras
5 años
Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Rafael Fernando Beijinho do Rosário
Buenos días,
Ya conocía CardioTeca pero nunca me había animado a participar. Ayer estuve en el curso de IC del Clínico y tuve la oportunidad de disfrutar de la presentación del Dr. Higueras que ya me terminó de convencer. Aunque el concurso de ECG me salió bien he decidido hacer caso a una de las respuestas que ponía en un par de preguntas y me voy a pasar por aquí los lunes!
Respecto al caso de hoy ya no hay mucho que decir.
Un saludo a todos
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ah, y hoy en el curso de IC del Hospital Clínico San Carlos he conocido en persona a algún "Electrofriki". Un placer
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis comentarios a los vuestros, con todo el respeto y dando por sentado el agradecimiento que os proceso por atreveros a aprender en voz alta con nosotros:

-"Por ser súbito y bien tolerada HDN me inclino por taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intrannodal. Ahora mi miedo es que sea una vía anómala y en vez de mejorar con la adenosina lo lleve a una arritmia letal, una FV (perpetuación de impulsos eléctricos sin que nadie lo frene) " No sé si te estoy entendiendo bien. No soy un especialista en electrofisiología e igual no te sigo y estoy dándote una respuesta por debajo de tu nivel. Si es así, ya te pido disculpas a tí y todos los arritmólogos que nos lean. No sé si te refieres al famoso tema de la FA + wpw. Que si bloqueo el nodo AV, cuando uno está en FA pasan más estímulos por la vía accesoria que por el nodo AV y como aquella no tiene nodo AV puede taquicardizar más al paciente. Como te dijo Cristina, no es el caso. Esto no es una FA. Si fuera un flutter en un paciente que tiene una vía accesoria que no estamos viendo porque todos los estímulos están bajando por el nodo AV eso ya nos indica que la calidad de la vía accesoria debe de ser muy mala porque no pasa ni un sólo impulso por la vía (no hay ningún QRS aberrado, raro, con pre-excitación). ASí que en este caso, aunque lo pienses, no debes de tener ningún miedo por poner adenosina a este paciente.

- "Concluyendo TRIN a unos 150x´.Maniobras del seno y si no Adenosina iv en bolo rápido." Tomás, sombrerazo

- "Taquicardia QRS estrecho regular a 160 lpm" Si estamos de acuerdo en que la FC es 160 entonces descartamos el flúter 2:1. Éste puede ir más lento que 150, sobre todo con fármacos frenadores, pero nunca más rápido. Ni un poquito más. Yo con la birria de cuadrícula que os he dado no me atrevo a ser categórico.

-"¿ritmo de la unión a 160lpm?" ¿Demasiado rápido no para ser un ritmo de la unión?

-"Bolo 12 mg de adenosina (consejo de los arritmiólogos del Clínico San Carlos) en vez de 6 mg." Ese es el consejo que da el Dr. Moreno que es una de las personas que más me ha enseñado (y que firma conmigo el libro del ECG del marcapasos que tenéis en la sección de ebooks)... y que es un tipo muy ejecutivo y con los XX más grandes que el caballo de Espartero. Yo siempre empiezo con 6 mg y con eso casi siempre saco al paciente o me sirve para hacer el diagnóstico. Cosas a tener en cuenta si dáis 6 mg:
. Es más importante aún si cabe ponerlo en bolo muy rápido y lavar la vía después
. Si no hay respuesta, sobre todo en taquicardia de QRS ancho, que quiero diferenciar entre TV y TSV, antes de dar esa negativa como que es una TV entonces hay que dar otro bolo gordo (12 mg)
. La ventaja de usar dosis bajas es doble: 1) si el paciente tenía una hiperreactividad bronquial desconocida por el paciente o por tí tendrás menos problemas. 2) la adenosina bien puesta produce una nausea y un mal cuerpo tremendos -sin peligro- pero muy sintomático. Para que vamos a p... fastidiar a nuestro paciente pudiendo sacarle con menos.

-"Vídeo y artículo del REVERT trial (Postural modification to the standard valsalva manoeuvre for emergency treatment of SVT) que lo ha comentado previamente cristina." Gracias por el link. Yo lo he usado y funciona (digo la maniobra, no el link, que también)

-"Muchas gracias por darnos la posibilidad de expresarnos y opinar.
Muy interesantes los casos. Saludos desde Argentina " Muchas gracias a tí Leandro y bienvenido (y bienvenidos todos los nuevos por participar). De verdad que no me creo que esta herramienta que comenzó para la docencia de los resis de mi hospital la vean al otro lado del Charco. Muchas gracias. Un honor.

Y creo que nada más. Muchas gracias a todos.
@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Si miramos el ECG de esta semana, francamente... yo no veo una clara actividad auricular
.En DI y DII quiere insinuarse una onda pegada al QRS, retrógrada, más bien positiva... que hay que hacer un acto de fe para creerse que es una onda P. Cuando el paciente esté en sinusal habrá que ir a fijarse a esas ondas. Si han desaparecido en sinusal es que efectivamente eran las p retrógradas. Si se mantienen entonces son parte del QRS (por desgracia no tengo el ECG en sinusal)
. En V1 que es otro lugar dónde se suele ver bien la actividad auricular... no se ve nada...

Si tuviera que apostar diría que es una intranodal... pero ojo que tiene una FC muy de flúter...

¿Qué hacer?

Ya lo habéis dicho muchos:
- Masaje o adenosina. Si la TSV desaparece de golpe: Intranodal o vía accesoria. Si se abre y cuando cede el efecto de la adenosina se vuelve a cerrar flúter y vía accesoria. Por desgracia para nosotros, los médicos de este paciente le dieron un chispazo y no pudimos hacer el diagnóstico (desgracia para nosotros, no para el paciente, salvo que no se llevó un diagnóstico de certeza)

Respiro y me meto con vosotros
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Una vez más, tengo muy poco que aportar a vuestras explicaciones. Y eso es un signo genial para un docente... tener cada vez menos trabajo...

- Vamos allá. Taquicardia regular de QRS estrecho a una frecuencia de 150 lpm aproximadamente (os compro que se ve regular la cuadrícula, pero "con estos bueyes tenemos que arar"). Así que ya sabemos que esto sólo tiene 3 diagnósticos diferenciales en la vida real: flúter/taquicardia auricular, taquicardia que incorpora una vía accesoria o taquicardia intranodal (obsérvese que al flúter y la taquicardia auricular lo doy como el mismo diagnóstico no porque sean la misma entidad nosológica pero sí porque a menudo son indistinguibles con un ECG de superficie).

- El resto del ECG es anodino, eje, conducción, voltajes y repolarización normal.

Así que para distinguir las TSV miro a ver si veo actividad auricular:
- Si veo varias ondas P/F por cada QRS solo puede ser fluter/TA
- Si veo una onda p retrógrada pero separada del QRS el diagnóstico de presunción será por orden v. accesoria>intranodal>TA 1:1
- Si veo una onda P retrógrada pero muy pegada, que casi no se ve o de hecho no se ve el diagnóstico de presunción será por orden intranodal> v. accesoria>>TA 1:1

Y con el ECG se puede decir poco más

Respiro y sigo
5 años
Cristina
Cristina
Pero Mauricio eso que dices si te pones a pensar "como si fueses una reentrada " es casi imposible , me explico:
-aquí el estímulo bajaría por el nodo AV y subiría por la vía accesoria ( ya que es estrecho) , luego si yo no dejo pasar durante un tiempo ( el que dura la adenosina) nada por el nodo AV , no puede tampoco subir nada por la vía accesoria, luego no se perpetuaría., aquí el circuito se inicia por un extra , que se conduce hacia ventrículos y también hacia aurículas por la vía accesoria , no por una taquicardia de las aurículas ( véase FA, ,,,).
Otra cosa es una FA que baja por el nodo AV o por la vía accesoria y si le bloqueo el nodo AV pues se va por la otra y si no tiene limite de velocidad pues lo conduce todo.
Bueno eso creo yo al reflexionarlo ..ya me corregirán,
5 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
taquicardia regular de QRS estrecho a unos 166 lpm, no observo P retrograda. Por ser súbito y bien tolerada HDN me inclino por taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intrannodal. Ahora mi miedo es que sea una vía anómala y en vez de mejorar con la adenosina lo lleve a una arritmia letal, una FV (perpetuación de impulsos eléctricos sin que nadie lo frene).
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos días:
Mi impresión es que se trata de una taquicardia de QRS estrecho a unos 150x´.Eje eléctrico normal. Parece observarse unas muescas en a nivel de ST /final de rama descendente de R que pudiera corresponder a ondas P retrógradas, si fuese así el intervalo RP es menor que el intervalo PR y eso sugiere un mecanismo intranodal La repolarización -salvo las anomalías comentadas- es normal
El DD lo realizaría con el Flutter/TA con conducción 2/1 si el individuo fuese obeso y de cuello corto y ancho, que con 61 años apoyaría más esta posibilidad
Concluyendo TRIN a unos 150x´.Maniobras del seno y si no Adenosina iv en bolo rápido Un saludo
5 años
Ana
Ana
Taquicardia QRS estrecho regular a 160 lpm. No veo claras p, ni tras QRS ni en metidos en onda T (quizás una melladura en T en los tres primeros latidos en V2, pero no hay correspondencia en otras derivaciones, V1 y V3, y tampoco lo veo claro en latidos sucesivos en V2). Eje normal. R=S en V2 (sin signos de hipertofia de ventrículo derecho, ni signos de infarto "posterior"/ infero-lateral aunque se ve q en III, la q en aVF no es patológica). Transición de S a R en V3. Sin ñatera iones en la repolarización.

Diagnosticos diferencial: Taquicardia QRS estrecho regular sin claras p:

1) Taquicardia intranodal RP corto, en la mayoria de los casos la p está dentro del QRS y en un 30% justo después del QRS.
2) Taquicardia intranodal atipica RP largo, se suele ver la p tras la T
3) Taquicardia ortodromica de vía accesoria, suele verse la p tras QRS
4) ¿ritmo de la unión a 160lpm?

Diría por tanto que podría ser una TIN típica, pero no me encaja la edad.

Si es una taquicardia por reentrada donde el nodo AV está involucrado, cederá con adenosina, por lo que nos puede ayudar para una primera aproximación. Despuès ver en ECG basal signos de preexcitacion
5 años
Wafa
Wafa
Taquicardia regular a 150 lpm con QRS esrtrecho, eje izquierdo. No se visualiza onda P ni alteraciones de la repolarización. Parece corresponder a una taquicardia supraventricular. Al igual que mis compañeros considero conveniente empezar con maniobra de valsalva y si no funciona administrar adenosina que abrirá la taquicardia y nos permitirá ver las características del ritmo auricular.
5 años
Granadino
Granadino
Buenos días:
Taquicardia regular QRS estrecho a 160 ppm. Por porcentaje, será Taquicardia intranodal por reentrada.
Al estar bien hemodinámicamente, si la maniobra de Vasalva no me va (cosa que frecuentemente pasa), le pongo en el primer Bolo 12 mg de adenosina (consejo de los arritmiólogos del Clínico San Carlos) en vez de 6 mg. Gracias a todos, se aprende mucho y especialmente al moderador Javier Higueras (por cierto¡¡, excelente libro de Marcapasos)
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: Taquicardia regular de complejo fino, a 160 lpm aprox.
No se visualiza onda P.
EEM normoposicionado.
Repolarización sin particularidades.

Interpretación: Taquicardia supraventricular a 160 cpm.
Podría corresponder a:
1- Taquicardia sinusal inapropiada.
2- Taquicardia auricular.
3- Flutter auricular.
4- Taquicardia nodal reentrante (taquicardia por reentrada intranodal).
5- Taquicardia reciprocarnte ortodrómica (taquicardia por reentrada aurículo-ventricular).

Al no observarse onda P, y dado que presenta inicio y terminación súbita, planteo: Taquicardia nodal reentrante.

En cuanto a la conducta, iniciaría con maniobras de valsalva, luego, si no tiene contraindicaciones, adenosina i/v.
Si cesa la TSV entoces era una TRIN o TRNAV. En caso contrario, al menos podremos "abrir" la taquicardia y ver la actividad auricular que hay debajo y llegar al diagnóstico.

Saludos!
5 años
Pedro López Ayala
Pedro López Ayala
thelancet.com/cms/attachment/2035488647/2051082005/…

www.thelancet.com/journals/lancet/article/…61485-4/abstract

Vídeo y artículo del REVERT trial (Postural modification to the standard valsalva manoeuvre for emergency treatment of SVT) que lo ha comentado previamente cristina.

Con respecto al ECG. Yo apostaría por TRNAV debido a que es una taquicardia regular de qrs estrecho en el que no se observan ondas P (no las aprecio). Luego automaticamente lo diagnosticamos como TRNAV (al menos eso tengo entendido...). Un saludo
5 años
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
Taquicardia paroxistica supraventricular
5 años
leandro
leandro
Hola....me gustaría dar mi opinión sobre este interesante caso.
Se trata de una taquiarritmia de QRS estrecho, regular, FC: 160-70 lpm, debido al artefacto presente en el ecg es difícil de evidenciar claramente la localización de la onda P. Ante toda taquiarritmia con QRS estrecho regular tenemos que buscar la relación RP-PR. En este caso el único lugar que me parece verlo ( no se ve muy claramente en mi ordenador) es sobre el ST en V2, lo cual nos daría una relación RP < PR, en este caso solo tendríamos 2 opciones diagnósticas: taquicardia por reentrada intranodal ( con RP < PR donde la onda P se encuentra a menos de 70 mseg de la onda R, además de imagen de psedo S DII y pseudo R´ en V1 ) y la otra opción la cuál es por la que me inclino es la TAQUICARDIA POR REENTRADA AV POR VÍA ACCESORIA ( donde RP < PR pero la ondaP se encuetra a más de 70 mseg de la onda R precedente.
La 3 opción que podría pensar en caso de no identificar ninguna onda P sería la taquicardia paroxística de la unión.
Muchas gracias por darnos la posibilidad de expresarnos y opinar.
Muy interesantes los casos. Saludos desde Argentina
5 años
Cristina
Cristina
Ahora que lo nombra Aprilia ¿conocéis la "maniobra de valsalva modificada"? consiste en soplar en una jeringuilla sin embolo y colocar enseguida al paciente en decúbito supino ( la cabeza más baja que las piernas) , lo podéis ver en internet creo que mejora la efectividad respecto al masaje en el seno.
5 años
APRILIA
APRILIA
Hola a todos,
Taquicardia regular de QRS estrecho, a una frecuencia de 160 lpm, no se visualizan claras ondas auriculares (aunque me queda la duda en una muesca al final del QRS mas visible en aVL y onda T mellada mas visible en V2, pero no lo veo claro, pueden ser artefactos de mi ordenador).
Por la frecuencia, me inclino más a pensar en Flutter auricular 2:1.
Pero no podemos descartar taquicardia auricular, taquicardia intranodal o taquicardia por reentrada AV.
El tratamiento es el mismo:
1. Masaje sc + valsalva. En mi experiencia funciona pocas veces (quizá sea que no se hacerlo)
2. Adenosina bolos, lo cual nos permite diagnostico +/- tratamiento. En caso de taquicardia con participacion del NAV terminaría la taquicardia. En caso de flutter o t.auricular veríamos las ondas auriculares bloqueadas con linea isoelectrica entre ellas en la taquicardia auricular y con morfologia de diente sierra en el flutter.
3. B.bloqueante u otros antiarritmicos.
4. Posteriormente derivar a consulta especializada en arritmias para EEF-Ablacion
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Se me olvidó añadir que la taquicardia era regular... :-(
5 años
Cristina
Cristina
Hola buenas tardes .
Taquicardia regular de QRS estrecho a unos 160 lpm, eje 0º.
No se visualizan ondas p' , por lo menos yo no las veo ni pseudoS, luego tenemos en general 2 opciones :
1-taquicardia intranodal.
2-taquicardia por via accesoria.
La otra posibilidad es hacerle masaje del seno y ver como se comporta , si estamos en una consulta y no tenemos una vía ,o si la tenemos poner Adenosina iv o fármacos frenadores del nodo AV.
Va en contra de una taquicardia por vía accesoria la falta de alteración en la repolarización, no hay ascenso aVR...etc ( leer tu telegrama 53)
a- se interrumpe : luego participa el nodo AV volvemos a las 2 opciones anteriores , TIN , TsvVacc.
b- aumenta el grado de bloqueo AV, según la frecuencia auricular pensaremos en :
---flutter típico / atípico / taquicardia auricular
Bueno pues a ver q opinan los compis.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Así me gusta Julio. El primero en opinar... ¿Alguién más se anima?
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenos días a todos. Yo creo que hoy sí podríamos hablar de una taquicardia paroxística a unos 160-170 l.p.m en principio supraventricular. Las ondas P parecen anchas y picudas en I y II (aunque el registro está bastante vibrado) creo que puede haber una onda delta en el inicio del QRS y una Infradesnivelación del ST de 1 mm (aproximadamente) en V3 y V4. Feliz semana a todos.
5 años

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