ECG 7 Marzo 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Revisión de una paciente de 80 años. No toma ninguna medicación “cardioactiva”.

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ECG

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Facundo
Facundo
Otro gran ECG para seguir aprendiendo. Gracias! Un abrazo!
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Gracias Javier. Gracias a tus excelentes explicaciones, haces asequible la electrocardiografía y tambien gracias a mis compañeros de foro como Cristina, Facundo etc de los cuales tambien aprendo con sus comentarios. Ya va para 3 años que estoy " enganchado a este foro" Ah!! trabajo como Médico de F en un Centro de salud del área de Vigo
5 años
Cristina
Cristina
Javier gracias a ti por dejarnos crecer "electrocardiográficamente de tu mano"…empezaste con los "resis" de tu hospital y ahora tienes alumnos por todas partes .
Y gracias a los compañeros que escriben , aquí también vale lo de "cuantos más seamos más aprendemos"...
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"¿Que nos comentas acerca de los voltajes y la repolarizacion?" Creo que ya lo he comentado. Esas t negativas asimétricas parecen sugerir hipertrofia de VI o sobrecarga del VI. Los voltajes no me llaman especialmente la atención...
5 años
APRILIA
APRILIA
¿Que nos comentas acerca de los voltajes y la repolarizacion?
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora me meto con vuestros mensajes, para tratar de mejoraros en este espinoso tema del ECG del marcapasos:

-"Las T negativas podría deberse a "memoria" eléctrica del marcapasos aunque esto es poco frecuente y suelen ser simétricas, o podría ser de hipertrofia aunque no cumple criterios de amplitud en QRS" Por la morfología a mí me parece que tiene HVI. Las T de memoria eléctrica son más simétricas (Como las de la isquemia)

-"Conclusión: FA con estimulación ventricular mediada por MP no secuencial, en este momento modo VVI, sin fallos de sensado ni de captura y con presencia de latidos espontáneos propios y en V1 latidos de fusión por estimulación recíproca. Datos de HVI con ss." Tomás, chapeau. No sé dónde trabajas pero dudo que el cardiólogo de tu centro describa mejor un ECG de un marcapasos en tan pocas palabras.

-"Pude ser DDD o VVI , habría que hacer una placa de tórax o utilizar el imán para saberlo" Aquí te has venido arriba. Al poner un imán normalmente se pone en VVI o V00. Para saber si es un DDD o un VDD que hayan hecho cambio de modo o un VVI sólo hay dos maneras: Rx tórax o aparato lector de marcapasos.

-"ritmo d marcapasos con ..." Por lo que os he explicado en estos hilos hay que huir de esa definición "ritmo de marcapasos". Un paciente con un marcapasos se merece, como el resto del mundo que digamos su ritmo de base. Este puede ser: Ritmo sinusal/FA/flutter con estimulación ventricular por marcapasos en caso de que no haya espigas auriculares o estimulación auricular mediada por marcapasos (en caso de que haya espigas auriculares) con conducción propia (si luego los QRS son normales sin espigas) o estimulación ventricular por marcapasos (si también tiene espigas delante de los QRS).

-"El quinto parece una captura con fusión tiene cierta "prexcitación" o algo parecido que se puede ver en vl y en v2 v3 del sexto latido. Si supongo q son estimulados, podría tratarse de un marcapasos con estimulación hisiana?" Demasiado para un ECG de un marcapasos que entra y sale y que parece que tiene hipertrofia por las T negativas asimétricas. Ya sabes que la pseudo delta es muy típico de la hipertrófica. Yo no me atrevería a decir más.

Y nada más. Gracias a todos por vuestro esfuerzo. A los que miráis y no os atrevéis, ánimo, lanzaos. Sólo escribiendo se llega al dominio que tienen vuestros compañeros que leéis aquí y parecen electrofisiólogos. Contadme las dudas que os surjan. Y recordad: si alguno tenéis dudas sobre como entender estos ECGs, ya sabéis que en cardioteca hemos hecho un ECG sencillo (creo) para que lo entienda cualquiera. Os dejo los links:

Link a amazon amzn.to/…(aquí está en versión ebook y papel)

Link a la casa del libro: bit.ly/… (ebook)

Y si alguno lo ha leído y os gusta os recuerdo que nos vienen muy bien las valoraciones positivas... Gracias
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y ahora debería dar la explicación a este ECG, pero es que con que os leáis el post de Cristina, de Ana o de Facundo lo tienen hecho... Pero venga, me animo y os doy mi opinión. Os subo la foto que está en el libro que tenemos en la sección ebook de marcapasos, para ayudar con la docencia.

- Se trata de un paciente que está en fibrilación auricular. Si alguien quiere ver ondas de flutter tampoco dice ninguna tontería, es probable que lo tenga. Puede ser un flutter un tanto "gastado" con unas ondas de flutter un poco romas y de bajo voltajes. Da igual. Tiene un marcapasos, probablemente porque tuvo un BAVc en el pasado, así que es poco probable que tenga problemas de taquicardia. Lo que sí es básico es acordarse que hay que anticoagular a la paciente... Por este motivo hay que evitar hablar de "ritmo de marcapasos".

- Luego tiene un marcapasos que esta funcionando como no secuencial,como no podía ser de otra manera, porque no está en ritmo sinusal. Si estuviera siguiendo a las ondas F, el paciente tendría un problema... se pondría casi a 300 lpm.
- Las espigas son monopolares (grandes)
- Los QRS estimulados son negativos en cara inferior y en V1 (normal)
- Detrás de cada espiga siempre hay un QRS (no hay fallos de captura)
- Las espigas no están en mitad de los QRS (no hay fallos de sensado)
- Ha latidos con latidos con conducción propia (flecha roja) porque ese latido ha surgido antes del límite que tiene programado el marcapasos. Otros latidso con estimulación ventricular mediado por marcapasos (flecha azul), porque el marcapasos agotó el tiempo que tenía programado esperar y no hubo latido propio y entonces estimuló; fusiones (flecha verde) latido a mitad de camino entre uno propio y uno estimulado, porque el latido propio comenzó la despolarización vía normal (aurículas-nodo AV- tejido de conducción) pero no llegó a tiempo a despolarizar todo el ventrículo -lo que hubiera inhibido al marcapasos- y el marcapasos agotó el tiempo de espera por lo que lanzó su estímulo y parte del ventrículo se despolarizó de abajo arriba; pseudofusiones (flecha amarilla), que es lo mismo que la fusión pero en este caso el estímulo del marcapasos a penas despolariza nada de ventrículo porque todo él se ha despolarizado por vía normal pero por milésimas de segundo el tiempo que tenía programado se ha agotado justo al final.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Para la gente nueva que se incorpora al foro os subo el mensaje resumen con el que solemos empezar los ECGs del marcapasos para que aprendáis a sistematizar la información (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG se ven en todas las derivaciones (no siempre es así)
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Los que no estáis familiarizados con el tema, releed esto tranquilamente y ahora pasamos al caso de esta semana.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Esta semana quiero empezar diciendo que se me cae la baba leyéndoos explicar el ECG de marcapasos. Es posible que los compañeros nuevos del foro al leer los comentarios que se han vertido en este hilo piensen que sois cardiólogos electrofisiólogos. Quizá no se crean que sois especialistas en medicina de urgencias, de atención primaria, residentes de múltiples especialidades. Os digo la verdad. Se me cae la baba. Jamás he hablado yo con la propiedad que vosotros habláis de este tipo de ECG de otras pruebas que no son mi campo (desde la mísera Rx Tórax, hasta no os digo nada el TAC de tórax, de cerebro, etc) o terapias como los antibióticos, antitumorales, etc. Os admiro.
5 años
Ana
Ana
FA con estimulación ventricular mediada por marcapasos, estimulación propia y fusiones con una frecuencia aproximada de 75 lpm.
Estimulación ventricular mediada por marcapasos del primer (que se ve completo) segundo y sexto latido. Este último con duda, ya que es estrecho aunque de similar morfología que el primero y sexto, podría ser una fusión.
Estimulación ventricular propia del tercer, cuarto, septimo, octavo, noveno y decimo latido.
Fusión (estimulación propia y mediada por marcapasos) del quinto latido.
Morfología del QRS estimulado por marcapasos la que cabría esperar de un electrodo en ventriculo derecho (no pienso en RCT porque el QRS "marcapasos" es ancho y el QRS "propio" es estrecho, además está en FA y la rentabilidad en estos casos es baja ya que se requiere un control de la frecuencia tal que sea el RCT el que estimule todo el tiempo a los ventrículos, y éste, por ejemplo, no sería el caso).
Morfología de QRS propio positivo en cara inferior, rS en V1 y V2, transición de S a R en V3. T negativas asimétricas en II, III, V4-V6. T negativa simetrica en V3. Las T negativas podría deberse a "memoria" eléctrica del marcapasos aunque esto es poco frecuente y suelen ser simétricas, o podría ser de hipertrofia aunque no cumple criterios de amplitud en QRS.
Asumo que se trata de un VVI por FA lenta o DDD que ha cambiado de modo por FA reciente. No hay fallos de captura, ni de sensado, sin embargo la frecuencia minima del marcapasos es similar a la "propia" por lo que en ocasiones se fusiona o estimula cuando ya se ha despolarizado en ventrículo.
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenas noches
Ritmo: Impresiona de FA .QRS anchos con morfología de BRIHH. precedidos de espiga MP y QRS estrechos no precedidos de espiga Ondas T negativas asimetricas en precordiales izdas. y cara lateral de VI. Electrodo colocado en VD ( vector se dirige hacia arriba y a la izda)
Conclusión: FA con estimulación ventricular mediada por MP no secuencial, en este momento modo VVI, sin fallos de sensado ni de captura y con presencia de latidos espontáneos propios y en V1 latidos de fusión por estimulación recíproca. Datos de HVI con ss.
Pude ser DDD o VVI , habría que hacer una placa de tórax o utilizar el imán para saberlo
Indicado ACO por puntaje CHADS=2+1(HTA) Hasta mañana electrofrikis..
5 años
Facundo
Facundo
Claro, el intervalo que hay entre 2 espigas de marcapasos (intervalo de frecuencia mínima) es igual al intervalo entre la actividad ventricular propia y la siguiente espiga (intervalo de sensado). La histéresis intenta que el marcapasos esté inhibido la mayor parte del tiempo.
5 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo, pues es posible como dices Facundo que no tenga programado la histéresis y por eso aparezcan latidos propios con espiga de estimulación de MPS, es cierto que la distancia entre QRS estimulados ( el 1º y 2º)y el propio ( 3º ) con la siguiente estimulación es la misma .
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!
-Actividad auricular con características de FA.
-Actividad ventricular mediada por marcapasos monopolar, con electrodo localizado en en apex de VD, en modo VVI, a una frecuencia de 60 cpm, que alterna con actividad ventricular propia.
-Se visualiza un latido de fusión (5to latido) y 2 latidos de pseudofusión (4to y 9no).
No hay fallo de sensado ni de captura.
Intervalo de frecuencia mínima 1000ms, sin fenómeno de histéresis.
-Repolarización: cambios secundarios a estimulación por MP.

En suma: FA, estimulación ventricular por MP VVI a 60 cpm, que alterna con actividad ventricular propia. El MP funciona correctamente.

Saludos!
5 años
Cris
Cris
Paciente portadora de marcapasos, con ritmo que alterna QRS estimulados (los dos primeros), anchos y con eje superior izquierdo, y otros QRS propios, estrechos. El ritmo de base puede ser un flutter auricular con conducción 5:1 porque, aunque no veo claras ondas F, es bastante regular. El marcapasos parece estar también programado a 60 lpm, por lo que compite con su ritmo propio. Por eso se ven algunas espigas de marcapasos (4º y 9º latidos) seguidas de un QRS estrecho, que no es estimulado sino propio, no por fallo de sensado o captura sino por coincidir la frecuencia propia con la del marcapasos. Otros latidos (5º y 6º) van precedidos por una espiga a la que sigue un QRS intermedio entre el propio y el estimulado, como fusiones. El 10º latido está adelantado (si es un flutter de base sería de conducción variable). No veo claros fallos de sensado (no hay una espiga en mitad de un QRS) ni de captura (no hay espigas que no se sigan de QRS).
La repolarización está alterada con descenso <1mm del punto J y segmento ST descendente con onda T negativa asimétrica, como de sobrecarga sistólica (a descartar con estas alteraciones posible miocardiopatía hipertrófica).
Si previamente no estaba anticoagulada, sería indicación por CHA2DS2-VASc de al menos 3 (por edad y sexo). Además, estaría indicado, por un lado, hacer un ecocardiograma para valorar cardiopatía estructural y, por otro, ver la indicación de implantación del marcapasos. Si interesa que estimule (en caso de que fuera un DDD implantado en paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva para favorecer la asincronía y disminuir el gradiente) habría que reprogramarlo a una frecuencia mayor y si no, bajar la frecuencia de salida para evitar que compita con el ritmo propio.
5 años
Luis Moreno_Rondón
Luis Moreno_Rondón
Hola buenas tardes. Parece fibrilación auricular de base. El problema son esas espigas y las diferentes morfologías de qrs. Los primeros dos latidos están estimulados con seguridad. El tercero es un latido nativo. El cuarto impresiona estar estimulado pues le precede la espiga pero llama laatención un qrs estrecho idéntico al latido no estimulado siendo igual además la repolarizacion. El quinto parece una captura con fusión tiene cierta "prexcitación" o algo parecido que se puede ver en vl y en v2 v3 del sexto latido. Si supongo q son estimulados, podría tratarse de un marcapasos con estimulación hisiana? Explicación para los primeros dos latidos de qrs ancho: bloqueo intermitente de rama izquierda? Gracias por la oportunidad! Saludos al maestro Higueras y a quienes forman el grupo
5 años
Cristina
Cristina
Hola ..buenos días.
Ritmo auricular no sinusal con morfología de fibrilación auricular ( linea de base sinuosidal).
Ritmo ventricular con 4 diferentes morfologías:
1- estimulación ventricular mediada por MPS no secuencial en los 2 primeros complejos, donde se objetiva que la implantación del mismo debe ser normoposicionada , ya que se acerca a l y se aleja de ll y lll , la estimulación va de derecha a izquierda y de abajo a arriba con QRS ancho y aunque solo se ve l positivo es indicativo de morfología de BRI.
2-latidos propios con QRS estrecho el 3er , 7º, 8º y 10º complejos, en las derivaciones de los miembros se aleja del brazo derecho y se acerca al lado izquierdo ( eje probablemente normal) y en precordiales se objetiva alteración en la repolarización con onda t negativa asimétrica ( por sobrecarga o memoria eléctrica ).
3- latidos con QRS estrecho y espiga de estimulación previa como el 4º y el 9º latido , donde la morfología es idéntica a los complejos no estimulados, luego ha podido coincidir la estimulación normal del paciente con la del MPS , pero sin llegar a fusionarse ( al encontrar en periodo refractario el tejido de conducción el estimulo mediado por el MPS). Igual son Pseudofusiones.
Esto nos indica que no es un fallo de captura (la espiga de estimulación está justo delante del complejo )
4-latidos de fusión con morfología mas ancha que la propia , pero que no tienen ni la del estímulo de MPS ni la propia como el 5º y 6º complejo de la tira.
No se objetivan fallos de sensado ni de captura.
Diagnóstico:
-Alternancia de estimulación no secuencial mediada por MPS monopolar en modo VVI , con latidos propios , fusiones -pseudofusiones, en paciente con fibrilación auricular.
Para saber si lleva un MPS VVI( monocameral) por tener una FA permanente o un MPS DDD
( bicameral) en modo VVI , se puede hacer una placa, mirar el carnet o interrogar el dispositivo.
( según disponibilidad).
Creo que aquí el test del imán también aportaría información , ya que al poner el dispositivo en VOO podríamos ver todos los complejos estimulados por MPS y así tener claro que está normoposicionado.
No se me ocurre nada más , salgo de guardia y me voy a descansar un ratito. Hasta luego.
5 años
ANA Mª
ANA Mª
ritmo d marcapasos con desviación del eje,QRS estrecho con T negativa en DII,AVF,V3 a V6
5 años
MARCELO RODRÍGUEZ
MARCELO RODRÍGUEZ
Me parece que tiene de base un Fluter de conducción variable, con un marcapaso que se encuentra a demanda.
5 años
APRILIA
APRILIA
Hola
Ritmo auricular: Fibrilacion auricular ==> Mandatorio anticoagular
Ritmo ventricular: alterna latidos propios con latidos estimulados por marcapasos y algunas fusiones (latidos 4,5,9). Los latidos propios permiten valorar eje normal, QRS estrecho, alteraciones significativas en la repolarizacion con descenso ST descendente y T negativa de V4-V6, II, AVF , no cumple criterios de HVI pero yo creo que esto es más que sobrecarga sistolica, voto por miocardiopatia hipertrofica vs. c.hipertensiva. Los latidos estimulados nos permiten valorar que el marcapasos funciona correctamente y electrodo normoposicionado, debe estar programado para saltar a 60 lpm y la frecuencia propia de la pac es similar, de ahí la alternancia de ritmo.
5 años
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
Ritmo de marcapaso imagen de bloqueo completo de rama izquierda, probable sobrecarga sistolica del ventrículo izqdo
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos, chicos. Ánimo
5 años

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