ECG 29 Febrero 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

La paciente de la semana pasada (os recuerdo: 70 años, hipotiroidea en tratamiento con antecedentes de FA paroxística en tratamiento con acenocumarol y levotiroxina y en seguimiento en cardiología por insuficiencia aórtica moderada, con FSVI conservada) que tuvo la taquicardia regular de QRS ancho que vinos la semana pasada. En la uvi móvil se le administra metoprolol iv 2,5 mg y el ECG pasa a ser así: (fijaos que no es un ECG de 12 derivaciones sino una tira de uvi extrahospitalaria).

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ECG

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APRILIA
APRILIA
Entendido.
Y una vez mas, gracias por mantener este foro, eres muy didáctico en tus explicaciones y a mi me ayuda mucho en mi practica diaria.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno,, hay varias opciones.
- Que sea atípico no significa que no sea ablacionable, significa que la solución no es la ablación del istmo CT. Así que se podría hacer un estudio electrofisiológico a ver si se puede ablacionar.

- Lo más normal es tratar este cuadro con CVE-. Y administrar amiodarona oral para tratar de mantener el ritmo sinusal. Elegiría este antiarritmico porque la i. aórtica es muy traicionera y puede hacer caer la FEVI en cualquier momento. Además le asociaría betabloqueantes y lo tolera para ver si cuando vuelva a entrar no lo haga tan rápido.

- En caso de que nada de lo anterior funcione, el último escalón es implantar un marcapasos y ablacionar el nodo AV, para provocarle un bloqueo AV completo. De esta manera no volverá a tener taquicardia supraventricular.

- Por último, la anticoagulación. Aunque los flúteres tienen menos riesgo y de las taquicardias auriculares nadie sabe muy bien el riesgo que tienen, el caso es que es un valvular, que esas TSV se relacionan con FA... vamos, que sí, que yo le anticoagularía de manera definitiva....
4 años
APRILIA
APRILIA
Yo tengo una duda
Salvando la urgencia, que ya está bastante claro qué hemos de hacer; y viendo que no va a ser buen caso para ablacion ICT. ¿Qué antiarritmico le dejamos? Y si es un flutter atípico, habrá que anticoagular tb indefinidamente, no?
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como siempre, desde el máximo de los respectos por vuestras intervenciones y por el esfuerzo que supone arriesgar una opinión, aquí va la mía (tan respetable y con posibilidades de no ser correcta como las vuestras):

-“Trangorex o CVE. Posteriormente enviar para ablacion del istmo cavo-tricuspideo” La primera parte estoy de acuerdo. Ahora que está más lento y parece tolerarla mejor podemos optar por la AMD, asociándole un betabloqueante, que parece que le ha sentado bien. Si no CVE- Luego la ablación del ICT te recuerdo que sólo es efectiva en el flutter istmico (para vosotros, común). Éste no parece que vaya a serlo.
-“No parece que haya ondas P”. No. No las hay. Ya he dicho que sí que vemos actividad auricular que estrictamente hablando deberíamos llamar ondas F u onda P no sinusal.
--“ Queda claro que este pte debe ser sedado e inmediatamente cardioversión eléctrica y luego instalar tto aniisquemico ( doble antiagregación , anti coagulación, estatinas) manejo de parámetros hemodinámicos y programar pronta CCG ante la sospecha de enfermedad coronaria significativa. tendría especial cuidado con el uso de BB y antiarrítmicos ( no digo no usarlos) teniendo en cuenta que el manejo de frecuencia en pte con antecedentes de IAo moderada a severa. Elección por amiodarona” Sin duda, el mejor tratamiento, con más efectividad, más rápido y menos efectos secundarios de cualquier taquicardia sea cual sea el QRS es la CVE- Aquí hago la salvedad de que si claramente es una FA y no está hemodinámicamente inestable una CVE- a lo loco nos pueda producir un ICTUs. En un paciente valvulópata, con más motivo, porque puedo sospechar que debajo puede haber disfunción del VI. Como ves, alguien se nos ha adelantado y le han puesto betabloqueante iv y el paciente no se ha muerto chocado, sino que incluso ha mejorado. Eso te puede dar pie a insistir por esa vía y seguir frenado el nodo AV. Porque el problema es que la CVE- requiere, salvo que el paciente pierda el conocimiento, una infraestructura mínima (sedación, vía aérea, etc) que quizá no todos los que leen este foro disponen. En caso de administrar fármacos, siempre con el desfibrilador encendido por si hay que pasar de la química a la física…
-“también podría ser 1:2” Por convención decimos primero las aurículas y luego los ventrículos. Un 1:2 sería casi diagnóstico de TV ;-)
-“El ensanchamiento QRS del otro ECG podría ser secundario a fármacos, iones?” Como he explicado antes, y dijo un compañero, el ECG de la semana pasada estaba “virgen” de tratamiento. Iba tan rápido que una rama se bloqueaba. Ahora, tras un poquito de frenador, permite a esa rama conducir normalmente.
-“Para los q hablais de isquemia: con esa frecuencia cardiaca la diastole debe ser cortisima y el llenado de las coronarias es diastolico, con lo cual estara comprometido aunq no haya enfermedad coronaria.” Totalmente de acuerdo
-“probaría con maniobras vagales o adenosina”. Yo lo hago, si el estado del paciente lo permite. Entre que se va preparando todo el mundo para la CVE-, vía aérea, todos los cacharros, etc, le toco un poco el cuello a ver si hay suerte. Esto nunca produce daño. Si el paciente está aún más estable, también la adenosina. Un ECG de 12 derivaciones en este paciente con la adenosina abriendo la taquicardia puede ser fundamental para saber si es de esperar el éxito en una ablación, por ejemplo.
-“Debido a que estoy haciendo un Master, no dispongo casi de tiempo para seguir semanalmente el aula. Hoy que sí tengo tiempo, escribo! A ver si puedo reengancharme, que lo echo de menos.” Te echamos de menos, pero te entendemos. El saber ocupa lugar y tiempo. Gracias por acercarte cuando tus obligaciones te lo permiten

Y creo que ya no se me ocurre nada más. Un abrazo a todos y gracias por vuestra participación. ¿Alguna duda, compañeros?
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-Diagnóstico diferencial: Primero el arrítmico y luego el isquémico
oArrítmico.
¿qué sé? Taquicardia regular de QRS estrecho. Solo tres posibles diagnósticos básicos: Taquicardia intranodal (TIN), taquicardia que incorpora vía accesoria (WPW), flutter auricular/taquicardia auricular. Para diferenciarlos, la clave es buscar cuántas ondas P hay por cada QRS y si están delante o detrás del mismo. En resumen (con muchas excepciones) para ser prácticos y quedaros con un mensaje rápido y fácil. Si sólo veo QRS y no hay nada que parezca onda P, ni delante ni detrás, lo más probable es una TIN (aunque también podría ser WPW). Si sólo veo la actividad auricular por detrás del QRS pegada a él, y sólo h ay una entre 2 QRS, lo más probable es un WPW (pero también podría ser una TIN o un aleteo auricular 1:1 o 2:1 y que no veo una de las ondas P porque está embebida en otra onda –T, por ejemplo). Si solo hay una actividad auricular pero está antes de cada QRS entonces lo más probable es que sea una taquicardia/aleteo auricular (hay alguna vía accesoria rara que también lo produce). Si hay 2 actividades auriculares por cada QRS, sólo puede ser un aleteo/taquicardia auricular.
¿dónde busco la actividad auricular? Pues la derivación ideal es V1, que la ponemos en el cuarto espacio y no en el quinto para pillar a la aurícula, precisamente. Pero como decía uno de mis adjuntos cuando yo me formaba… la actividad auricular se debe mirar donde se vea mejor y se ve mejor… donde se ve mejor…. Bien si nos fijamos en V1, se ve una muesca constante al final de la onda T, que hace un giro hacia arriba muy puntiagudo. Bueno, las ondas T normales no son así. Cuando ya ha pasado la mitad de la onda T y le tocaría empezar a bajar, no suele haber un pico abrupto, cortante que sube de nuevo. Esa es la actividad auricular, que va delante del QRS. Si ahora miro en DI y DII veo una muesca pegada al QRS por detrás, que también impresiona de actividad auricular porque es constante. Si juntamos las dos informaciones, en una operación de ingeniería electrocardiográfica, que podéis creer o no, tenemos que el paciente tiene dos ondas P por cada QRS, por lo menos al principio del ECG que parece que está un poco más lento, haciendo que le diagnóstico más probable es taquicardia/aleteo auricular.
¿Por qué ahora QRS estrecho? Como ha dicho Facundo, está un pelín más lenta que el ECG primero, antes del betabloqueo, lo suficiente para que su tejido de conducción sea capaz de trasmitir los estímulos sin bloquear ninguna de las ramas.
oIsquémico. Descenso de ST universal con ascenso en aVR. Alguien ha dicho ECG como los de la enfermedad de tronco. Claro, las taquicardias tan rápidas producen isquemia por desproporción entre la demanda metabólica de un corazón a 250 lpm, y lo que sus coronarias y su propio gasto cardiaco les puede ofrecer. Y es una isquemia total, todo el músculo sufre este “bajo gasto”. En la enfermedad de tronco también pasa que tienes una isquemia muy generalizada porque tienes la mayor parte del territorio coronario afectado. También en otras situaciones de pan isquemia (estenosis aórtica severa e hipotensión por sepsis, pongo por caso) se puede ver. En el momento que se le quite la taquicardia (o recupere una FC compatible con la vida, mejorará). E incluso puede mover encimas –las troponinas y la CK informan de que se han muerto células del corazón no de su causa: el infarto lo produce, pero también la miocarditis, la embolia de pulmón, la sepsis, la acidosis importante, la hipoxemia sea cual sea la causa, las cuchilladas en el corazón ;-) Y hay que hacer algo en este sentido. Aquí va la importancia de la historia clínica y que hace que en unos pacientes sea mandatario una exploración coronaria y en otros no. Paciente mayor, sin angina previa a este evento, y que tolere relativamente bien la taquicardia sin agina, etc: mejor probablemente no estudiar más. Paciente joven (muchos años de riesgo si sí tenía enfermedad coronaria) o con angina clara durante el evento (al fin y al cabo la taquicardia ha sido su prueba de esfuerzo): lo más recomendable sería echar un vistazo a esas coronarias. Pero como os digo muy variable de un paciente a otro. Como dicen los clásicos: Individualizar

Respiro y me meto con vosotros ;-)
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola, ya es jueves, así que vamos a lo nuestro.

Descripción:

-Taquicardia que impresiona de regular (aunque si vemos bien el RR vemos pequeñas diferencias que nos artefactúa la medición de la FC) de QRS estrecho. Así que ya sólo tenemos 3 opciones diagnósticas básicas que veremos después.
-FC: hay veces que el RR se abre lo suficiente para decir FC entre 220-250. A veces se cierra un poco más y se ve casi a 300 lpm.
-Eje y voltajes normales.
-Conducción: QRS estrecho.
-Repolarización. Descenso de ST de V3-6 y todas las derivaciones de miembros excepto aVR que está ascendido.
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: Taquicardia regular de complejo fino a 200 lpm aprox.

Interpretación: TSV, dentro de ellas, dado el antecedente de la semana pasada, planteo flutter auricular con conducción 1:1. El estrechamiento del QRS luego de metoprolol, pienso que se debe a que previamente tenía un bloqueo de rama funcional (por frecuencia cardíaca) que desapareció al dismunir la FC.

Saludos!
4 años
oscar ulises
oscar ulises
Saludos a todos, Ritmo no sinusal a 214 lpm aproximadamente, eje 60° se observan ondas P positivas DII, DIII, AVF V5, V6 cada una conduce con 1 QRS , p aplanadas en V1 y positivas en DI, QRS 80 ms por tanto con estimulación supraventricular, descenso del ST de V3-V6 y ascenso en AVR puede ser por la alta frecuencia, mi conclusión sería una taquicardia auricular con conducción 1-1 y con origen en Aurícula derecha y la conducta cardioversión eléctrica sincronizada 100 j saludos!!!
4 años
Cris
Cris
Buenas! Estamos ante una taquicardia regular de QRS estrecho a 250 lpm, o sea que TSV como primera opción. Eje a +60º. Puede ser un flutter auricular con conducción 1:1 y lo que a primera vista pensaba que era una elevación de ST en aVR con descenso difuso en el resto de derivaciones...mirándolo con un poco de cariño puede que sean las ondas F del flutter. Si estuviera hemodinámicamente estable, que es lo que podría parecer, dado que inician metoprolol en lugar de plantear CV urgente, probaría con maniobras vagales o adenosina para confirmar el diagnóstico. A lo mejor el motivo de tratar con betabloqueante es que haya una sospecha de crisis tirotóxica por tirotoxicosis facticia, por ingesta (voluntaria o no) de gran cantidad de hormona tiroidea...eso ya si que se me va de las manos.
Otra cosa para la que no tengo explicación es por qué estando a la misma frecuencia rápida conduce ahora con un QRS estrecho tras el metoprolol, como si mejorara la conducción por la rama izquierda.
Mañana saldremos de dudas...
Un saludo!
4 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenos días a todos. Debido a que estoy haciendo un Master, no dispongo casi de tiempo para seguir semanalmente el aula. Hoy que sí tengo tiempo, escribo! A ver si puedo reengancharme, que lo echo de menos.
Veo Taquicardia regular de QRS estrecho a 290-300 lpm. No veo ondas P sinusales. En I y V1 se ven unas ondas p después del QRS. Eje normal. Descenso marcado de ST en casi todas las derivaciones (pienso en el contexto de la taquicardia).
Con todo ello, pienso en Taquicardia Supraventricular Paroxística. Probablemente sea un flutter típico común con conducción 1:1.
4 años
APRILIA
APRILIA
Para los q hablais de isquemia: con esa frecuencia cardiaca la diastole debe ser cortisima y el llenado de las coronarias es diastolico, con lo cual estara comprometido aunq no haya enfermedad coronaria.
Yo creo q lo prioritario es quirarle la taquicardia y evitar q le vuelva a dar, ablacion.
Lo q no entiendo es q el b.bloq haya estrechado el qrs si la frecuencia es similar??
Esperaremos las explicaciones de Javier
4 años
Ana
Ana
Taquicardia regular de QRS estrecho a casi 300 lpm.. Eje normal. buena progrsion de R en precordiales. descenso de ST generalizado con ascenso en aVR, y en menor medida en V1.

Como diagnostico principal diría fluter con conducción 1:1 debido a la explicación de la pasada semana, y a unas muescas a 40 ms del QRS en V1, aVR, I, y V5 que podrían ser ondas F. Aunque también podría ser 1:2 ya que me parece ver una muesca tras QRS (a 80 ms aproximadamete), y las ondas de fluter pueden ir entre 200 y 350 lpm. Si bien esto último no es concordante con el ECG discutido la pasada semana, como tan poco lo es que, a pesar de no haber disminuido la frecuencia de los ventrículos tras el metoprolol, haya desaparcido el ensanchamiento del QRS ( con morfología de BRI). Asumiendo que el ensanchamiento del QRS se debiera a conduccion con aberrancia frecuencia dependiente.
Otros diagnósticos diferenciales serían la taquicardia auricular (menor frecuencia de estimulación auricular), TIN (RP muy largo: TIN "atípica", raro el debut en la vejez).

¿El ensanchamiento QRS del otro ECG podría ser secundario a fármacos, iones?
4 años
JOAQUIN RAMOS
JOAQUIN RAMOS
Buenos días: taquicardia regular de QRS estrecho a 200 lpm. No veo ondas P, luego pensaría en una Taquicardia Supraventricular. Las alteraciones de la repolarización que aparecen prácticamente en todas las derivaciones las considero en el contexto de la propia taquicardia.Entendemos presenta cierta estabilidad hemodinámica. Por tanto, trataría a la paciente con Adenosina a las dosis habituales. En el caso de no resolución o inestabilidad hemodinámica, cardioversión sincronizada.
4 años
Manuel
Manuel
Javier esta vez parece que no basto con meternos en el complicado mundo de las taquiarritmias de qrs ancho(jajaja) sino que ahora este mismo pte no vuelve a interrogar con otros fenómenos; tomo el desafió y me largo:
Aun continua en TQSV pero ahora sin evidencia de aberrancia del qrs , osea ahora es estrecho claramente. No se a modificado la frecuencia e inclusive parece haber aumentado a casi 300/min aproximadamente ,indicando que el betabloqueantes no ha logrado manejo de frecuencia. No me impresiona preexitación tipo wpw.
Se objetiva es infrast de 3 mm aproximadamente desde V3 a V6 , e infrast de 1,5 mm en DI, DII, DIII y AVL -AVF, con imagen de suprast en AVR objetivando posible isquemia miocardica aguda del territorio del TCI. No me explico si el BB tuvo algún efecto en la conduccion aberrante del primer ECG pero si creo que la taquiarritmia al inducir isquemia en un basto territorio del VI pudo generar bloqueo transitorio de la rama izquierda.
Queda claro que este pte debe ser sedado e inmediatamente cardioversión eléctrica y luego instalar tto aniisquemico ( doble antiagregación , anti coagulación, estatinas) manejo de parámetros hemodinámicos y programar pronta CCG ante la sospecha de enfermedad coronaria significativa. tendría especial cuidado con el uso de BB y antiarrítmicos ( no digo no usarlos) teniendo en cuenta que el manejo de frecuencia en pte con antecedentes de IAo moderada a severa. Elección por amiodarona.
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Javier a mi parece un ECG de 12 derivaciones, la tira.
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos: Ahora casi parece un ECG de IAM tronco de la ACI, con elevacion de ST en VR y tantos descensos
Pero bueno parece una Taquicardia regular de QRS estrecho a casi 300z´. con Eje normal y distintas morfologías de P.
Lo interpretaría como una taquicardia auricular/ flutter 1:1 , posiblemente recurriría a la amiodarona Un saludo
4 años
APRILIA
APRILIA
En teoria el flutter sale con poca energia. Quiza se podria probar inicialmente con 50J, siempre sincronizado eso si.
4 años
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
Taquicardia de QRS estrecho, probable WPW, signos de isquemia lateral o HVI CON SOBRECARGA SISTOLICA
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy bien, chicos. ¿Más opiniones?
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola compañeros. Taquicardia supraventricular, QRS estrecho, rítmica, a algo menos de 300 lxm, con eje normal, ST descendido en la mayoría de las derivaciones ( I, II, III, AVF, V2 a V6), con T positiva. El descenso del ST, aunque manifiesta una isquemia no lo calificaría como angor inestable o SCASEST pues al remitir esa FC tan elevada, probablemente volvería a la línea isoeléctrica pues creo que es secundario a esa FC exclusivamente y cuanto antes remita la taquicardia mejor, pues es un corazón estructuralmente dañado. No es sinusal, aunque en V1 se ven algunas ondas que podrían ser P, pero una TS no va tan rápido. se ven algunas muescas tras la R en I, II, III, AVF en una TIN con reentrada, aunque el diagnóstico ya quedó dicho la semana pasada de flutter auricular 1:1. De lo que se trataría ahora es de revertirla cuanto antes. por suerte está en una UVI móvil, con personal experimentado que lo tratarán adecuadamente. Yo, lo que haría, aún con el riesgo de equivocarme ( escribimos aquí para aprender y para que Javier nos corrija, que es como mejor se aprende), previa sedación con Midazolam (0,2-0,3 mg/kg) y analgesia con Cl Mórfico ( 5 mg), y con Flumazenilo y Naloxona también preparados, una descarga sincronizada de 100 J, hasta en 3 ocasiones si fallaran las primeras. Y en caso de no revertir, pondría amiodarona, a pesar de la hipotensión, porque parece que en las taquicardias auriculares los BB no van muy bien. Muchas gracias.
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Taquicardia regular de QRS estrecho a 250 l.p.m. No parece que haya ondas P. Yo diría que es un flutter. Saludos cordiales y feliz semana a todos.
4 años
APRILIA
APRILIA
Buenas

Taquicardia regular de QRS estrecho a > 200 lpm, con eje normal A 60º, P'R < RP', alteraciones en la repolarizacion con descenso difuso del ST y elevacion AVR Y V1. Diagnostico: taquicardia supraventricular tipo taq. auricular vs flutter auricular
La semana pasada concluimos que era un flutter auricular 1:1 con QRS ancho por aberrancia o bloqueo funcional por la rama izquierda (viendo este ECG en el que no hay bloqueo de rama)
Manejo urgencias: Trangorex o CVE
Posteriormente enviar para ablacion del istmo cavo-tricuspideo
4 años

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