ECG 18 Enero 2016

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente que viene a pasar un preoperatorio. Está asintomático. Niega haber tenido ningún problema cardiaco. Sin antecedentes de enfermedad cardiaca familiar. En la infancia le dijeron que tuvo un soplo que luego nunca nadie le ha dicho que tenga (y le han auscultado varias veces).

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Por si os sirve. Esto es de un capítulo de un libro que escribí.

"Muestra las causas más frecuentes de QRS negativo en DI. En el panel A, vemos un ECG realizado con mala técnica, en un paciente sin cardiopatía en el que se han intercambiado por error las derivaciones de los brazos (error de la técnica más frecuente). La flecha azul muestra una onda P negativa en DI, la verde el QRS negativo en DI y la morada señala el QRS positivo en aVR. Todos estos hallazgos son justo al contrario de lo que cabría esperar en un ECG bien realizado sin cardiopatía. Por otro lado las flechas roja, negra, amarilla y gris señalan la morfología normal de los QRS en otras localizaciones. En el panel B se muestra un ECG de una paciente con una embolia de pulmón masivo. La flecha azul muestra la onda P sinusal normal (a diferencia del cambio de derivación). Las flechas roja y negra señalan las alteraciones de la repolarización típicas del TEP en cara inferior. La amarilla señala el BRD que acompaña en ocasiones al TEP y la gris el QRS predominantemente positivo en V6, como debe de ser, con una S prominente de sobrecarga derecha. El panel C muestra un hemibloqueo posterior junto con un BRD. La flecha azul señala la S>R que en DI y aVL, las naranjas las pequeñas ondas q en cara inferior y la verde el QRS similar a la morfología normal (hallazgos todos diagnósticos de hemibloqueo posterior). La flecha gris el QRS predominantemente positivo en V6, como debe de ser, con una S prominente típica del BRD. El panel D muestra un ECG de dextrocardia con las derivaciones colocadas de manera estándar. La flecha azul muestra una onda P plana en DI con QRS negativo. La roja y la negra muestran una ausencia de crecimiento de R en la cara inferior. La morada señala una R muy prominente en aVR puesto que en el lado derecho hay más masa ventricular (es donde está el corazón). La amarilla señala la presencia de un BRD y la gris una ausencia de onda R en las precordiales izquierdas, puesto que literalmente, no hay corazón en V6."
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
a raíz de este caso me estuve estudiando si hay que hacer los ECGs totalmente cambiados o sólo las precordiales... y no encontré consenso... Realmente hay que hacerlo de manera que se pueda comparar con previos, y lo más probable es que si alguien se tomo la molestia de hacer un cambio de derivaciones lo hiciera con las precordiales dejando las de los miembros normales. Sea como sea que hagas el ECG lo importante es apuntarlo sobre el propio ECG para hacerlo siempre igual.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"en la derivación I hay inversión de todos los complejos (negatividad global), tanto P, QRS como T y aquí la P es positiva (el corazón está en imagen espejo, por lo que debería ser onda P negativa ya que la despolarización auricular se aleja de la derivación I, no?) Lo mismo me ocurre con la derivación aVR que tenía entendido que es positiva tanto la onda P, QRS y T (y aquí la P es isoeléctrica incluso un pelin negativa" Al final no todo es blanco o negro. Lo que tú comentas es lo que viene en los libros... Esta es la realidad. Imagino que tiene que ver con el grado de dextrocardia, el tamaño de las aurículas... Las aurículas son "seres" muy cambiantes... los QRS son más fiables....

Me alegra que os haya gustado....
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
La radiografía del paciente
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
ECG con precordiales y miembros cambiadas
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
ECG con las precordiales cambiadas (en el lado derecho) y las de miembros normal
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Pedid que se os dará...
5 años
oscar ulises
oscar ulises
Saludos a todos del otro lado del charco en Perú ... caso muy interesante Dr Javier... me motivó a buscar más sobre las dextrocardias Gracias... ahora queda más claro.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Coincido con los compañeros... me ha dejado sin palabras y con ganas de leer sobre el tema para repasar y aprender conceptos... GRACIAS!
5 años
Manuel
Manuel
Realmente muy interesante, ésta vez me he quedado sin palabras. He aprendido mucho y me ha obligado a releer . yo tengo la misma premisa sobre imagen de espejo que el Dr ayala . será que la imagen en espejo no es completa debido a que el ritmo sinusal no cambia en sentido y dirección, ósea no se modifica la posición del nodo sinusal?
5 años
Pedro López Ayala
Pedro López Ayala
Hola Javier, ecg muy interesante, sin embargo me surgen un par de dudas... Tenía entendido que en la dextrocardia, en la derivación I hay inversión de todos los complejos (negatividad global), tanto P, QRS como T y aquí la P es positiva (el corazón está en imagen espejo, por lo que debería ser onda P negativa ya que la despolarización auricular se aleja de la derivación I, no?) Lo mismo me ocurre con la derivación aVR que tenía entendido que es positiva tanto la onda P, QRS y T (y aquí la P es isoeléctrica incluso un pelin negativa) . ¿Cómo es esto posible?

Por último, los QRS de las precordiales, en todas se observan una pequeña onda R de inicio (supongo que será por la despolarización del septo interventricular), seguido de onda S pero luego una onda R' grande en V1-V3 y luego se hace más pequeña hasta casi desaparecer en V6. ¿Es esto debido al bloqueo de rama derecha?

Muchas gracias
5 años
Cristina
Cristina
He revisado como se ponen los electrodos en una dextrocardia en las derivaciones precordiales , pero , mi duda es en las frontales…¿esas no se cambian ?.
Le hicisteis un ecg bien puesto? lo puedes poner ?
5 años
Cristina
Cristina
Si es que aquí se aprende aunque no quieras…mira que le he dado vueltas sobre todo a las C congénitas, no cuadraba el ecg con la ausencia de sintomas y ese rsr en precordiales izdas ..
Muy bueno Javier…en tu línea . Gracias
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, meto con vosotros, pero os recuerdo que echeis un vistazo al ECG-Telegraph 1 (www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…)

- "Con el dato de soplo en la infancia, podría plantearse una cardiopatía congénita, que al ser asintomática en la edad adulta, plantearía CIA." No he hablado del soplo. Personas a las que se les diagnostica de un soplo y que luego pasa o realmente no lo tenían es increible. La CIA/CIV puede provocar las R en las derivaciones derechas pero la ausencia de R en las izquierdas y el eje indeterminado....
-"En este caso no sé si como norma habría que considerar que puede estar mal hecho al ser negativo en l y repetir el ecg. " Sí. Pero al repetirlo sale otra vez igual....
-"Enhorabuena por las novedades en la página. " Gracias. Queríamos que todo fuera más "visual" y poco a poco van funcionando las cosas. Os pido que cualquier cosa que detectéis que no funciona bien nos lo digáis, porque esta página tiene un montón de rincones y es difícil hacerlo funcionar bien.

Y nada más. Vosotros me comentaréis
@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos a ver:
- Uno puede pensar en una gran avería estructural que haya producido un VD gigante con un VI hipoplásico. Ventrículos únicos, etc. Claro, esto se da de bruces con la clínica -ausencia de- que nos muestra este caso.
- HVD por problemas "normales" tipo EPOC... Eso no produce una ausencia tan brutal de R en las derivaciones izquierdas. Puede provocar las R en las derechas... pero la ausencia de R...
- IAM previo izquierdo importante. Es posible. El BRD y la ausencia de R en las precordiales podría explicarse por un IAM anterior importante. Nos gustaría más ver la ausencia absoluta de R (vamos, presencia de onda Q) en esas derivaciones... pero podríamos aceptarlo... Pero no nos explicaría la R de aVR y el QRS tan negativo en DI.
- BRD + HPI. El HPI produce QRS negativo en DI pero positivo en DII, DIII y además produce una pequeña q.... Luego esto tampoco es.
- ¿Entonces? Entonces parece que hay carne (ventrículos) en las derivaciones y no la hay en las derivaciones izquierdas.... Porque el paciente tiene una dextrocardia que diagnosticamos con una radiografía (y una auscultación en la que los tonos se auscultan mejor en el lado derecho)
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy buenas observaciones y esfuerzos de todos ante este extraño ECG.

- Ritmo. Onda P positiva en DI, DII y DIII y aVF. Es plana en aVR. Esto descarta el cambio de derivaciones de cable rojo por amarillo (brazo derecho por izquierdo), para ello debería ser la onda P negativa en DI y positiva en aVR. Así que estamos ante un ritmo sinusal a 75 lpm. Esta frecuencia cardiaca y lo asintomático que está parece que descarta también un problema agudo.
- Eje indeterminado, QRS negativo en DI y en aVF
- Conducción: PR normal. El QRS es ancho, no brutal, pero es ancho y morfología de bloqueo de rama derecha.
- Voltajes y repolarización. Es muy estraño. Las derivaciones derechas muestran un gran voltaje: QRS positivo, aVR y V1 y lo que es más llamativo, todas las derivaciones izquierdas muestran un QRS negativo, ojo sin onda Q. Hay una mínima R y luego QRS negativo en DI, aVL, V4-6.

Así que ahora pensamos estos datos y hacemos el DD
5 años
Manuel
Manuel
Estimados en relación a la mala posición de electrodos en las derivaciones frontales tengo algunas dudas pues si bienes sospechable si ponemos foco en el qrs de avr y d1 pero si nos fijamos en onda p en ave es negativa , si hubiese transposición de electrodos no debería mostrarse + en ave y - en di dii y avf? Esa es mi duda .veremos pronto que nos dice Javier
5 años
Cristina
Cristina
Hola …es cierto Tomás ¡¡el extrasístole tiene R en precordiales izdas …luego es de ventrículo derecho.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Aqui va mi comentario de esta semana:

-Ritmo de origen sinusal a una frecuencia promedio de 66 lpm. Aparenta ser regular, pero hay una ligera irregularidad en los ultimos latidos (latidos cada vez mas espaciados), que puede ser secundaria a una arrtimia sinusal respiratoria. Siguiendo con el analisis del ritmo, el ultimo latido es un latido anticipado (extrasístole ventricular*).
-Ondas P de caracteristicas normales.
-Relacion P-QRS 1:1 con PR normal.
-Eje desviado ampliamente en "tierra de nadie".
-QRS anchos compatibles con BCRD (rsR' en V1).
-Aunque es dificil diagnosticarlo en presencia del BCRD, puedo suponer que también existe un crecimiento ventricular derecho (por el eje desviado sin un hemibloqueo asociado). Eso fue lo que pensé en un primer momento, pero luego vi una R dominante en aVR y eso me llamó la atención. Así que este hallazgo mas el complejo QRS negativo en DI cambian mi parecer, y creo que en realidad hay una mala colocación de los electrodos (inversion de los electrodos de las extremidades superiores).
-Repolarización con cambios secundarios al BCRD.
*A pesar del bloqueo de rama, creo que se trata de una extrasístole ventricular porque tiene una mofologia de BCRI (y si se tratara de una extrasistole supraventriuclar con conduccion aberrante, la imagen deberia ser de BCRD).

MIS CONCLUSIONES:
Ritmo sinusal + BCRD + extrasístole ventricular + mala colocación de electrodos (eso creo).
Si el tema de la mala colocación de los electrodos es correcto, el soplo de la infancia pudo haber sido un soplo inocente que se resolvió en la adultez.

Veremos que pasa en unas horas... Un saludo a todos!!!
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: sinusal a 70 lpm. Extrasístole ventricular.
Onda P y PR normales.
QRS 120ms, morfología de BRD, EEM indeterminado, Onda Q en cara anteroseptal, HVD (R>7mm en V1).
ST y onda T: Alteraciones de la repolarización 2rias a BCRD e HVD.
QTc: normal

En suma: RS 70 lpm, BCRD, HVD.

Interpertación: Dada las alteraciones del VD deberían buscarse patologias que generen hipertensión pulmonar e HVD.
No contamos con la edad del paciente, pero si fuera adulto indagaría EPOC, TEP.
Con el dato de soplo en la infancia, podría plantearse una cardiopatía congénita, que al ser asintomática en la edad adulta, plantearía CIA.

Saludos!
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Enhorabuena por las novedades en la página.
Esta mi impresión del ECG de esta semana : Ritmo sinusal a una frecuencia de 60x´ PR normal Onda P normal. Eje eléctrico hiperdesviado a la derecha, rSR´ > 0,10s con repolarizacion de bloqueo de RD, y ausencia de crecimiento de R hasta V6. Extraístole ventricular con morfologia de bloqueo de rama izda ( origen en tracto de salida de VD). Todos datos de Hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas .
El DD, y teniendo en cuenta el soplo que se comenta, es el relativo a una Cardiopatía congénita:
1/ CIA tipo ostium secundum.
2/Hipertensión pulmonar
2/ Fallot
A ver que pasa el jueves..o el viernes?
5 años
Manuel
Manuel
Estimados que alegría volver a los electrofrikis . aquí voy con este fantástico ecg: ritmo sinusal , pr de aprox. 240 ms con imagen de dilatación auricular izquierda , eje impresiona con desviación extrema hacia la derecha . imagen clara de bloqueo completo de rama derecha y signos de hipertrofia vent derecha. Trastornos de repolarización secundarios al bloqueo de rama. Se observa extra sístole ventricular aislada en precordiales izquierda.
Este ecg cardiograma hace sospechar que el Pte lleva historia de alguna patología congénita en primer lugar por la presencia de soplo en la infancia. No descarta la presencia de otras causas pero en el contexto del Pte es preciso pensar en congénito. Para aclararlo claro está la solicitud de eco cardiograma doppler
5 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal (p positiva en cara inferior, e bifasica en V1). Por otro lado, creo que los electrodos de los miembros superiores estan invertidos (rojo por amarillo), ya que no veo clara p invertida en aVR, y la morfología de aVL podría ser aVR, y estar la morfología de I invertida. Eje, por lo tanto, o bien "extremo dercho" (raro) o bien izdo con morfología de HAI. De cualquier forma, llama la atención QRS ancho con morfología de BRD, sin S en precordiales derechas como cabría esperar por la despolarización del ventrículo derecho tardia. No ha signos de hipertrofia de ventriculo derecho, aunque sí de volumen por morfología de BRD.

Diagnostico diferencial:

- Sobrecarga de volumen derecho, investigar el "soplo" (CIA/CIV) y hacer ETT.
- Enfermedad pulmonar, preguntar por antecedentes, hacer ETT (Dilatación VD)
- ¿Q en precordiales derechas isquémica y en cara lateral? ¿O bien rSR? Hacer ETT (alteraciones en la contractilidad)
En cualquier caso, comprobar colocación de electrodos.
5 años
Cristina
Cristina
Hola buenos días :
Ritmo sinusal a 66lpm ,eje hiperdesviado a la derecha,patron s1,s2 s3, morfología de BCRD con T negativas hasta V6. QT en rango. Extrasístole ventricular de foco V izdo aislado al final de la tira.
Planteamiento:
-En este caso no sé si como norma habría que considerar que puede estar mal hecho al ser negativo en l y repetir el ecg.
-el ecg tiene criterios de BRD pero llama la atención esa morfología de rsR en todas las derivaciones precordiales con mayor voltaje de la R' en las derechas sugestivo de HVD y esas T negativas hasta V6
Creo que un BRD con probables criterios de HVD en el adulto debe hacernos pensar en patología con signos de hipertensión pulmonar secundaria como las enfermedades pulmonares o patología del lado izdo ( mitral) , y con antecedentes de soplo en la infancia en una Cardiopatía congénita como opción a descartar y como dicen los compis le pediría una ecocardio.
5 años
oscar ulises
oscar ulises
Ritmo sinusal regular a 68 lpm eje extrema derecha o indeterminado para algunos autores, p+-- en V1, bimodal en DIII, Onda p, ondaR Y T negativas en DI , PR 140 ms QRS 140 ms rsR V1- 3 plano de rotación en v4-5, R positiva en AVR T positiva en la misma derivación QT normal T negativa v1-6 DI AVL
1.Bloqueo completo de rama derecha del HH.
2.Sobrecarga sistólica de VD Con crecimiento de Cavidades derechas.
3.Crecimiento auricular Izquierdo probable.
4.Descartar una mala colocación de los cables ya que presenta voltajes predominantemente positivos en AVR sin embargo en precordiales no hay una progresión normal de las ondas con lo cual está descartada esa posibilidad.
5.Me quedaría con una dextro versión Cardiaca O Dextrorotación con cámaras cardiacas en la misma posición esto por la P aplanada en DI y positiva en DIII el vector de despolarización auricular es de derecha a izquierda perpendicular a DI, Y fijándose en la progresión de voltajes en precordiales hay una progresión negativa en las mismas.
6.CVPs
Conclusión cardiopatía Congénita compleja Acianótica que quizá por la localización no se auscultan soplos, le solicitaría un ECOCARDIO para dilucidar.
Espero no haberme enredado jjj saludos !!!!
5 años
APRILIA
APRILIA
Hola
Ritmo sinusal a 70 lpm. Eje QRS hiperdesviado, cercano a - 150 grados. Onda p bimodal, PR normal, QRS ancho, con BCRDHH y probable hipertrofia del ventriculo derecho. Repolarizacion alterada, secundaria. QT normal. 1 extrasistole ventricular aislado con morfologia BRI.
Interpretacion global: tiene pinta de cardiopatia congenita. Estenosis pulmonar? Yo le pediria un ecocardiograma.
5 años
Wafa
Wafa
Hola!

Ritmo sinusal a 73 lpm, con extrasístole ventricular al final de la tira de ritmo, eje derecho (negativo en I y en AVF), PR normal, QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha, QT normal. Onda T negativa y simétrica en precordiales. Signos de crecimiento de aurícula izquierda.
Yo veo dos cosas en éste ECG.
1º Eje derecho: Si nuestro paciente tiene una extrema verticalización de su corazón en relación por ejemplo a un tórax en forma de " tonel" o "quilla de barco" podría explicarlo. Otras opciones a descartar son alteraciones pulmonares entre ellos TEP (que se asociaría a clínica y otros hallazgos ECG). pero estando el paciente asintomático lo descartamos, otras posibilidades son hipertrofia del VD, el infarto anteroseptal o la dextrocardia. Ésta última suele ser asintomática y aunque rara podríamos hacer una RX tórax para confirmarla (o auscultar al paciente).

2º Onda T negativa en precordiales: Que podría deberse al propio bloqueo de rama derecha, a crecimiento de VD, o incluso en personas jóvenes deportistas. El prolapso de la válvula mitral tb puede asociarse a esas T negativas ( lo que no sé es si el soplo pudo deberse a dicho prolapso y que con la edad haya desaparecido ?)

Conclusión:
ECG con eje derecho y Ondas T en precordiales con extrasístole ventricular aislada en paciente joven (entiendo) y asintomático. Puedo hacer una Rx para descartar dextrocardia y un ecocardiograma para ver signos de hipertrofia ventricular derecha y funcionalidad de la válvula mitral.

PD: He estado mirando patologías cardíacas hereditarias que cursan con T negativas en precordiales y BRDHH y encontré la miocardiopatía/displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD), pero según los criterios que se plantean, creo que nuestro paciente no los cumple. Dejo el link por si alguien quiere leerlo. www.revespcardiol.org/es/arritmias-enfermedades-del-corazon-derecho/articulo/13154087/
5 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Crecimiento ventricular derecho..al referir un soplo que no se ha filiado desde la infancia y nunca presento sintomas, se puede tratar de una CIV.
Conc:. Al no haber repercusion hemodinamica, se puede catalogar como riesgo qx intermedio
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos, ánimo!!!
5 años

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