ECG 21 Diciembre 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente varón 85 años. Diabético con retinopatía diabética. Se le han amputado 2 dedos. Es hipertenso, le acaban de subir la medicación. Tuvo un Ictus hace años. Se le puso un marcapasos hace 5 años por un síncope. Ahora viene de nuevo por un síncope, cuando se ha incorporado de la mesa, después de comer, para ir al cuarto de baño.

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ECG

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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Javier excelente caso!! efectívamnete ese "compás" y el QRS estrecho tenía que ser activación auricular. Feliz navidad amigo!
4 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Hola, Javier. Algunas inquietudes:

Teniendo en cuenta las características anatómicas y electrofisiológicas que mencionaste de las aurículas y “Además el estímulo va de abajo (lugar donde se encuentra la orejuela que es el sitio donde se prefiere alojar el cable) hacia arriba”, entre otras cosas, pregunto: ¿Qué tan frecuente se da “una P como las del "ritmo auricular bajo" en un ecg de marcapasos?

En ese orden de ideas, la onda P retrógrada de dirección caudocraneal en las derivaciones inferiores y AVR puede tener diferente etiología por algunas razones aquí claramente expuestas. Ahora bien, en el contexto que nos ocupa ¿Cómo diferenciar electrocardiográficamente “una P como las del "ritmo auricular bajo" de una onda P del trastorno de conducción interatrial tipo Patrón de Bayés?

Por favor, ilústrame al respecto.

PD.- Gracias por tus enseñanzas. Felicitaciones y éxitos por lo de tu libro. Estoy diligenciando su adquisición a través de Amazon, con la certeza de seguir aprendiendo y disfrutando como el que más.

Feliz Navidad.

Desde Mompós, Bolívar, Colombia.
4 años
Manuel
Manuel
Cómo siempre magistral la explicación de Javier, me quedado muy claro algunos conceptos y me ha desburrado bastante en cuanto a lo que marcapaso se refiere. Un hermoso caso.
Lo felicito a franco parola por su descripción siempre precisa y ordenada y agudos los que participan de esta locura que es el electrofrikis.
Felices fiestas a todos uds y que el niño dios los colme de paz y alegría.
Por supuesto que tomo la invitación de ntro hermano charrua y le devuelvo en la invitación a ntra querida argentina (espero dr parola que ud esté de acuerdo ja..). Un abrazo a todos
4 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Hola, Javier. Algunas inquietudes:

Teniendo en cuenta las características anatómicas y electrofisiológicas de las aurículas que mencionaste y “Además el estímulo va de abajo (lugar donde se encuentra la orejuela que es el sitio donde se prefiere alojar el cable) hacia arriba” (el subrayado es mío), pregunto ¿Qué tan frecuente se da “una P como las del "ritmo auricular bajo" en un ecg de marcapasos?

En ese orden de ideas, la onda P retrograda de dirección caudocraneal en las derivaciones inferiores y AVR puede tener diferente etiología por algunas razones aquí claramente expuestas. Ahora bien, en el contexto que nos ocupa ¿Cómo diferenciar electrocardiográficamente “una P como las del "ritmo auricular bajo" de una onda P del trastorno de conducción interatrial tipo Patrón de Bayés?

Por favor, ilústrame al respecto.

PD.- Gracias por tus enseñanzas. Felicitaciones y éxitos por lo de tu libro. Estoy diligenciando su adquisición a través de Amazon, con la certeza de seguir aprendiendo y disfrutando como el que más.

Feliz Navidad.

Desde Mompós, Bolívar, Colombia.
4 años
Facundo
Facundo
Muy clara las explicaciones como siempre.

Son bienvenidos a visitar Uruguay, país pequeño por bonito, jeje. Con todo gusto los recibiremos.

Saludos para todos y felices fiestas!
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ahora turno para mis comentarios a vuestras opiniones, con el máximo respeto, como siempre.

-"Lo que me queda sin explicar es esa rara separación de la espiga con la onda p (que aparenta ser un fallo de captura)." Espero que ahora sí te haya quedado claro.
- "Por las características del síncope y por la aparente ausencia de alteraciones en el MP (según hasta donde yo pude ver) se trata de un síncope neuromediado… el aumento de la medicación antihipertensiva, el periodo postprandial, la relación con el ortostatismo… todo parece indicar un origen neurogeno del sincope" Eso es. Se me había olvidado. Uno puede ser feo y del atleti. Puedes tener un mp y síncopes neuromediados. Esto es el ECG de un marcapasos en ritmo de estimulación auricular por marcapasos, con conducción ventricular propia, sin datos de disfunción.
-"Y me planteo si me añadiría alguna "luz" hacerle el test de imán" Si el paciente tiene un mp DDD, pasaría a VVI o VOO depende de las marcas y verías la estimulación ventricular seguido de los QRS y entonces verías que el mp funciona bien... o quizá te asustaras porque en un rato tiene espigas ventriculares con sus QRS estimulados y el paciente haya venido con las espigas sin QRS y pensaras que el marcapasos funciona mal...
-"Intervalo AV 200 ms. Estimulacion ventricular propia" Para ser perfecto es CONDUCCIÓN ventricular propia, nadie estimula este ventrículo...
-"en el medio de los RR, con fallo tanto de sensado como de captura." En caso de que no vieras la actividad auricular las espgias solas en mitad del RR sería más probablemente un fallo de captura que de sensado (alguna excepción).
-"Parece como si estuviese en modo VOO.!! " Si estuviera en V00 veríamos la espiga y detrás pegado el QRS.
-"Yo diría que el marcapasos no funciona bien porque en algunos complejos QRS la espigas están dentro de esos complejos" No es verdad. No hay ni una sola espiga dentro del complejo QRS-T. Ninguna. Todas están después de la onda T.
-"Fallos de sensado y de captura del marcapasos. Plan: mantener al paciente monitorizado con el desfibrilador y los parches puestos, hasta que le podamos hacer una placa de tórax y chequear el marcapasos" Me encanta que hayáis tenido este error (el ECG estaba puesto para esto), pero fijaos que del conocimiento del ECG mi diagnóstico y plan es "Mp que funciona estupendamente y síncope neuromediado que se puede ir a su caso (si no hay otras lesiones y tengo identificada la causa: fármacos, fiebres, deshidrataciones, etc)
-"Facundo buenos dias que ganas de ir a verte y conocer Uruguay…¡¡Felices Fiestas a los del otro charco ¡¡
Aprilia tu has pensado como yo en el test del imán" Vamos a tener que abrir una pestaña en cardioteca que se llame "cardiosocial"... Es broma. Me apunto. Tengo ganas de conocer aquellas tierras.
-"de hecho ya he pedido en amazón tu libro y me lo traen el día 24....." No se me ocurre mejor regalo de Papá Noël ;-) Espero que te ayude. Ya nos dirás.
"´"PD: Javier, tal cual me lo imaginaba, el libro está fenomenal!!! Felicitaciones!!!! " Me alegra que te guste. Para nosotros es fundamental que la buena intención que hemos puesto nosotros "traduciendo el lenguaje cardiológico técnico" ha tenido su efecto positivo. A veces no es fácil quitarse el "manto cardiológico". Ya sabéis, si alguno de vosotros le cuesta un poco el tema del ECG del marcapasos, hemos tratado de ayudaros, con un lenguaje no especializado en nuestro libro: amzn.to/… ¡¡Es lider de ventas de amazon.es del mundo cardiovascular!!

Y nada más. ¿Alguna duda? Si no es así, Felices Fiestas. La semana que viene también lo resolveremos en miércoles para no pisar la noche vieja con los ECGs. Somos Electro frikis pero con control.
Como decía el clásico Joaquín Luki: Abrazos para ellos y besitos para ellas....
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- El diagnóstico diferencial es el que habéis estado dudando en vuestros mensajes:

- Como veo espigas y al lado no veo QRS y la p no está pegada a la espiga serían fallos de captura (no de sensado). Lo que pasa es que si el marcapasos tuviera fallos de captura en todas las espigas sería harto improbable que estando disociada la actividad del marcapasos de la del corazón la distancia entre las espigas y los QRS sean siempre igual... Y esto es lo que nos hace mirar con más mimo a las aurículas, porque lo que está claro es que los QRS no son estimulados por el mp (QRS estrechos, positivos en cara inferior y lejos de las espigas).
- Estimulación auricular del marcapasos (AAI). A favor: si estoy estimulando las aurículas porque tengo un problema de disfunción sinusal, una vez haya descargado el mp el estimulo difundirá por todo el tejido auricular, llegará al nodo AV y como no hay problemas a este nivel, se despolarizará por el tejido normal. El cable ventricular (en caso de tenerlo, y que fuera un marcapasos DDD) se inhibirá al ver que hay estimulo ventricular propio. En contra: me gustaría ver que justo tras la espiga aparece la actividad auricular. ¿Que ocurre entonces? Pues que el tejido auricular es más pequeño (menos masa) que el ventricular y eléctricamente es menos compartimentalizado (no hay un tejido de conducción tan bien definido como en el ventrículo). Además el estímulo va de abajo (lugar donde se encuentra la orejuela que es el sitio donde se prefiere alojar el cable) hacia arriba, dando una P como las del "ritmo auricular bajo" pues, como éste también se origina en un lugar bajo de la aurícula. Realmente esta onda P empieza siendo plana y acaba en esa deflexión negativa en DII o positiva en aVR.
¿Porqué estoy seguro? Porqeu la distancia de las espigas a los QRS siempre es igual. Esto significa que el impulso del marcapasos está siendo seguido de alguna manera por el corazón. "El mp y el corazón están bailando al compás" (oh qué bonito), sólo que no estimula el ventrículo sino las aurículas.

Respiro y me meto con vosotros
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Allá vamos. Habéis estado geniales, una vez más.
Descripción:
- Se trata de un ECG de un paciente que porta un marcapasos, porque veo las espigas. Dichas espigas no tienen pegados ni ondas P (o sí ya veremos) ni QRS. Sin embargo la distancia que hay entre las espigas y los QRS son siempre las mismas. No hay aparente disociación entre la actividad cardiaca y la del marcapasos. Parece que funcionan de manera coordinada... Pero tenemos que descubrir cómo es esa forma. Los QRS son estrechos, no son negativos en cara inferior, y están bien lejos de la espiga del marcapasos, vamos que no parecen estimulados por el marcapasos.

- Las ondas P que veo son contrarias a las sinusales. Plana en DI, negativa en DII y positiva en aVR. Ritmo auricular bajo, dijo alguien en su descripción... caliente, caliente

- Los QRS además de estrechos (ya dicho), tienen un voltaje normal, un eje normal y una repolarización normal y todo a una frecuencia cardiaca más que digna de 75 lpm...

Respiro y seguimos con el DD
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! A unas pocas horas de partir a mi ciudad natal a pasar las fiestas con mi familia y amigos, acá les dejo mi opinión sobre este trazado:

-ECG de marcapasos con sus espigas características, con una FC regular de 75 lpm.
-Estimulación auricular (aquí creo que esta el quid de la cuestión): se ven ondas p (por lo tanto ya puedo afirmar que NO presenta FA) que son negativas en cara inferior y positivas en aVR (por lo que aparentemente NO es un ritmo de origen sinusal). Delante de las ondas p, pero separadas claramente de estas por un segmento de unos mseg., se ven las espigas del MP. Y a pesar de esa distancia que me confunde un poco, me atrevo a pensar que las ondas p son producto de esta estimulación por parte del dispositivo por dos motivos: 1) la polaridad de las ondas p que marcan un origen en la parte baja de la aurícula; 2) la sospechosa coincidencia de la frecuencia de las ondas p y de los complejos ventriculares con la de las espigas auriculares (las frecuencias son todas iguales!). Lo que me queda sin explicar es esa rara separación de la espiga con la onda p (que aparenta ser un fallo de captura).
-Estimulación ventricular: se ven complejos QRS estrechos propios.
-Relación P/QRS: en base a este trazado, creo que no podemos distinguir si se trata de un MP secuencial o uno no secuencial. Podría corresponder tanto a uno AAI (no secuencial) como a uno DDD (secuencial).
-Intervalos del MP: en este caso puedo calcular el intervalo AA (la explicación de los intervalos del MP con la analogía de los contadores del libro de Javier es genial!), que es 800 mseg. (o lo que es lo mismo una frecuencia auricular mínima de 75). Aquí me resulta raro que el MP este funcionando a esta frecuencia relativamente alta… (¿)
-Y por último, creo que no se evidencian fallos de sensado ni de captura.

CONCLUSIÓN:
Por las características del síncope y por la aparente ausencia de alteraciones en el MP (según hasta donde yo pude ver) se trata de un síncope neuromediado… el aumento de la medicación antihipertensiva, el periodo postprandial, la relación con el ortostatismo… todo parece indicar un origen neurogeno del sincope.

Y creo que nada más... les dejo un saludo a todos y un deseo sincero de felicidad para estas fiestas (en este caso, desde Argentina)!!!

PD: Javier, tal cual me lo imaginaba, el libro está fenomenal!!! Felicitaciones!!!!
4 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Hola. Buenos días.

De nuevo pido la palabra. Al punto:

Estimulación auricular mediada por marcapasos eléctrico con conducción ventricular propia precedida de intervalo AV de 280 mseg. Frecuencia cardíaca de aproximadamente 75 lpm. Eje cardíaco a +60°.

Impresiona onda P prolongada de dirección retrógrada caudocraneal con la presencia de un componente negativo final (el eje de la onda P inicialmente va de arriba abajo y de derecha a izquierda y luego en sentido inverso, es decir, de abajo arriba y de izquierda a derecha) en derivaciones inferiores, lo que sugiere un trastorno (retraso o deterioro) de la conducción interatrial (Patrón de Bayés), posiblemente el retraso exista a nivel del haz de Bachman. Este trastorno es la mayor parte del intervalo AV. El hecho llamativo del complejo ventricular normal en todo el trazado hace pensar en una probable enfermedad atrial primaria.

El marcapasos DDD se encuentra en modo AVI (AP-VS). El intervalo AV de 280 mseg. obedece a que se ha implementado un algoritmo de búsqueda de activación ventricular espontánea o “histéresis AV” o “MVP” o “VIP” o “Vp supression”, entre otros, que evita que se produzca una contracción atrial izquierda tan tardía que coincida con la contracción del ventrículo izquierdo (Síndrome del marcapasos).

Desde la perspectiva anterior probablemente el síncope no fue ocasionado por disfunción del marcapasos sino por hipotensión ortostática de origen farmacológico teniendo en cuenta que el paciente “Es hipertenso, le acaban de subir la medicación”.

Les deseo Feliz Navidad a todos.
4 años
Cristina
Cristina
Facundo buenos dias que ganas de ir a verte y conocer Uruguay…¡¡Felices Fiestas a los del otro charco ¡¡
Aprilia tu has pensado como yo en el test del imán :
-si se lo ponemos dejaría el MPS en modo VII o VOO : con eso veríamos espiga y captura ventricular si fuese un DDD a la frecuencia que haya programada , no ¿con eso se descartaría que fuese mal?
4 años
Facundo
Facundo
Concuerdo con Cristina que llama la atención el intervalo entre la espiga auricular y la actividad auricular.

Saludos! Felices fiestas desde Uruguay!
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: Actividad auricular estimulada por MP, a una frecuencia de 75 cpm.
QRS: actividad ventricular propia, QRS fino, EEM normal.
ST y onda T: nada a destacar.

Intervalo de frecuencia mínima: 800ms.
Sin fallos de detección ni captura.

En suma: MPD con estimulación auricular permanente, actividad ventricular propia. FC 75 cpm. Sin fallos de detección ni captura. Seguramente haya sido colocado por disfunción sinusal. Actualmente funcionando como AA0.

Interpretación: El MP parece estar funcionando bien en este registro. No explica el episodio de síncope.
4 años
Cristina
Cristina
hola de nuevo es que quiero añadir una cosita.
-he puesto intervalo HV y es AV.
-le haría una RX de tórax ( ver los cables , colocación , si hay 2…)
Y me planteo si me añadiría alguna "luz" hacerle el test de imán.
Felices Fiestas a todos.
4 años
APRILIA
APRILIA
Yo tb creo q el mcp probablemente este funcionando normal. Pero pasar estar estimulando AAI creo q la onda p debería estar mas cerca de la espiga. Al estar tan separada me surgen las dudas, pero se solucionaría en urgencias colocando un imán y valorando la respuesta o bien con un programador de mcp.
4 años
david
david
Creo que si no supiéramos que el paciente lleva un MP, todos estaríamos de acuerdo con el diagnóstico de síncope ortostatico, y ya: abuelito con polineuropatía-disrregulacion autonomica, aumento reciente de tto hipotensor, componente de cambio postural, etc
Pero lo lleva, y tenemos -los pacientes y los medicos- tendencia a atribuir muchos de los males a cualquier aparato "extraño", especialmente en casos como este
En mi opinión, el dispositivo es un AAI / DDD y actua correctamente. De no ser así, habría detalles que no me cuadrarian y con el trazado que nos muestras me resultaría difícil explicar la disfuncion:
Por un lado, esperaría encontrarme un yayo espontáneamente mas bradicardico (Algo le paso para que le implantasen un MP, el QRS es estrecho..huele a disfuncion sinusal). Esto por supuesto no descarta nada, pero da que pensar
Por otro lado, teniendo en cuenta que el MP es o actua como monocameral (una espicula)
- Si fuese VVI y disfuncionante: estaria fallando de forma constante tanto el sensado (el MP no "espera" el tiempo programado desde el QRS propio previo) como la captura (no hay QRS tras la espicula) y sin embargo la FcV es idéntica a la teóricamente estimulada...mucha casualidad, mosqueo
- Si fuese AAI y disfuncionante: Todavía más casualidad que, además de coincidir en frecuencias (intervalo espicula-espicula = intervalo p-p), poco antes de cada onda p haya una espicula

En resumen, creo que el paciente ha tenido un síncope, esta vez ortostatico y es portador de MP AAI ( o más probablemente DDD actuando como AAI) normofuncionante. La morfología de la p estimulada es distinta a la intrínseca / sinusal y quizas se ha programado un AV algo prolongado para favorecer la despolarización ventricular más fisiologica

Saludos y Felices Fiestas
4 años
Ana
Ana
Estimulacion auricular mediada por marcapasos a 75 lpm. Intervalo AV 200 ms. Estimulacion ventricular propia. Eje normal. QRS estrecho. QS V1 r embrionaria V2, transicion de S a R en V4. T negativa en aVL. Supradesnivelacion <0,5 en cara inferior. Sin fallos de captura auricular , ni de sensado auricular ni ventricular (asumo marcapasos bicameral DDD, ya que es raro AAI).

Síncope neuromediado con respuesta hipotensora, por caracteristicas clínicas, y porque en caso de marcapasos normofuncionante, éste no impide la respuesta hipotensora por hiperreactividada vagal (solo la respuesta cronotropa negativa ).
Otra opcion, problema de captura del electrodo ventrricular (si DDD bicameral) en paciente con repuesta cronotropa negativa por síncope neuromediado.
Ultima opción, problema de captura ventricular y bloqueo AV completo.

Interrogaría el marcapasos.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Chicos, la solución al caso la daremos mañana... No es de recibo estar en nochebuena pendiente de la electrocardiografía... Al César lo que es del César y a Dios lo que es de Dios...
4 años
APRILIA
APRILIA
Ritmo auricular bajo,, 75 lpm. Ondas p negativas cara inf, positiva avr. PR normal. QRS eje normal, estrecho. Ligero supradesnivel ST inf. rS V1-V2. T negativa AVL.
Aparecen espigas marcapasos modo monopolar, regulares, en el medio de los RR, con fallo tanto de sensado como de captura.
El marcapasos es AAI?
Con la informacion clinica q tenemos el sincope es muy probablemente debido a hipotension ortostatica.

Feliz navidad!!
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Parece como si estuviese en modo VOO.!!
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos:
Paciente en ritmo no sinusal ( p negativa pequeñita en D2 y positiva en VR) a 78x´. con eje normal y se ven espigas rítmicas de MP monocameral( son grandes) con fallos de sensado y captura ( se tendría que inhibir con esta frecuencia y no captura al ventriculo no se sigue de QRS )
Podría explicarse el síncope por este fallo del MP. Buene a ver que pasa en jueves ( Nochebuena) Feliz Navidad a todos los electrofrikis.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, ánimo. Ecgs de marcapasos, de esos que os gustan tanto...
4 años
Granadino
Granadino
Buenas tardes, ante todo, los MP me lían un poco, de hecho ya he pedido en amazón tu libro y me lo traen el día 24.....
Hace unas semanas nos hablaste de los MP y yo guardé en PDF esto "Vemos las típicas espigas de marcapasos que ya alteran el resto de la descripción del ECG. Ahora nos fijamos en que siempre que hay espigas hay QRS detrás (=no hay fallos de captura) y las espigas están delante de los QRS y no en mitad del QRS o de la onda T (= no tiene fallos de sensado). Está a buena frecuencia (ni lento ni rápido)... Luego si estas 3 cosas se cumplen en un marcapasos nada grave puede ocurrirle..... por culpa del marcapasos claro. Hasta aquí creo que debería de llegar cualquier médico que haga guardias en una puerta de una urgencia o que vea una consulta de medicina general"
Pues veo las espigas separadas y en tierra de nadie, después de las espigas hay complejos QRS pero a 400 ms (¿Fallos de captura?), veo p negativas en II,III,AVF, y al estar ahí en medio ¿Habría fallos de sensado?, en fin, que no tengo nada claro, Por otro lado la FC a 75 está bien pero creo que es independiente del MP, los mareos serán vaso-vagales... espero tu respuesta y echar un vistazo al libro. Saludos y Feliz Navidad a todos.
4 años
Cristina
Cristina
Hola …buenas tardes:
- Electrocardiograma rítmico de morfología auricular no sinusal a 75lpm, con negatividad de la onda p' en ll,lll y + en avR, sugestivo de ritmo auricular bajo ( al despolarizarse la aurícula de abajo a arriba), QRS finos y eje normal.
-Espigas de estimulación de marcapasos unipolar a una distancia entre ellas de 800ms , posterior a la onda T, coincidente con la frecuencia del ritmo auricular a 75lpm.
Diagnóstico:
Me planteo 2 opciones por la distancia HV ( desde la espiga hasta el QRS)
!- estimulación mediada por MPS en modo AAI, donde la espiga que vemos produciría la captura de la aurícula y posterior conducción ventricular ( el cable auricular puede estar bajo y despolarizar desde allí y por eso la morfología es negativa), con intervalo HV de unos 280ms, que es largo probablemente por una trastorno de conducción asociado ( se comportaría como un bloqueo AV de primer grado). Aquí lo que me llama la atención es la distancia que tarda en aparecer la onda auricular estimulada, respecto a la espiga.
2- paciente con Ritmo auricular bajo a 75lpm y MPS bicameral que presente fallos de sensado , en este caso sensaría la onda T como estímulo auricular y fallos de captura ya que no hay un QRS estimulado posterior a la espiga estimulada.,
( esto último me parece muy complejo y es muy llamativo que con fallos de sensado y estimulación haya espigas siempre a la misma distancia del QRS que vayan "a Piñón fijo") .
Plan:
- La causa del síncope parece ortóstático ( vasovagal), causa frecuente en ancianos que además toman vasodilatadores.
- revisaría ecg previos , su carnet de MPS ( para ver que tipo lleva ) y creo que al final la solución a mis dudas es coger el programador alguien que sepa usarlo y ver que algoritmo tiene en marcha.
Al final seguro que es algo más sencillo que lo que yo me he planteado. Bueno a ver que ponen los demás .
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Yo diría que el marcapasos no funciona bien porque en algunos complejos QRS la espigas están dentro de esos complejos. Feliz Navidad a todos. Saludos cordiales.
4 años
usegij
usegij
Vamos a ello. Ritmo auricular bajo a unos 75 latidos por minuto, con ondas p negativas en cara inferior. Fallos de sensado y de captura del marcapasos. Plan: mantener al paciente monitorizado con el desfibrilador y los parches puestos, hasta que le podamos hacer una placa de tórax y chequear el marcapasos. Un saludo! Feliz Navidad!
4 años

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