Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente de 80 años. Acude a la consulta enviado por su médico de atención primaria pero lamentablemente no ha traído el informe de su médico. Tuvo un infarto hace años y le pusieron un muelle y no recuerda más. Está muy cansado y en ocasiones nota palpitaciones. Niega síncope.

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Respuestas
Franco Parola
Franco Parola Coincido con vos Cristina en no entender por qué motivo no se pone en marcha el dispositivo implantado... se me ocurre que quiza el ECG puede corresponder al mismo paciente de la semana pasada pero previamente a que le colocaran el resincronizador. Alguien puede aportar alguna otra explicación? 6 años
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Wafa
Wafa Estoy deacuerdo con Franco y cristina, en que podría ser antes del implante del DAI-TRC, pero mi duda es, podría estar programado a frecuencias más bajas, y por eso no estemos viendo actividad del mismo? 6 años
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Max Powell
Max Powell Hola! Bradicardia sinusal a 54 lpm aprox. PR límite. Cuarto latido es un ESA con pausa compensatoria y hace pausa sinusal de 1.6 seg después del penúltimo latido. La morfología de la primera onda P es distinta que las siguientes, que son de bajo voltaje, además es positiva en V1 en vez de ser isodifásica. Desviación del eje QRS a la izquierda. BRIHH . Onda S muy profunda en V3(> 21 mm) sugiere dilatación VI y melladuras en cara inferior, probablemente por su cardiopatía isquémica. Sospecha de enfermedad del nodo sinusal con síndrome taqui-bradi( palpitaciones.-taqu auricular) y disfunción ventricular izquierda severa de origen isquémico. Solicitar ETT para valorar FEVI y holter/revisión de marcapasos/TRC si lo lleva( pausas) 6 años
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola!

ritmo sinusal a unos 54 lpm, eje desviado a la izquierda.
PR de unos 200 ms, todos los QRs van precedidos de ondas Ps, el intervalo PP varia un poco quizás por la respiración pero no veo que se prolongue para luego bloquearse, llama la atención que entre el 8 y 9 QRS hay una pausa sin actividad sinusal.
QRS ancho con morfología de BRI, no alteraciones en la repolarización, QTc de unos 420.
La pausa que sea un bloqueo sinusal no? y junto con la clínica de cansancio que cuenta quizás una enfermedad del seno?

Un saludo!
6 años
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Quisiera pedirte el favor, Javier, para cuando venga el turno de respuestas y aclaraciones, si eres tan amable. Siempre me crea gran incertidumbre la falta de crecimiento de R en precordiales. Aparte de los casos de BCRIHH, de HVI o de cardiopatía isquémica o ancianidad, lo veo en ECGs de rutina en los que no le encuentro explicación.
Mis dudas se incrementaron cuando tuve un paciente hace no mucho tiempo, en el que, en un ECG rutinario tenía esta falta de crecimiento de R en precordiales y a las pocas semanas tuvo un IAM. También tengo pacientes que siempre tienen esta morfología y no han tenido nada. Es preocupante o es necesario tener una vigilancia especial a estos pacientes?. Muchas gracias.
6 años
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Cristina
Cristina Wafa no creo que un TRC lo programen como un MPS normal ( con histéreis…esperando latidos propios), eso ya lo dijo Javier en el otro ECG de la semana pasada, estos aparatos los ponen para que funcionen el máximo tiempo posible y así "sincronicen " la contracción biventricular, luego salvo que se pongan "locas " las aurículas u otra arritmia que los inhiba deben funcionar a " full- time"
Hoy veremos la relación...
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Como os dije, este ECG tiene truco. Gracias por los esfuerzos.

- Ritmo sinusal de base. El 4º latido parece que se adelanta y tiene "algo auricular" delante por lo que parece un extra supra. El último latido surge luego de una pausa importante en la que no vemos ondas P. Esa pausa está cerca (si no lo es clavado) de ser el doble del intervalo RR previo. En el mejor de los casos parece que ha desaparecido la onda P (=disfunción sinusal), si se confirma que es justo el doble se podría pensar en un Bloqueo sinoatrial 2 ª grado.
- Eje izquierdo, QRS ancho, imagen de BRI. QRS mellados, muy anchos, S profundas en V2-3. En la cara inferior hay una mini onda R con S muy profundas que podrían corresponder a una cicatriz inferior. Todo apunta a una posible cardiopatía importante isquémica crónica con probable disfunció ventricular.

Respiro y seguimos
Así que el resumen del ECG sería ritmo sinusal con BRI y posible disfunción sinusal asociada, con QRS anchos sugerente de DSVI severa (con el ECG...
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6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Vamos a ponerlo en contexto del ECG de la semana pasada como os dije:

- Al ver los QRS que son idéticos a los de la taquicardia confirmamos, por si había dudas que es una TSV. No cambia nada la morfología del QRS en taquicardia y sin ella.
- Como alguien ha sugerido este es el ECG tras administrarle amiodarona para realizar una CV farmacológica. De ahí, probablemente la disfunción sinusal.
- ¿Por qué no entra ahora el aparato a estimular si es un resincronizador? El propio aparato hace cambio de modo a VVI cuando ve la taquicardia y tarda unos segundos en volver al modo resincro... pero es que además, para que no nos molestara mientras le hacíamos la cardioversión nosotros pasamos el resincro a modo VVI de "manera manual".
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Me meto con vosotros, como siempre con el máximo de los respetos a vuestros esfuerzos.

-"Quisiera pedirte el favor, Javier, para cuando venga el turno de respuestas y aclaraciones, si eres tan amable. Siempre me crea gran incertidumbre la falta de crecimiento de R en precordiales. Aparte de los casos de BCRIHH, de HVI o de cardiopatía isquémica o ancianidad, lo veo en ECGs de rutina en los que no le encuentro explicación" ¡¡Qué más quisiera yo que resolver esta duda!! Imposible. Este hallazgo como tú dices va de gente asintomático sin más, a pacientes que han tenido un infarto.
-"La pausa que sea un bloqueo sinusal no? y junto con la clínica de cansancio que cuenta quizás una enfermedad del seno?" Sí. Sólo que en este caso, como os acabo de aclarar tiene más que ver con el fármaco (amiodarona)
-" Así que si tomo esto como cierto, podría darse que el paciente tenga una disfunción sinusal EXTRÍNSECA (si resulta que las alteraciones que vemos son producto de fármacos que se usaron para...
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6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, sí que hay algo que os quería comentar.
Tengo el placer de presentar el último libro que hemos hecho en cardioteca. Visto que teníais siempre dudas con el ECG del marcapasos hemos realizado un libro, que creemos que es fácil de leer, orientado para médicos no cardiólogos, con el idioma nuestro de siempre, para tratar de solucionar estas inquietudes... Y por otro lado, sin meternos en muchas dificultades que se salgan de lo que veis habitualmente en la práctica habitual. Marcapasos cuando funcionan bien y cuando funcionan mal.

La originalidad de este libro, y sin que sirva de precedente, es que nos lo hemos tomado como un "apoyo" al mantenimiento de la página... así que no es gratis. Si a alguien le interesa se puede descargar en formato ebook en amazon o la casa del libro (3€ barato, barato) o libro en papel en amazon .

Aquí están los links por si os interesa:

Link a amazon ebook amzn.to/1jYo4B4 (ebook y libro en papel)

Link a la casa del libro: bit.ly/1TBecJB (sólo en ebook)...
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6 años
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Wafa
Wafa Como siempre, brillante Javier. Estoy segura de que el nuevo libro será estupendo y seguro que lo incluiré en mi biblioteca. Me queda una duda, que igual es muy básica, pero la cardioversión con Amiodarona fue después de abrir la taquicardia con la adenosina para confirmar el diagnóstico o la pusisteis de entrada? 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras La pusimos de entrada. Sabíamos que tenía una Taquicardia auricular/flutter (p delante de cada QRS) y que con la adenosina no la revertiríamos. Así que fuimos directamente a la amiodarona. Si le hubiéramos puesto la adenosina y el marcapasos está en VVI la taquicardia se hubiera abierto y hubiera servido para hacer el diagnóstico.... pero si el mp está en modo resincro no se abriría... ¿Vale? 6 años
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Franco Parola
Franco Parola GRACIAS JAVIER! Y felicitaciones por el nuevo libro. No dudo que será tan enriquecedor como todo tus comentarios en este blog. El tema de marcapasos es algo que siempre queda en el tintero para los nos especialistas (y aún mas para los estudiantes), y es dificil encontrar un recurso para aprender de manera facil algo que parece complejo (o que lo es). Y creo que tu obra va a sortear estos dos obtaculos, permitiendo el acercamiento "amistoso" de los no especialistas a este mundo de los marcapasos. Asi que a leer se ha dicho!!! Gracias nuevamente por colaborar tanto con la formación medica!!! 6 años
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Cristina
Cristina Dudas:
1-Llevando un DAl le podrías haber tratado con un CV eléctrica programando una terapia con sedación ¿no?.
2-Si el TRC pasa a modo VVI , quiere decir que escucha ventrículo, estimula ventrículo y se inhibe y lo que se pretende es que tenga la estimulación Biventricular la mayor parte del tiempo…aquí no tiene función antibradicardia sino estimular el máximo tiempo posible para que se sincronicen los ventrículos y mejore la IC, luego debería empezar a estimular enseguida que detecta que la aurícula ya no está rápida , si en este caso no la detecta porque no está en VDI, ¿ entonces cuando empieza a estimular? es que tengo curiosidad por conocer mejor como funcionan estos "cacharros"
6 años
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Cristina
Cristina Ah¡ me parece muy buena idea lo del ebook .
Coincido con Wafa , aquí se disfruta y se aprende a la vez. Una excelente combinación.
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras - "Llevando un DAl le podrías haber tratado con un CV eléctrica programando una terapia con sedación ¿no?" Se puede hacer sin lugar a dudas. Dos problemas:
. Es más difícil para no cardiólogos manejar el programador del DAI/CRT (y hasta para algunos cardiólogos) y hay que disponer del aparato adecuado (cada dispositivo se interroga sólo con el aparato de cada casa comercial). Por lo que en la urgencia es más fácil darle un chispazo con el aparato externo de toda la vida.
Segundo, cada chispazo disminuye la batería y esto implica disminuir la vida del aparato y esto implica acelerar el recambio, con las implicaciones médicas y económicas que esto conlleva.

Esta pregunta entronca con una que hizo Antonio la semana pasada de por qué un DAI no cortaba la TSV y no pude responder por falta de tiempo, perdona. No lo hace porque estos aparatos están diseñados para tratar las taquicardias potencialmente letales. Y cada choque gasta energía y por lo tanto acelera el recambio y los choques en...
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6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Perdonad la inmodestia, pero tras unos días del libro a la venta... ¡¡somos el más vendida de medicina cardiovascular en amazon!! Muchas gracias a todos, que me imagino que en gran parte es por vosotros...
www.amazon.es/gp/bestsellers/books/4893823031/ref=…
6 años
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Julio González Sánchez
Julio González Sánchez Libro descargado Javier. Gracias por la iniciativa. Un saludo cordial. 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Muchas gracias a tí, Julio. Espero que te sea útil. 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras "Coincido con Wafa , aquí se disfruta y se aprende a la vez. Una excelente combinación." Pues es uno de los piropos más grandes que se nos puede decir a los "nuevos docentes". Llamo así a los que creemos que "La letra con sangre entra" (refrán muy Castellano del siglo XX) ha hecho mucho daño en educación. Creemos que se puede aprender disfrutando, entreteniéndose, y además nos atrevemos a sostener que así se aprende más, se aprehende.

¿Alguien ha pensado alguna vez en pasarlo bien subiendo escaleras? ¿No? ¿Y si cambiáramos el modo? www.youtube.com/watch />
Lo mismo quiero hacer yo con los ECGs... Y perdonad la inmodestia de nuevo...

Piano stairs - TheFunTheory.com -...

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6 años
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