ECG 30 Noviembre 2015

Facundo Buenas!

Actividad auricular propia, irregular, con ondas " f " de FA.
Actividad ventricular que alterna entre latidos propios y estimulación por MP.
El MP es unipolar, localizado en apex de VD funcionando en modo VVI, con intervalo de frecuencia mínima: 1000 ms, sin histéresis. Sin fallos de sensado ni de captura.
Se observan algunos latidos de fusión.
La frecuencia ventricular promedio es de 70 cpm aprox.

En suma: FA, estimulación ventricular por MP intermitente, FVP 70 cpm.

Interpretación: el MP funciona correctamente. Los episodios de palpitaciones pueden deberse episodios de FA con baja tasa de bloqueo, que es correctamente sensada por el MP que se inhibe.

Pienso que habría que dar fármacos para controlar la FC de la FA, además de considerar la anticoagulación.

Saludos! 6 años

Celestino Hernández Hola!
Para mi tiene un flutter auricular más o menos común. Alterna ritmo propio con algunos QRS estimulados. Hay algunas espigas que caen justo cuando salía el QRS basal de la paciente. Datos de HVI con sobrecarga del VI.
Yo creo que lo que necesita es un cambio de modo del marcapasos, si no lo ha hecho ya automáticamente.
Un saludo! 6 años

Max Powell Hola! Estimulación ventricular por marcapasos en modo VVI no secuencial. Flutter auricular como ritmo de base. Latidos 1 y 2 estimulados, 3 propio, posteriormente el 4 5 y 9 fusiones. No se detectan fallos de captura ni de sensado. 6 años

Javier Higueras Venga, vamos al lío

-Paciente con una fibrilación auricular de base. No vemos ondas P y sí la actividad típica de ondas F auricular. Importante. Si no tomaba anticoagulación, y no tiene contraindicación debe de tomarlos. Con los datos que tenemos sabemos que tiene un CHA2DS2VASc al menos de 3 (2 de la edad y 1 por ser mujer).
- Vemos las típicas espigas de marcapasos que ya alteran el resto de la descripción del ECG. Ahora nos fijamos en que siempre que hay espigas hay QRS detrás (=no hay fallos de captura) y las espigas están delante de los QRS y no en mitad del QRS o de la onda T (= no tiene fallos de sensado). Está a buena frecuencia (ni lento ni rápido)... Luego si estas 3 cosas se cumplen en un marcapasos nada grave puede ocurrirle..... por culpa del marcapasos claro. Hasta aquí creo que debería de llegar cualquier médico que haga guardias en una puerta de una urgencia o que vea una consulta de medicina general.

- Ahora vamos a ver si le sacamos más punta al ECG. En él podemos...Venga, vamos al lío

-Paciente con una fibrilación auricular de base. No vemos ondas P y sí la actividad típica de ondas F auricular. Importante. Si no tomaba anticoagulación, y no tiene contraindicación debe de tomarlos. Con los datos que tenemos sabemos que tiene un CHA2DS2VASc al menos de 3 (2 de la edad y 1 por ser mujer).
- Vemos las típicas espigas de marcapasos que ya alteran el resto de la descripción del ECG. Ahora nos fijamos en que siempre que hay espigas hay QRS detrás (=no hay fallos de captura) y las espigas están delante de los QRS y no en mitad del QRS o de la onda T (= no tiene fallos de sensado). Está a buena frecuencia (ni lento ni rápido)... Luego si estas 3 cosas se cumplen en un marcapasos nada grave puede ocurrirle..... por culpa del marcapasos claro. Hasta aquí creo que debería de llegar cualquier médico que haga guardias en una puerta de una urgencia o que vea una consulta de medicina general.

- Ahora vamos a ver si le sacamos más punta al ECG. En él podemos ver unos QRS estimulados por un marcapasos VVI (los 2 primeros QRS) con la morfología típica (QRS ancho y negativo en cara inferior). Vemos otros QRS propios (QRS 3,,7,8,10, 11) que se han adelantado a la anterior cadencia, y en los que, por lo tanto, no se había llegado a agotar el tiempo que tenía programado el marcapasos que debía de esperar por un latido natural, por lo que el marcapasos se inhibió adecuadamente y por eso no vemos la espiga (o artefacto de estimulación). Son estrechos y de morfología totalmente distinta a los estimulados. Hay otros QRS estimulados con espigas (QRS 4 y 8) pero con un QRS muy similar al QRS propio. Son pseudofusiones en los que casi todo el ventrículo se despolarizó por vía normal, pero para cuando ese impulso eléctrico espontáneo llegó a la zona donde está colocado el cable del VD, que es el apex -la zona más distal del VD- ya se había acabado el tiempo que debía de esperar y se estimuló innecesariamente. Casi todo el ventrículo se despolarizó por la vía normal y apenas algún miocito se despolarizó por el marcapasos. Por eso el QRS se parece tanto a los anteriores (a los propios). Sin embargo, hay otros latidos estimulados (QRS 5 y 6)(lo sabemos porque tienen espigas antes), con un QRS que está a mitad de camino, no es tan profundo como los estimulados, ni tan estrechos como los propios. Son verdaderas fusiones. En este caso, los ventrículos se han despolarizado por las dos vías (por el cable y por el tejido de conducción normal) dando lugar a un QRS que es mitad el suyo propio y mitad el estimulado.

Ahora releer muy despacito toda esta información... Y recordad.... Lo básico, lo que no os podéis olvidar es lo que aparece en el 2º párrafo... Esto otro es para nota!!! Mostrar más 6 años

Venga, vamos al lío -Paciente con una fibrilación auricular de base. No vemos ondas P y sí la actividad típica de ondas F auricular. Importante. Si no tomaba anticoagulación, y no tiene contraindicación debe de tomarlos. Con los datos que tenemos sabemos que tiene un CHA2DS2VASc al menos de 3 (2 de la edad y 1 por ser mujer). - Vemos las típicas espigas de marcapasos que ya alteran el resto de la descripción del ECG. Ahora nos fijamos en que siempre que hay espigas hay QRS detrás (=no hay fallos de captura) y las espigas están delante de los QRS y no en mitad del QRS o de la onda T (= no tiene fallos de sensado). Está a buena frecuencia (ni lento ni rápido)... Luego si estas 3 cosas se cumplen en un marcapasos nada grave puede ocurrirle..... por culpa del marcapasos claro. Hasta aquí creo que debería de llegar cualquier médico que haga guardias en una puerta de una urgencia o que vea una consulta de medicina general. - Ahora vamos a ver si le sacamos más punta al ECG. En él podemos ver unos QRS estimulados por un marcapasos VVI (los 2 primeros QRS) con la morfología típica (QRS ancho y negativo en cara inferior). Vemos otros QRS propios (QRS 3,,7,8,10, 11) que se han adelantado a la anterior cadencia, y en los que, por lo tanto, no se había llegado a agotar el tiempo que tenía programado el marcapasos que debía de esperar por un latido natural, por lo que el marcapasos se inhibió adecuadamente y por eso no vemos la espiga (o artefacto de estimulación). Son estrechos y de morfología totalmente distinta a los estimulados. Hay otros QRS estimulados con espigas (QRS 4 y 8) pero con un QRS muy similar al QRS propio. Son pseudofusiones en los que casi todo el ventrículo se despolarizó por vía normal, pero para cuando ese impulso eléctrico espontáneo llegó a la zona donde está colocado el cable del VD, que es el apex -la zona más distal del VD- ya se había acabado el tiempo que debía de esperar y se estimuló innecesariamente. Casi todo el ventrículo se despolarizó por la vía normal y apenas algún miocito se despolarizó por el marcapasos. Por eso el QRS se parece tanto a los anteriores (a los propios). Sin embargo, hay otros latidos estimulados (QRS 5 y 6)(lo sabemos porque tienen espigas antes), con un QRS que está a mitad de camino, no es tan profundo como los estimulados, ni tan estrechos como los propios. Son verdaderas fusiones. En este caso, los ventrículos se han despolarizado por las dos vías (por el cable y por el tejido de conducción normal) dando lugar a un QRS que es mitad el suyo propio y mitad el estimulado. Ahora releer muy despacito toda esta información... Y recordad.... Lo básico, lo que no os podéis olvidar es lo que aparece en el 2º párrafo... Esto otro es para nota!!!

Javier Higueras Así que, cómo se describe este ECG en un informe: Fibrilación auricular de base, con latidos ventriculares que alterna conducción propia, con latidos estimulados normales, fusiones y pseudofusiones, sin evidencia de disfunción del marcapasos.

Esas palpitaciones probablemente se deban a su FA.

Respiro y me meto con vosotros, aunque he de reconocer que cada vez tenéis más nivel incluso en estos ECGs de marcapasos que tanto miedo os daban cuando empezábamos con esta actividad. 6 años

Javier Higueras Como siempre, y más que nunca en un ECG de marcapasos que sé que os cuestan, mis comentarios los hago con todo el respeto del mundo, para tratar de mejoraros, y con la admiración que os tengo por atreveros a querer aprender, en voz alta, en público. Sé lo chungo que es para un médico mostrar sus vergüenzas en público, pero os puedo asegurar que es como más se aprende.

- "Para mi tiene un flutter auricular más o menos común" Te compro que esa actividad organizada podría ser un flutter. Los latidos propios parecen un tanto arrítmicos... pero podría ser un flutter. Con 92 años la actividad auricular está muy gastada y las ondas son así de chuchurrías. Acepto barco.
-"Yo creo que lo que necesita es un cambio de modo del marcapasos, si no lo ha hecho ya automáticamente" Sabemos que lo ha hecho ya, porque si no estaría siguiendo a esas ondas auriculares de forma 1:1 y el paciente estaría en un brete.
-"Pienso que habría que dar fármacos para controlar la FC de la FA, además de considerar la...Como siempre, y más que nunca en un ECG de marcapasos que sé que os cuestan, mis comentarios los hago con todo el respeto del mundo, para tratar de mejoraros, y con la admiración que os tengo por atreveros a querer aprender, en voz alta, en público. Sé lo chungo que es para un médico mostrar sus vergüenzas en público, pero os puedo asegurar que es como más se aprende.

- "Para mi tiene un flutter auricular más o menos común" Te compro que esa actividad organizada podría ser un flutter. Los latidos propios parecen un tanto arrítmicos... pero podría ser un flutter. Con 92 años la actividad auricular está muy gastada y las ondas son así de chuchurrías. Acepto barco.
-"Yo creo que lo que necesita es un cambio de modo del marcapasos, si no lo ha hecho ya automáticamente" Sabemos que lo ha hecho ya, porque si no estaría siguiendo a esas ondas auriculares de forma 1:1 y el paciente estaría en un brete.
-"Pienso que habría que dar fármacos para controlar la FC de la FA, además de considerar la anticoagulación." Correcto.
-", los voltajes no se si están algo aumentados, en V4 la R son 5 cuadrados grandes y en V3 son 4. descenso de ST y T negativas de V3-V5, por sobrecarga quizás?" Sí. Tan metido estaba en el ECG del marcapasos que se me ha olvidado comentar esto. Totalmente de acuerdo.
-"no veo fusiones" Ya he explicado que sí las tiene. Nada grave.
-"no se si tendrá rachas de taquicardia"" las palpitaciones igual son porque presente rachas de FA rápida" Fijaos que en el texto nunca dije taquicardia, sino palpitaciones. Os he dicho varias veces que este es un error común que tenemos en la consulta. El paciente dice palpitaciones y nosotros entendemos taquicardia y la mayoría de las veces el paciente quiere decir "vuelcos", "extrasístoles". La FA produce palpitaciones a menudo, estando rápido o no, sólo por la arritmicidad.
-"Estimulacion ventricular mediada por MP, parece modo VVI,con fallo de captura y mala colocación del electrodo en VD, lo que podría explicar las palpitaciones de la paciente.Un saludo" No. Fallo de captura es espiga sin QRS detrás. Apréndete eso Tomás. Espiga y QRS raro detrás, fusión (casi siempre) Y por lo tanto el electrodo no está mal colocado porque eso que ves es una pseudofusión, es decir un latido que casi se despolarizó entero vía normal y por eso es estrecho y de la morfología propia de la paciente y no estimulado. No nos sirve para decir dónde está el cable.
-"marcapaso Secuencial bicameral, en modo vvi" Marcapasos secuencial no sabemos si lo tiene. Lo que vemos es un marcapasos que está funcionando en VVI. No podemos ver un marcapasos secuencial en alguien que ha está en FA y que el marcapasos no sigue a esas ondas F. La "secuencia" es onda P-espiga-QRS. Si no tienes onda P, no hay secuencia. Tenemos un marcapasos que o bien es VVI desde que se implantó o era secuencial (VDD/DDD) y ha cambiado el modo a VVI al entrar la taquiarrtimia. Sólo se puede salir de dudas con una Rx tórax o con el informe de su implante o con la tarjeta que los portadores de marcapasos llevan.
-"latido estimulado propio" Esto es una contradicción. Es como decir "hombre blanco negro" o "ser humano varón hembra". El latido o es estimulado por el marcapasos o es propio. Quizá quisiste decir "latido con conducción propia"

Y nada más compañeros. ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier Mostrar más 6 años

Como siempre, y más que nunca en un ECG de marcapasos que sé que os cuestan, mis comentarios los hago con todo el respeto del mundo, para tratar de mejoraros, y con la admiración que os tengo por atreveros a querer aprender, en voz alta, en público. Sé lo chungo que es para un médico mostrar sus vergüenzas en público, pero os puedo asegurar que es como más se aprende. - "Para mi tiene un flutter auricular más o menos común" Te compro que esa actividad organizada podría ser un flutter. Los latidos propios parecen un tanto arrítmicos... pero podría ser un flutter. Con 92 años la actividad auricular está muy gastada y las ondas son así de chuchurrías. Acepto barco. -"Yo creo que lo que necesita es un cambio de modo del marcapasos, si no lo ha hecho ya automáticamente" Sabemos que lo ha hecho ya, porque si no estaría siguiendo a esas ondas auriculares de forma 1:1 y el paciente estaría en un brete. -"Pienso que habría que dar fármacos para controlar la FC de la FA, además de considerar la anticoagulación." Correcto. -", los voltajes no se si están algo aumentados, en V4 la R son 5 cuadrados grandes y en V3 son 4. descenso de ST y T negativas de V3-V5, por sobrecarga quizás?" Sí. Tan metido estaba en el ECG del marcapasos que se me ha olvidado comentar esto. Totalmente de acuerdo. -"no veo fusiones" Ya he explicado que sí las tiene. Nada grave. -"no se si tendrá rachas de taquicardia"" las palpitaciones igual son porque presente rachas de FA rápida" Fijaos que en el texto nunca dije taquicardia, sino palpitaciones. Os he dicho varias veces que este es un error común que tenemos en la consulta. El paciente dice palpitaciones y nosotros entendemos taquicardia y la mayoría de las veces el paciente quiere decir "vuelcos", "extrasístoles". La FA produce palpitaciones a menudo, estando rápido o no, sólo por la arritmicidad. -"Estimulacion ventricular mediada por MP, parece modo VVI,con fallo de captura y mala colocación del electrodo en VD, lo que podría explicar las palpitaciones de la paciente.Un saludo" No. Fallo de captura es espiga sin QRS detrás. Apréndete eso Tomás. Espiga y QRS raro detrás, fusión (casi siempre) Y por lo tanto el electrodo no está mal colocado porque eso que ves es una pseudofusión, es decir un latido que casi se despolarizó entero vía normal y por eso es estrecho y de la morfología propia de la paciente y no estimulado. No nos sirve para decir dónde está el cable. -"marcapaso Secuencial bicameral, en modo vvi" Marcapasos secuencial no sabemos si lo tiene. Lo que vemos es un marcapasos que está funcionando en VVI. No podemos ver un marcapasos secuencial en alguien que ha está en FA y que el marcapasos no sigue a esas ondas F. La "secuencia" es onda P-espiga-QRS. Si no tienes onda P, no hay secuencia. Tenemos un marcapasos que o bien es VVI desde que se implantó o era secuencial (VDD/DDD) y ha cambiado el modo a VVI al entrar la taquiarrtimia. Sólo se puede salir de dudas con una Rx tórax o con el informe de su implante o con la tarjeta que los portadores de marcapasos llevan. -"latido estimulado propio" Esto es una contradicción. Es como decir "hombre blanco negro" o "ser humano varón hembra". El latido o es estimulado por el marcapasos o es propio. Quizá quisiste decir "latido con conducción propia" Y nada más compañeros. ¿Alguna duda? @HiguerasJavier

Cristina Me ha gustado mucho este ECG ( a mi me pasa como a Franco que estos me gustan un poquito más) y he aprendido mucho de tus explicaciones como siempre.

Gracias por tu dedicación . 6 años

Manuel Cómo siempre Javier muy ilustrativo tu explicación. Nos podrás aclarar un poco más el término histeresis 6 años

Manuel Gracias por la aclaración sobre mcp secuencial, pues mi equivocación se debe a que supuse que el pte tenía un mcp de ese tipo ("me pareció leerlo en la presentación". 6 años

Tomás Rodriguez Cayazzo Gracias Javier.Excelente caso.No me voy a olvidar d las fusiones 6 años

Tomás Rodriguez Cayazzo Ah!! Me gustan los ECG de MI! 6 años

Tomás Rodriguez Cayazzo MP 6 años

Granadino Estupendo Javier, me acabo de hacer en PDF lo que has explicado de los MP. Gracias. 6 años

Jacinto Pues yo debo ser imbécil porque me cuestan un montón estos electros con marcapasos. Y cuando trato de estudiar me resulta difícil encontrar un libro bueno y que me entere de algo. ¿Puedes recomendarnos alguno? 6 años

Jacinto Por cierto, que veo que no lo he dicho, gracias por ponernos electros de estos de vez en cuando. Contigo sí parecen sencillos 6 años

Javier Higueras Gracias chicos, por los piropos, pero ya sabéis que opino de ellos. ¡¡El elogio debilita!!
De todas formas para vuestra tranquilidad (Jacinto, estoy seguro de que no eres imbécil) sobre este tema del ECG del marcapasos pronto habrá novedades interesantes... permaneced atentos a vuestras pantallas... 6 años

Javier Higueras La histéresis. Este concepto sale periódicamente siempre que pongo un ECG de marcapasos... y nunca lo digo yo, porque creo que es un tecnicismo, que no tenéis por qué saber. Y aquello de que el saber no ocupa lugar es una mentira como un templo y prefiero que os quedéis con lo básico...

Pero por si alguien quiere profundizar os doy una explicación para andar por casa. Sabemos que hay pacientes a los que la estimulación por marcapasos les sienta regular, aumenta el riesgo de IC porque los latidos son hemodinámicamente peores (van justo al revés, del apex para arriba). Esto hace que en una FA como esta o en un paciente con una bradicardia sinusal, me puede interesar programar el marcapasos para que sólo entre cuando baje la FC mucho, para que habitualmente esté en ritmo propio. Pero si lo programo así, pongamos por ejemplo a 40 lpm, el paciente si está a 41 no estará estimulado, si está a 39 le estimulará a 40, que quizá no mejore mucho. La histéresis es un mecanismo por el cual yo le... Mostrar más 6 años

La histéresis. Este concepto sale periódicamente siempre que pongo un ECG de marcapasos... y nunca lo digo yo, porque creo que es un tecnicismo, que no tenéis por qué saber. Y aquello de que el saber no ocupa lugar es una mentira como un templo y prefiero que os quedéis con lo básico... Pero por si alguien quiere profundizar os doy una explicación para andar por casa. Sabemos que hay pacientes a los que la estimulación por marcapasos les sienta regular, aumenta el riesgo de IC porque los latidos son hemodinámicamente peores (van justo al revés, del apex para arriba). Esto hace que en una FA como esta o en un paciente con una bradicardia sinusal, me puede interesar programar el marcapasos para que sólo entre cuando baje la FC mucho, para que habitualmente esté en ritmo propio. Pero si lo programo así, pongamos por ejemplo a 40 lpm, el paciente si está a 41 no estará estimulado, si está a 39 le estimulará a 40, que quizá no mejore mucho. La histéresis es un mecanismo por el cual yo le digo al mp que no quiero que entre salvo que el paciente baje de 40 lpm, pero que si entra, lo haga a una FC mucho mayor, por ejemplo a 60. Así si el paciente está a 41, el marcapasos no entra, pero si cae por debajo de 40 lpm, el marcapasos pondría al corazón a 60 lpm. ¿Me he explicado?

Cristina Jacinto eres estupendo, me has hecho reír con lo de imbécil*…mira cuando yo conocí esta página me gustaban los ECG pero sabía que lo hacía regular (mas de una vez en ECG de MPS ponía: ritmo de MPS sin más) , me costaba sacar de ellos lo importante y por eso vi que la mejor manera de aprender, era leerlos todas las semanas en público ( oculto en este caso ) y ver las correcciones , "rumiarlas" y estudiar , yo creo que el mas tonto es el que se cree que sabe y luego no tiene ni idea , que el que reconoce sus errores y se esfuerza en aprender .
*me has recordado a Manolito gafotas y si hermano "el imbécil"...
PD: Javier eres un gran profesor , "el elogio debilita" …eso es discutible como casi todo. 6 años

Manuel Estimado Javier como siempre tus conceptos son sencillos, claros y muy instructivos. Yo también coincido que es un tecnicismo pero como es una palabra que se advierte en el medio necesitaba aclararla. Mil gracias nuevamente.
Estoy de acuerdo con cristina el elogio en realidad no debilita cuando nos hace conscientes de lo que damos y de la responsabilidad que ello conlleva, pero si nos debilita cuando es alimento para ntro egocentrismo y orgullo vanidoso, que no tengo dudas que no es tu caso y no lo digo por olfa sino por no son muchos los espacios de habla hispana que nos ofrecen un lugar para nutrirnos de conocimiento y aprender de uno y de otros que están en la misma tarea y sobretodo sin pagar un céntimo. Por eso quiénes nos gusta y nos divierte (hermoso aprender divirtiéndose) no somos para nada imbéciles sino verdaderos personas con valor de seguir rumiando más allá de nuestros, donde otros nos ayudan hacer la diferencia, por eso colega (más elegante no lo puedo decir jaja) no... Mostrar más 6 años

Estimado Javier como siempre tus conceptos son sencillos, claros y muy instructivos. Yo también coincido que es un tecnicismo pero como es una palabra que se advierte en el medio necesitaba aclararla. Mil gracias nuevamente. Estoy de acuerdo con cristina el elogio en realidad no debilita cuando nos hace conscientes de lo que damos y de la responsabilidad que ello conlleva, pero si nos debilita cuando es alimento para ntro egocentrismo y orgullo vanidoso, que no tengo dudas que no es tu caso y no lo digo por olfa sino por no son muchos los espacios de habla hispana que nos ofrecen un lugar para nutrirnos de conocimiento y aprender de uno y de otros que están en la misma tarea y sobretodo sin pagar un céntimo. Por eso quiénes nos gusta y nos divierte (hermoso aprender divirtiéndose) no somos para nada imbéciles sino verdaderos personas con valor de seguir rumiando más allá de nuestros, donde otros nos ayudan hacer la diferencia, por eso colega (más elegante no lo puedo decir jaja) no sólo lo invito a que no se vaya sino a que permanezca que acá ntro Javier lo desafía más ntro desconocimiento y errores que ntro desacierto ( así lo veo yo), logrando que esto sea la causa por la que esperamos con ansias el próximo ecg. Un abrazo a todos

Manuel Fe de erratas ja "que ntros aciertos " 6 años

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ECG 30 Noviembre 2015

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