ECG 2 Noviembre 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Mujer de 80 años, HTA, DM, estresada por la muerte de su marido. Acude por palpitaciones.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"AH¡ que sepas que ya he hecho varios diagnósticos ( ayer un Wellens) gracias a tí y a Nuestra página y estoy muy orgullosa de ello.
* pongo nuestra porque esto ya es de todos : formación gratis y de la buena ." Peazo piropazo. Gracias
4 años
Granadino
Granadino
tuve un paciente (hace años y un poco más joven) que este bigeminismo se resolvió con ansiolítico sin necesidad de beta-bloquear. Saludos
4 años
Cristina
Cristina
A ver si no me lio el que se conduce mal es el extra ( el segundo ) y es el que cumple el criterio de Cornell,¿ no sería entonces el trastorno de conducción el que altera la morfología y no la probable HVI?
El QRS que se ve con muescas ( en Dll) es el sinusal y la verdad ahí es donde hay más dudas con la morfología del pr ( pero no parece menor de 120 ms).
A mi me convence tu explicación de trastornos en relación con la edad y la conducción , mas que una vía accesoria ya que también sería mucha casualidad que se condujeran uno por la vía accesoria y el otro por la vía normal y no creo que hubiera pausa compensadora, el tejido de la vía accesoria no es el sistema normal de conducción,lo digo por la FA en vías accesorias que como no tienen el freno del nodo AV la conducción es rápida---bueno son reflexiones que he pensado después de tu explicación y que quiero que me corrijas.
AH¡ que sepas que ya he hecho varios diagnósticos ( ayer un Wellens) gracias a tí y a Nuestra página y estoy muy orgullosa de ello.
* pongo nuestra porque esto ya es de todos : formación gratis y de la buena .
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vuestras opiniones, siempre desde el máximo respeto y para que aprovecheis vuestro comentario no acertado para aprender para siempre y para que toda la gente que pensaba como vosotros salga también de la duda.

-"Síndrome bradicardia-taquicardia (disfunción del nodo sinusal)" La fase de taquicardia no la hemos visto. No sé si lo dices por las palpitaciones. Pero aquí incido en algo que os digo muy frecuentemente. Cuando un paciente dice "palpitaciones" los médicos solemos traducir por "taquicardia" pero el paciente suele querer decir "vuelcos" (=extrasístoles). Para evitar esta confusión es muy útil preguntar al paciente "¿Esas palpitaciones son lentas y fuertes (=extras) o rápidas?" incluso acompañando de golpes en la mesa para marcar el compás de lo que estás preguntando. Por otra parte, la fase lenta tampoco la hemos detectado, porque este paciente está a 60 lpm.

-"P ancha en derivaciones inferiores, con predominio componente negativo en v1, probable crec AI" Muy buena observación. Se me ha pasado comentarlo. Esto también iría a favor de que la onda delta que parece tener sea pseudo delta. Si tiene la AI grande es posible que tenga HVI.

-"Plan: iniciaria tto con betabloqueantes. Derivaria a consulta cardiologia para ecocardiograma" Sí a los betabloqueantes. En paciente más joven también nos valdría la fleca (mucho más efectiva) en caso de que fuera muy sintomático. El eco, por extras supras a la que no se va a poner fármacos antiarrítmicos IC no está muy justificado... Últimamente tenemos una sensación de que si no tenemos una imagen del corazón dejamos al paciente desnudo. 80 años, unos QRS estrechos, finitos, sin ondas Q... Salvo que tenga un buen soplo -que nos hablaría sobre una posible causa valvular de su HVI-

-"se cumplen criterios de HVI según los criterios de Cornell (S-V3 + R-aVL > 20mm en mujeres)." Bien visto.

Y no sé si hay por ahí alguna duda más.
@HiguerasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
DD:
1) Alguien habló de bloqueo sinoatrial. Para mi gusto, para que haya bloqueo sinoatrial las ondas P de los latidos no bloqueados deberían ser iguales. El período que va de la R del latido sinusal a la R del extra es la mitad, que el período entre esta R y la del siguiente latido sinusal. Claro. Se llama pausa compensadora.
2) Alguien ha pensado que tiene una vía accesoria. No es una barbaridad pensarlo. Pero en ancianos es más frecuente la "pseudo delta" que viene de un poco de hipertrofia. El hecho que no tenga un PR corto tampoco apoya. Si alguien tiene dudas podría hacer un test de fleca para ver si se le quita la onda delta (en ese caso apoyaría el diagnóstico de WPW) pero yo, si no veo la TSV no metería a la anciana en estos jaleos.
3) Ritmo sinusal con bigeminismo auricular. Este es mi diagnóstico. ¿Y los QRS de los extras por qué son distintos? Bueno, no soy un experto electrofisiólogo, pero esto se puede explicar por un bloqueo funcional (no anatómico, no está roto) de parte de la rama izquierda por salir el extra demasiado pronto y encontrar parte de la rama en refractario. Veréis. La rama izquierda no es tan bonita como la pintan en los libros, con sus dos hemifascículos. Tiene ramos intermedios. Y el bloqueo de rama (de la izquierda o derecha) no siempre es un concepto anatómico ("se ha roto el cable"), sino que muchas veces es funcional. A tal nivel de estres (FC, RR corto, etc) se bloquea total o parcialmente. Pues esta es mi opinión de lo que está sucediendo aquí. Igual hay otros cardiólogos que nos están leyendo y que quieran dar otra interpretación.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues ya es jueves. Le habéis sacado un montón de punta al ECG. Así me gusta.

Aquí va mi opinión.
Ritmo: El paciente está en sinusal, pero por cada latido sinusal tiene otro con una onda P distinta (se ve claramente la diferente morfología en DIII, V2-4) que se adelante y que luego deja pausa compensadora.
- Eje de los latidos sinusales normal. QRS estrecho. El PR entendido desde el inicio de la onda P hasta el principio del QRS no es ni corto ni largo (>120 ms y menor 200 ms). Os concedo que hay QRS como en DII que impresiona de tener una ligera onda delta o algo similar.
- Los latidos que no son sinusales tienen onda P delante, de distinta morfología a la sinusal, aunque similar por lo que no debe de andar muy lejos del nodo sinusal el foco que los produce y los QRS son de morfología distinta, no excesivamente ancho.
- La repolarización es anodina.

Descanso y hacemos el diagnóstico diferencial
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Ritmo sinusal a 72 lpm, eje normal,

Ahora no está taquicardica, está a 72 y parece que hay bigeminismo auricular, detrás de cada P hay detrás otra de distinta morfología que da un QRS algo distinto. No veo ondas Ps no conducidas ni dentro de una onda T. PR normal, QRS estrecho, voltajes conservados, sin alteraciones en la repolarización.

Yo diría que tiene un bigeminismo auricular, no está bradicárdica para pensar en un bloqueo, lo que no se es por qué tienen distinta morfología, ¿quizás porque la extrasistole se produce antes de que la vía se repolariza por completo?. respecto a las taquicardias, el PR es normal y no veo onda delta pero me pregunto si pudiera ser una taquicardia por vía accesoria oculta que ahora no vemos, desencadenada por la extrasístole.

Un ECG interesante, como siempre!, Espero a mañana a la solución!!
un saludo!
4 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Síndrome bradicardia-taquicardia (disfunción del nodo sinusal)
_Estuido Holter
-Estudiar la posibilidad de marcapasos
4 años
Cristina
Cristina
Hola , buenas noches:
-ritmo sinusal con extrasistolia auricular bigeminada.
-pr: en ambos de duración normal ( al menos a a mi me miden 0,12 el menor)

-frecuencia media de 72lpm
-ambos ritmos presentan QRS estrechos con eje normal y morfologías en voltajes y repolarización diferentes.
Desde luego no tiene sentido que aun surgiendo de focos auriculares diferentes varíe tanto la morfología si se conducen por las mismas vías…y no llego a más .
PD :la teoría de Ana es interesante.
4 años
APRILIA
APRILIA
Leyendo los comentarios del resto, veo q nadie sabe muy bien el por que de las diferentes morfologias. Esperaremos ansiosamente la respuesta del profe
4 años
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal, con extrasistoles supraventriculares bigeminados. Frecuencia cardiaca media 70 lpm.
Eje normal.
P ancha en derivaciones inferiores, con predominio componente negativo en v1, probable crec AI.
PR normal.
QRS estrecho. Minima q no patologica I y AVL
Repolarizacion sin hallazgos significativos
QT normal.

Plan: iniciaria tto con betabloqueantes. Derivaria a consulta cardiologia para ecocardiograma.

Duda: no se por que la morfologia de los extras es diferente a la normal si parecen claramente supraventriculares al ir todos precedidos de p
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, que ya tenemos ECG semanal. Manos a la obra
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Buena semana para todos! Aquí les dejo mi opinión sobre este desafío:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo de origen aparentemente sinusal, regularmente irregular (ritmo bigeminado), con una frecuencia de 70 lpm aprox.
-Todos los QRS están precedidos de ondas P, con un PR de duración normal.
-Eje eléctrico normal.
-QRS estrechos. Alternancia en la morfología de los QRS (podrá ser debido a la respiración?). Debido a esta alternancia, es difícil el análisis de los voltajes; dependiendo de que QRS tomamos para el análisis podemos decir que se cumplen criterios de HVI según los criterios de Cornell (S-V3 + R-aVL > 20mm en mujeres).
-Repolarización sin alteraciones evidentes.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
En este trazado, creo que el hallazgo más importante a analizar es el ritmo bigeminado. Y al respecto creo que el mismo puede ser debido a dos causas principales:
-Extrasístoles auriculares en ritmo bigeminado: apoyan este diagnóstico las ondas P de dos morfologías diferentes (las ondas P sinusales y las ondas P del foco extrasistolico).
-Bloqueo sinoauricular 3:2: apoya este diagnóstico el hecho de que los RR largos son exactamente el doble de los RR cortos.
Y en este caso en particular, creo que el bigeminismo se debe a extrasístoles auriculares, ya sea por los antecedentes de la paciente (estrés) y por la frecuencia mayor de este trastorno comparada con la del otro que comenté.

Y me queda la duda de la alternancia en la morfología de los QRS…

Veremos que sucede con este caso! Un saludo a todos!!!
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ritmo sinusal a 72x´. Eje normal Ondas p anticipoadas de morfología distinta a las P sinusales seguidas QRS estrecho qyue sugieren Extrasístoles auriculares con PR corto . Normal progresión del QRS de V1 a V6 Repolarización sin alteraciones Trazado sugestivo de Bigeminismo auricular por latidos preexcitados a través de una via anómala Explicaría las palpitaciones
4 años
Ana
Ana
Bigeminismo con estimulacion ventricular a 72lpm, después de cada estimulacion por el nodo sinusal hay una extrasistole supraventricular mediada por foco auricular que no es el nodo sinusal, distinta P que P sinusal, y distinto PR, siendo en ambos casos un PR corto.

La estimulacion ventricular también varía, de tal manera que el QRS estimulado por nodo sinusal tiene menor voltaje en cara inferior y en precordiales derchas, y muestra un retraso del tiempo de deflexion intrinsecoide y una pequeña melladura en cara inferior y V1, por otro lado el QRS estimulado por otro marcapsos auricular, tiene mayor voltaje, rapida deflexion intrinsecoide y q septal en cara inferior.

¿Podría tratarse de una Sra. De 80 años con vía accesoria y que cuando tiene una extrasistoles conduce por vía normal? Mi teoría me parece un poco descabellada, es decir, que tenga vía accesoria y que haya estado asintomática hasta los 80 años. Sin embargo no sé como explicar los cambios en la despolarizacion y repolarizacion (T algo distinas) del estimulo sinusal y la ESV. En el caso de mi teoria la via accesoria seria lateral superior.

Supongo, que en verdad la explicación más sencilla y por tanto, la más pausible es un trastorno intraventricular intermitente, y que la estimulacion sincronica de los ventrículos varía entre la estimulación sinusal y la ESV.
4 años
Elena (@urgenciasemerge)
Elena (@urgenciasemerge)
Ritmo sinusal a 68 lpm.
Arrítmico con "ritmicidad" con un patrón que se repite de un latido normal sinusal seguido de una extrasistole auricular con pausa compensadora. Las extrasistoles proceden de un foco cercano a nodo sinusal porque tienen una morfología parecida.
PR normal. QRS estrecho.
Eje: 60 °. No alteraciones de la repolarización.
Conclusión: bigeminismo de extrasístoles auriculares sin otras alteraciones importantes.
Las palpitaciones que nota la paciente son las extrasístoles y podrían ser causadas por estrés.
El tratamiento no sé si podría ser verapamilo o tratar la causa de las extrasístoles.
Es un electrocardiograma muy bonito.
4 años
Granadino
Granadino
Arritmia, rítmica!!!!!Bigeminismo con p de distinto tamaño, luego una es del nódulo sinusal y otra de un foco auricular distinto. Resto dentro de la normalidad. Yo le daría una benzodiacepina y vería. Un saludo a todos
4 años
David Calvo
David Calvo
Buenas!
ECG arrítmico con una FC de unos 75 lpm. Ritmo sinusal en el que cada latido normal se sigue de un extrasístole auricular a una distancia constante con pausa compensadora (el extrasístole procede de una zona alta de la aurícula). La morfología de la onda P de los extrasístoles es ligeramente diferente así como la morfología del complejo QRS respecto a los latidos normales.
PR normal. El QRS de todos los latidos es estrecho. Eje dentro de la normalidad (20º en los latidos sinusales y 60º en los extrasístoles).
Por tanto extrasístoles auriculares con un patrón de bigeminismo que concuerda con la clínica de palpitaciones que refería la paciente.

Un saludo!
4 años
Ezzo
Ezzo
Empecemos la semana con un ECG bonito. Dejo mi opinión:

-72 lpm. Dentro de lo arrítimica que va, hay un patrón de ritmicidad: 2 complejos seguidos precedidos cada uno de onda P, seguidos de una "pausa"* de poco más de 1 segundo. Las dos ondas P de los complejos que van seguidos tienen morfologías distintas: la primera parece ser más sinusal que la segunda (donde mejor se ve que son distintas es en precordiales, concretamente en V3). Así, creo que la segunda onda P de cada bloque corresponde a una onda P auricular ectópica que se ha vuelto majara.

-PR dentro de la normalidad.
-Los primeros complejos QRS de cada bloque son distintos de los segundos complejos de cada bloque. Aun así, no parecen ser largos. Yo lo achacaría a trastornos de la conducción inespecíficos por conducción durante el periodo refractario (no puedo definir ni BRD, ni HARI, ni HPRI).

-El QT está dentro de la normalidad. Sólo destacar que el QT de los primeros complejos de cada bloqueo son ligeramente más largos que los segundos (lo que explica que el QT dependa de la FC).

*Las "pausas" creo que son compensadoras (porque reaparecen en fase): no porque se le haya olvidado a disparar al nodo, sino porque ha habido un estímulo auricular antes de tiempo.

Un saludo.
4 años

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