ECG 23 Octubre 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente varón 60 años. Viene a su consulta por un preoperatorio. Cuando usted le pregunta si tiene problemas de corazón le responde que no. Que si acaso los tuvo, pero ahora está bien. Se encuentra asintomático.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Para todos los nuevos en esta página revisar otros ECGs de marcapasos, por ejemplo: www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/…

Leed lo que allí escribimos que aparece toda la información básica sobre ECG de marcapasos que debeis conocer
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"Javier por favor puedes hacer un esquemita de los TCR ( resincros) , morfologías esperables según la localización de los cables implantados, criterios de buen funcionamiento…" No. No es posible. A diferencia de los marcapasos en los que el cable siempre se pone en el mismo sitio (apex VD), los CRT se ponen donde se puede, dependiendo de varios factores, siendo el principal la anatomía venososa del paciente que es muy inconstante, el calibre de dichas venas, la habilidad del operador... En fin, que lo que tienen en común es que están sobre el VI, y por lo tanto en V1 suele ser una oonda R prominente. Todo lo demás depende del lugar donde se alojó la punta del cateter. Pero es que además, los nuevos cables CRT tienen varios puntos a lo largo del cable que puede estimular por lo que un mismo paciente puede tener varias morfologías cada vez que vaya a la revisión del CRT y les parezca bien cambiar los parámetros.... Así que la morfología del CRT es espiga (que bien mirada -con lupa-) puede verse doble y luego QRS positivo en V1. El resto no es posible predecir.
5 años
Cristina
Cristina
Dudas pues como siempre un montón ..
-Javier por favor puedes hacer un esquemita de los TCR ( resincros) , morfologías esperables según la localización de los cables implantados, criterios de buen funcionamiento…( las guías pero resumidas para no cardiólogos)…igual es mucho pedir
O que alguien me pase una página o sesión donde revisarlo y terminar de completar conceptos.
Gracias , la verdad es que contigo se aprende muchísimo y yo quiero saber más ...
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora vuestros comentarios, con ánimo de mejorar, como siempre:

- "Estimulación por MP biventricular, bipolar, no secuencial" En general especificamos que es no secuencial cuando el paciente está en ritmo sinusal, para advertir al que nos lee que el paciente está disociado. Cuando el paciente está en FA/flutter no es preciso. Si acaso lo resaltaría lo contrario, si el marcapasos estuviera siguiendo la actividad auricular. En ese caso diría algo así como paciente en flutter con un marcapasos que es secuencial y está siguiendo la actividad auricular por no haber realizado cambio de modo. Pero, insisto, este no es nuestro caso actual.

-"No se ven claras ondas p, existe actividad auricular desorganizada, vamos una FA, diría yo." Yo también me decanto por esta opción.

-"sin embargo para pacientes en FA, la clase de recomendacion de CRT es IIa (cumpliendo el resto QRS ancho, NYHA III, FEVI 35% o menos, etc)" Es correcto, por tanto el paciente puede tener una FA y ponerse un CRT (sabemos que van peor) o haber caído en FA en esta consulta, como era el caso y tú eres la doctora que tiene que empezar la anticoagulación.

-"Este paciente probablemente tenga una cardiopatía estructural con ICC" Probablemente no, seguro. No se ponen resincros a gente sin DSVI severa en el momento del implante.

-"fibrilacion auricular" Jo, te estiras menos que el portero de un futbolín. Es broma. Ya ves que has adivinado el problema nuevo del paciente, y que pasa desapercibido muchas veces en pacientes que tienen un dispositivo. Bienvenido al foro.

-"flutter auricular común". No, no lo parece, por morfología, por ondas caóticas. El flutter auriculara común es más bonito, más regular, más uniforme

-"Otra posibilidad es un VDD porque permite una activación normal del ritmo ventricular y además estabiliza la actividad eléctrica auricular, indicado si no me equivoco en los Bloqueos." Este marcapasos no se está comportando como un VDD (ESP=Estimula Sensa Pacing) Porque cumple lo de que estimula en Ventrículo, pero no sensa la aurícula así que la segunda letra no es una D, sino una V. Pudo haber sido VDD, o sabiendo que es un resincronizador un DDD, pero ha cambiado de modo y está funcionando sin sensar la aurícula y sí están acompasados los ventrículos (las dos espigas ventriculares salen siempre pegaditas)

-"Flutter auricular con frecuencia sobre 300 lpm con estimulación ventricular por marcapasos VVI con conducción 3:1 (cada tres ondas F, una estimulación ventricular) y a una frecuencia ventricular de 72 lpm. " Si consideras que es un flutter y que las ondas van a 300 y que tiene una conducción 3:1 la frecuencia ventricular debería de ser 100 lpm (cuestión de matemáticas). Luego si ves las ondas de un flutter 300 y los ventrículos a 75 puedes decir sin temor a equivocarte que la conducción es 4:1, pero que una de las ondas está dentro de la onda T y no la ves. Aun así, yo como ya he dicho antes, creo que es una FA.

-"Portador de Marcapasos monocameral ventricular VVI" No. Es bicameral pero dos ventrículos no aurícula-ventrículo.

-"rtimo MCP" En este foro tenemos prohibido decir "ritmo de marcapasos" porque esto hace que uno no se fije en la actividad auricular y se le escapen arritmias que deben ser anticoaguladas, como es el caso.
Si quieres más información, busca otros ECGs previos de marcapasos que hemos hecho más explicaciones (o bájate el libro PDF resumen de todos los ECGs de 2013. Ahí tienes alguno

-"Estaba revisando los telegramas y no hablas de hacer precordiales derechas ni izquierdas en los IMA de cara inferior o posterior ,ante la duda de si hay una coronaria derecha o una circunfleja , ¿crees que tiene valor en la urgencia ?" Los telegramas son eso, telegramas. No un rollete. Quiero que os quedéis con la información básica. De todas formas yo sí creo que son importantes y calidad/daño/precio dan una buena información.

Y creo que nada más.
¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pues nuestra DD:
- Para el ritmo puede ser una FA y lo que vemos son ondas F de FA o flutter atípico. En cualquier caso poco importa. Como alguien ha dicho ya tiene indicación de anticoagulación en este paciente... porque sabemos que tiene cardiopatía estructural porque el resincronizador sólo se implanta a pacientes con disfunción ventricular severa e insuficiencia cardiaca, por lo menos hasta el año 2015 (esto lo digo para cuando leamos esto en el futuro para que no nos sorprenda por si varían las indicaciones ;-)
- Así que nuestra consulta preoperatoria, que parecía una perita en dulce tendremos que decir:
. Que hay que anticoagular porque tiene FA/flutter auricular
. Que hay que hacer un ecocardiograma para ver si ha recuperado FEVI con el resincro.
. Hay que hacer una RxTorax para descartar IC y para confirmar que tiene un resincro (CRT) más/menos desfribrilador (DAI), como era el caso

Respiro y me meto con vosotros
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ale majos, ya es jueves así que vamos al lío..

- Ritmo que no parece sinusal con una ondulación que no es la del flutter común, y al verla en V1 en las derivaciones inferiores son ondas de diferente voltaje, muy rápidas eso sí, y la última onda de estas (llamémosle F) antes de la espiga no tienen el mismo PR.
- Estimulación ventricular mediada por un marcapasos, que entre que tiene QRS positivo en V1, y que en V3 se ve claramente que hay dos espigas pegadas al QRS se puede decir que lo más seguro es que tenga puesto un resincronizador (para estar seguro, si el paciente no lo sabe y no tiene informes, Rx Tórax para ver los dos cables ventriculares.
- Tratar de analizar el eje, los voltajes y la repolarización en un ECG de marcapasos es fútil.
- Detrás de cada espiga vemos un QRS, luego no hay fallos de captura y siempre delante y no en mitad del QRS o de la onda T, luego tampoco hay fallos de sensado.

Respiro y sigo
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Actividad auricular regular a 300 cpm.
Actividad ventricular estimulada a 75 cpm. Disociada de la actividad auricular.
Estimulación por MP biventricular, bipolar, no secuencial.
No se observan fallos de detección ni de captura.

En suma: Flutter auricular, estimulación biventricular permanente por MPD resincronizador, sin fallos de detección ni captura.

Interpretación: el paciente es portador de un flutter auricular, probable insuficiencia ventricular izquierda severa con BCRI, por lo que se le colocó un MPD CRT (marcapasos definitivo, terapia de resincronización cardíaca).
Actualmente el marcapasos funciona correctamente.
El flutter auricular tiene indicación de anticoagulación en este paciente.

Saludos!
5 años
Ana
Ana
No se ven claras ondas p, existe actividad auricular desorganizada, vamos una FA, diría yo. Estimulación ventricular mediada por un dispositivo, que origina un QRS estrecho con morfología de bloqueo de rama derecho. Llama la atención voltajes bajos en frontales y precordiales izquierdas. Supongo q se tratará de un CRT de un paciente con MCD con FEVI deprimida, sin embargo para pacientes en FA, la clase de recomendacion de CRT es IIa (cumpliendo el resto QRS ancho, NYHA III, FEVI 35% o menos, etc).

Mi pregunta sería, ¿toma ya sintrom?
5 años
Cristina
Cristina
Hola una duda que nada tiene que ver con este ECG.
Estaba revisando los telegramas y no hablas de hacer precordiales derechas ni izquierdas en los IMA de cara inferior o posterior ,ante la duda de si hay una coronaria derecha o una circunfleja , ¿crees que tiene valor en la urgencia ?
5 años
Editores CardioTeca
Editores CardioTeca
Perdonar! Que el viernes pasado sacamos el ECG para hacerlo coincidir con el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares 2015 de España, Bilbao, pero no os avisamos... aunque os debió llegar el mail con la información del nuevo caso. Los siguientes saldrán como siempre los lunes.

También pediros disculpas porque este mail informativo con el nuevo caso no os llegó a todos esta semana, se debió a un problema técnico que ya está solucionado, así que esperamos que no pase más en el futuro. Cualquier cosa ya sabéis que nos tenéis a vuestra disposición en www.cardioteca.com/….

Un saludo y gracias por vuestra participación!
5 años
david
david
Curioso cómo el ECG de un paciente estimulado puede parecerse a una Dextrocardia: ecgrhythms.files.wordpress.com/2014/07/…
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Buena semana para todos! Aquí les dejo mi opinión sobre este trazado (que es de los que mas me gustan):

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Es un ECG de marcapasos porque se ven las espigas características, en este caso en particular delante de los QRS. Presenta una frecuencia regular a 75 lpm aprox.
-La estimulación auricular es propia (NO mediada por marcapasos) y tiene las características de una Fibrilación/Flutter auricular.
-La estimulación ventricular es a través del marcapasos, con dos tipos de complejos QRS en la derivación DII; por un lado hay complejos RS (como por ejemplo el primer complejo) y por otro complejos negativos (como por ejemplo el segundo complejo). En V1 los complejos son positivos (sugerentes de una ubicación del electrodo en el ventrículo izquierdo) y en cara inferior son mayoritariamente positivos (sugerentes de una ubicación alta del electrodo). Todas estas características morfológicas me han pensar que el dispositivo es un resincronizador cardíaco (con electrodos en ambos ventrículos).
-En referencia a la relación de la actividad auricular-actividad ventricular, creo que el dispositivo está funcionando de manera no secuencial (mantiene una estimulación ventricular independiendo, posiblemente por la alta frecuencia auricular que ha desactivado el seguimiento AV).
-No se evidencian fallos de sensado o captura.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Paciente con fibrilación/flutter auricular y estimulación ventricular por resincronizador cardiaco, sin alteraciones evidentes del dispositivo. La presencia del ritmo auricular anómalo hace necesaria la anticoagulación del paciente, si es que aún no la tiene.
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Estoy despistado, el ECG nuevo es del viernes?
Bueno probable flúter AV a 75x´ con conducción 4:1. Ritmo de resincronización por imagen QRS ensanchado pero sin criterios de BCRIHH por ser un latido de fusión, positivo en V1 y V2 con espícula de captura y sensado adecuado con un electrodo en el seno coronario y otro en VD y AD.
Este paciente probablemente tenga una cardiopatía estructural con ICC( con BCRIHH) que requiera resincronización para optimizar su FEVI Debería contarnos qué toma fármacos para el corazón .y que a lo mejor debería estar anticoagulado Un saludo a todos
5 años
carlos
carlos
fibrilacion auricular
5 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Ritmo auricular regular a unos 300 lpm, las ondas F son negativas en II, III y aVF y positivas en V1 asique diría que de base tiene un flutter común, la frecuencia ventricular es de unos 75 lpm, precedido de una espiga de marcapasos. no veo ni fallos de sensado ni de captura y el marcapasos va 75 sin importar la actividada auricular (diria que no la sensa), luego diría que está en VVD. como tampoco veo un latido conducido sin espiga es probable que la paciente tenga el nodo AV bloqueado, quizás esta fue la indicación de su marcapasos.

Si no le habían detectado el Flutter antes habría que valorar la anticuagulación, según los datos solo sabemos que tiene un factor del Chads-Vasc, es mujer. El marcapasos me parece que funciona bien.

Un saludo!
5 años
Daniel
Daniel
Flutter no común/taquicardia auricular sin aparente conducción aurículo ventricular propia (todos los QRS van precedidos por espiga) o mediada por marcapasos (el espacio AV es totalmente variable). Estimulación ventricular mediada por marcapasos en modo VVI a 75 lpm aparentemente con función resincronizadora (se pueden observar 2 espigas síncronas. QRS ancho con eje positivo en cara inferior, negativo en I, aVL. Positivo en precordiales izquierdas). No observo fallos de sensado ni captura. Alteraciones secundarias de la repolarización.

Se trata de un paciente de 60 años con probable antecedente de disfunción ventricular severa, portador de MCP (o DAI) CRT. Saldría de dudas con Rx de tórax. Actualmente el marcapasos funcionando en modo VVI, en el contexto de flutter auricular no común/ taquicardia auricular, probablemente por tener el cambio de modo activado.
Ojo con la FEVI de cara a la cirugía.
5 años
Wafa
Wafa
Hola!
EKG de 12 derivaciones. Ritmo de marcapasos a 72 lpm, eje desviado a la derecha. Aparenta Fluter auricular de base podría cuadrar con que le hayan implantado un marcapasos tipo VVI. Otra posibilidad es un VDD porque permite una activación normal del ritmo ventricular y además estabiliza la actividad eléctrica auricular, indicado si no me equivoco en los Bloqueos.
5 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenas tardes.
ECG bien realizado.
Ritmo de base: Flutter auricular con frecuencia sobre 300 lpm con estimulación ventricular por marcapasos VVI con conducción 3:1 (cada tres ondas F, una estimulación ventricular) y a una frecuencia ventricular de 72 lpm. Parece que el marcapasos funciona correctamente.
QRS ancho (estimulado por marcapasos VVI) con buena progresión de R en precordiales aunque con voltaje bajo. QT 0.40 mseg (límite). Eje derecho sobre -10º. No signos de hipertrofia de cavidades ni signos de isquemia.
DIagnóstico: nuestro paciente " sí que padece de problemas del corazón", pues tiene implantado un MCP VVI con conducción 3:1 sobre un flutter auricular de base.
Buena semana a todos.
5 años
Cristina
Cristina
Ah¡ al seguir leyendo cositas de MPS ( que por cierto es muy curioso ver sus orígenes y los aparatos que debían "cargar" los primeros implantados) y sobre los TRC en pacientes con FA previo ( y por ello pienso que también en el fluter *) pone que algunos ablacionan el nodo AV al ponerlo.
No se si este pudiera ser un caso o que el TRC está programado a esta frecuencia , lo que está claro es que no hay espiga auricular y el modo de estimulación es exclusivamente ventricular.( a propósito o por haber saltado de modo de estimulación al entrar en la arritmia)
* sea un fluter ( aunque es cierto que la imagen en dientes de sierra en ll, lll y avF no es idéntica, pero en V1 si lo parece)) o una FA, son "primos hermanos" y se manejan igual en la práctica.
Por cierto tengo que decir que cada vez se programan más mps en modo bipolar y es que NO se ve la espiga en los ECG de lo pequeña que es.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, es un placer ver a gente nueva por aquí. Bienvenidos Sandi, Luis y Juan Luis. Espero que merezcamos vuestra confianza semana a semana y nos premiéis con vuestros comentarios.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Esta semana por un error en el lanzamiento disfrutaremos de 2 días más de ECG y 2 menos de descanso ;-)
Ale, al lío
5 años
JOAQUIN RAMOS
JOAQUIN RAMOS
Paciente con Fabricación auricular. Portador de Marcapasos monocameral ventricular VVI con frecuencia programada media de 75 lpm. Complejos QRS que me impresionan como de bajo voltaje. QT normal. Aplanamiento de ondas T de V4 a V6.
Comentarios: Este tipo de marcapasos y programado a frecuencia fija de 75 lpm se pone si el paciente tiene una F. auricular lenta o bloqueada. Es decir, problemas graves de conducción AV. Permite realizar una vida de abuelo, que es quien generalmente porta este MP. Pero el paciente tiene 60 años y además debe tener una aceptable calidad de vida, cuando refiere haber tenido problemas cardiacos pasados y parece que ya no los tiene, o no tiene vivencia de tenerlos.
5 años
sandi
sandi
Fluter auricular Con estimulacion ventricular por marcapaso
5 años
LUIS
LUIS
ritmo auricular en fluter aproximado de 300 por minuto. ritmo ventricular: estimulación biventricular. captura ventricular en el trazado al 100%. el hecho que responda que no tiene problemas al corazón podría ser por patología del SNC, consecuencia de icc??? se tendría que valorar el tipo de cirugía a la cual va ser sometido para valorar el riesgo y sugerencias.
5 años
APRILIA
APRILIA
Buenas!!

Ritmo auricular: fibrilación auricular de onda gruesa.
Ritmo ventricular: estimulacion biventricular, o sea, que tiene un resincronizqdor. Normofuncionante.
Debería estar anticoagulado mas tto convencional de ICC
Le daría visto bueno para cirugía, con las precauciones habituales de pacte con marcapasos
5 años
Cristina
Cristina
Hola esta semana antes que nunca :

Bueno a la descripción:
-Ritmo auricular no sinusal compatible con fluter auricular a unos 300 lpm con estimulación no * secuencial por marcapasos resincronizador a 75 lpm.

-QRS de unos 120 ms con bajos voltajes generalizados ( igual está obeso o es un Epoc) , con morfología Negativa en l y en V6 y positiva en lll, avF y en V1 ( luego viene del VIzquierdo y va hacia abajo la estimulación) ,donde mejor se ven las 2 espigas es en V2 y V3.
-Sin objetivarse fallos de estimulación ni de captura.
Diagnóstico:
-Acercarse al auscultarlo y buscarle la bolsa del marcapasos .
-Paciente con fluter auricular de base y marcapasos resincronizador.(TRC)
-Este paciente debería estar anticoagulado , llevará su tratamiento de insuficiencia cardiaca y su resincro y le sienta fenomenal por lo que cuenta. ( aunque por lo que he leído ahora son menos estrictos que antes y ya se ponen en clase ll de la NYHA)…de todas formas me he estado leyendo un par de artículos de TRC y son "infumables" por lo menos para mi , hay tanta variedad , el lenguaje es tan específico y me parecen tan complejos …

* Pongo NO secuencial , por que con mis conocimientos de MPS entiendo que al "oír" a la aurícula a 300 lpm , salta su algoritmo de frecuencias y dice : no la sigo que va muy rápida , pero es mucha casualidad que parezca un fluter con conducción 4:1., y aunque llevara fármacos frenadores del nodo AV , pues eso frenan el nodo y no la respuesta del MPS.
5 años
juan luis delgado estevez
juan luis delgado estevez
rtimo MCP
5 años

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