ECG 05 Octubre 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 4 años

Paciente varón de 50 años, hipertenso y diabético, que acudió al Servicio de Urgencias por sus propios medios, por dolor torácico de 3 horas de evolución, de inicio a las 7:00 AM, mientras se encontraba en la ducha. Lo definía de localización centrotorácica, de carácter opresivo y fluctuante, irradiado a ambos brazos y asociado a cortejo vegetativo. No refería episodios similares previos. El paciente está comenzando a hipotensarse y presenta disnea y tercer tono.

Electrocardiograma publicado con autorización de su autor Dr. Vázquez López-Ibor (H. Puerta de Hierro, Madrid).

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ECG

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Facundo
Facundo
Yo también desconocía completamente este tipo de ECG. Muy interesante el caso. Si bien es poco frecuente, el dia que me enfrente a uno, lo recordaré. Saludos.
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola, siento no haber participado más, he estado fuera. Felicitaciones por el caso, muy interesante, todas las semanas aprendemos algo o varias cosas nuevas. Nunca había oido a De Winter, aunque sí había visto ECG similares a éste en cursos o libros, pero no es lo mismo verlo aquí, porque la situación es que te estas situando delante del paciente con su clínica y éste ECG y tienes que resolver.
Llevas toda la razón como es natural en lo que dices de la nitroglicerina, yo no la pondría si la TAS es < a 90 mm Hg y la FC es > a 110-120 lxm y el paciente esta clínicamente sudoroso, frio, cianótico o muy pálido, ..., ni la morfina tampoco, pero hasta que llega alguien (061) con capacidad resolutoria (trombolisis extrahospitalaria), la situación es de dificil manejo aunque estés a 20-30 minutos del Hospital con o incluso sin sala de hemodinamica.
Hay un artículo muy útil, que redunda en lo que dice la publicación del Código Infarto, es de la Revista Española de Cardiología 2012; 65(1):60-70, sobre tratamiento extrahospitalario del IAMCEST del grupo de trabajo perteneciente a la Sociedad Europea. El esquema que adjunta es muy clarificador.
Muchas gracias por tenernos tan entusiasmados con el aprendizaje.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"El paciente con dolor ( SINTOMÁTICO) delante de ti es un SCA ( ahora pondremos también un TEP) mientras no se demuestre lo contrario (al menos yo me quedé con esa idea)" Modifico un poco la idea que te ha quedado. Paciente al que le está doliendo el pecho mientras tú le ves ((cortejo, sudor frío, sensación de gravedad...) no es un paciente al que se puede esperar por unas troponinas, por ejemplo. Es un paciente al que hay que diagnosticar urgentemente: En mi mundo cardiovascular, en este tipo de pacientes hay que descartar: IAM con elevación de ST, embolia pulmonar y DISECCIÓN AÓRTICA.

- Me alegro de que os haya gustado el caso.
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Me lo imaginaba . No os riais es lo del apellido Winter. je, je,
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Sorprendente caso.Comparto los comentarios de Franco y de Cristina. pero porqué lo del frio? Me acordé de la onda de >Osborn y la hipotermia, .Gracias Javier
4 años
Franco Parola
Franco Parola
"el mundo de los ECG es como " un agujero negro" …que te absorbe y te atrae" Y no sólo eso, sino que es un área que crece continuamente... Impresionante!
Y con respecto a este patrón de "de Winter", es muy interesante ver como, a pesar de no ver supradesniveles del ST, estamos en presencia de un cuadro que requiere un tratamiento como si se tratara de un trazado con supraST (por lo que leí de las las explicaciones). Y además, por lo que he visto en las reproducciones del artículo de la NEJM, es un cuadro que al parecer tiene imágenes características (que permitirían un diagnostico por reconocimiento de patrón; el descenso del punto J con la pendiente ascendente del ST que se continua con la onda T simétrica genera una imagen que creo que es fácil de recordar)...
INTERESANTISIMO EL CASO!!! GRACIAS JAVIER POR COMPARTIR EL CONOCIMIENTO!!!
4 años
Cristina
Cristina
Me ha encantado…buenísimo .
- el mundo de los ECG es como " un agujero negro" …que te absorbe y te atrae.
De todas formas los ascensos de algunas derivaciones son tan pequeños a veces, que creo que es normal que a veces se pasen.
Pero hay una cosa que he aprendido de tí en este foro y recuerdo :
El paciente con dolor ( SINTOMÁTICO) delante de ti es un SCA ( ahora pondremos también un TEP) mientras no se demuestre lo contrario (al menos yo me quedé con esa idea)
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vuestros comentarios ahora:
-"Angina de Prizmetal o vasoespasmo" Te hemos liado con lo del frío, pero el vasoespasmo suele producir una elevación de ST brutal, en lápida, con el paciente tirando a lento por el cortejo vegetativo... No se parece a esto
-"De todas formas creo que lo prioritario es pensar en SCA con inestabilidad hemodinámica y por ello ICP urgente y si precisa revascularizar y luego con cate limpio se llegará al otro diagnóstico por exclusión" Super correcto
-"Onda T de De Winter, primo hermano de Wellens" Con todos los respetos a mí no me parecen primos hermanos los señores Wellens y De Winter. Wellens tiene T negativa simétrica en un paciente ahora asintomático (que le dolió el pecho unas horas antes). De winter tiene T positivas en toda la cara anterior y se está muriendo el paciente...
-"Otra posibilidad que no descarto es un TEP." Tú eres como yo. Cualquier cosa puede ser un TEP. Así salvarás muchas vidas. Aunque este ECG no tiene muchos criterios de TEP... Incluso para mi que soy un enfermo del TEP.
-"valorar TA y FC por si se le puede dar Nitroglicerina bien sl o iv y Morfina, O2, furosemida si comienza con EAP, aminas según evolución" Ojo con la nitroglicerina en pacientes con ECG de tronco...Si se choca se muere...
-"Tratamiento: (en mi medio Urgencias a 70 Kms de Hospital válido). Contacto con hemodinámica Hospital Receptor. Dos vías, O2 (valoraría VMNI), protocolo Fibrinolisis extrahospitalaria: AAS 300; Clopidogrel 300; Enoxaparian 30 IV y resto hasta 1 mg/kg subcutanea. Metalyse según peso del paciente. " Correctísimo
-"vo leyendo Cardioteca desde hace meses y hoy me he decidido a salir del armario. Gracias" Muchísimas gracias por ello y bienvenido. Espero que seamos dignos de que nos honres con tus comentarios todas las semanas. ¿A qué no ha sido doloroso?

Colegas que nos leéis sin escribir y sin registraros (esto sí que no tiene perdón ;-) Haced como Joaquín, y animaos a escribir, ¡¡que se aprende más!! Si os da vergüenza porque os lean vuestros jefes, vuestros resis, vuestros ... poned un pseudónimo. Nos interesa vuestra ciencia no vuestro DNI/pasaporte.

Gracias a todos por participar
Dudas, compañeros
@HigueasJavier
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Así que electrocardiográficamente tenemos estas opciones:
- IAM lateral. Es el único sitio donde hay elevación de ST. No es tan frecuente el descenso generalizado, ni la ausencia de R en precordiales ni que el paciente se ponga malo o tan malo por esto
- Electrocardiograma de tronco. Si alguien con un paciente con dolor que se está poniendo malo ve este ECG con múltiples descensos de ST y ascenso en aVR (que se me pasó comentarlo antes) piensa que es un ECG de tronco no se le puede decir que ha dicho una barbaridad. No es exacto, pero se asemeja mucho y el tratamiento es correcto
- Patrón de "De Winter" (de ahí lo del frío...) poned De Winter y nejm en google (N Engl J Med 2008; 359:2071-2073) que no me deja hacer el link. Es característico el descenso de ST a nivel del punto J, de pendiente ascendente, seguido por ondas T positivas, simétricas y picudas, en las precordiales. Ausencia de crecimiento de R en precordiales, QRS ni muy anchos ni estrechos. Además apreciamos una ligera elevación de ST en aVR. Este patrón se denomina de “De Winter” en honor al autor que lo publicó por primera vez y traduce un infarto muy extenso por oclusión de la arteria coronaria descendente anterior muy proximal, y por tanto, es de muy mal pronóstico pues se asocia a disfunción ventricular severa. No es muy frecuente, se estima que un 2% de los infartos anteriores lo presentan, pero es vital conocerlo porque al no elevar el segmento ST puede pasar desapercibido, o por lo menos retrasar el tratamiento revascularizador. Además hay estudios que indican que este patrón se asocia a mal pronóstico incluso cuando se revasculariza correctamente, por lo que al descubrirlo hay que prepararse con las terapias adecuadas tales como inotrópicos y probablemente soporte vital avanzado, asistencia ventricular, etcétera.

Respiro y seguimos
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos allá. Es jueves. Vamos a ver si desgranamos este ECG que es muy difícil.
Ritmo sinusal a 85 lpm,
El eje es dificil por el gran descenso de ST en cara inferior, pero parece en el límite o ligeramente negativo.
Conducción normal.
Voltajes normales.
Elevación de ST clara en aVL y posible de DI (No vemos el segmento ST porque nace haciendo curva hacia arriba desde el QRS. Gran descenso de ST en DII, DIII, aVF. En la cara anterior los QRS son muy raros. No hay R hasta práctivamente V6. En V6 hay claramente descenso de ST y de V3 a V5 no queda claro el descenso de ST, al menos horizontal como en las otras derivaciones. Se como una S rara, con rama ascendente....
Y el paciente se está poniendo muy malo....

Respiro y seguimos
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos días: Mi impresión sobre este caso es la siguiente:
Ritmo sinusal, a 84x´.PR normal.Eje izdo( -60º) Ausencia de crecimiento de R hasta V6.Descenso generaliazado de ST en al menos 5 derivaciones y elevación de ST en aVL y aVR.
Diagnóstico sugestivo de lesión severa en TCI que se corresponde con la clínica del paciente de IAM en evolución con signos y síntomas de IC y probable entrada en shock cardiogénico Situación muy grave. Bueno ya falta poco ...
4 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: Sinusal a 80 cpm.
Onda P: auriculomegalia izquierda.
PR: Parece normal.
QRS: fino, onda Q patológica en V1-V2, EEM desviado a izquierda.
ST y onda T: Supra ST en DI y AvL, infra ST DII, DIII, AvF y de V4-V6.

En suma: RS 80 cpm, Onda Q en cara anteroseptal, supra ST en cara lateral alta, infra ST en cara lateral.

Interpretación: Paciente cursando IAMCEST.
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Esto se pone muy interesante! Por lo que estuve viendo, creo que mañana tocará aprender algo nuevo! Ansioso...
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
¿Angor a frigore? De todas formas, al ser el primer episodio sería por definición una angina inestable y la actitud a seguir sería como la de un IAM.
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Tienes razón Javier. Después de colgar mi comentario busqué registros de dicho síndrome y vi que las ondas T en precordiales derechas son negativas.
4 años
Cristina
Cristina
La verdad es que aquí solo se me ocurre esos 2 diagnósticos :
-SCA por afectación multivaso o tronco
-Angina de Prizmetal o vasoespasmo.
De todas formas creo que lo prioritario es pensar en SCA con inestabilidad hemodinámica y por ello ICP urgente y si precisa revascularizar y luego con cate limpio se llegará al otro diagnóstico por exclusión.
Bueno mañana veremos la solución.
4 años
Cristina
Cristina
Bueno pues yo aqui hilando :
_el frio , por la mañana con la ducha , episodios de carácter fluctuante…no será un vasoespasmo o angina de Prizmetal y por eso aparece esa afectación generalizada con supra e infradesnivel…o circunferencial
4 años
Matias Macedo Valls
Matias Macedo Valls
Buenas tardes, soy nuevo aquí y curiosamente esta mañana vimos el mismo patrón electrocardiografico en un paciente ingresado en UCO con dx SCASEST.
Es cierto que llama la atención el infradesnivel en múltiples derivaciones (cara inferior y V4-V6) pero el hallazgo mas interesante lo encontramos en V2 y V3, con unas onda T picudas y simétricas e infradesnivel del segmento ST junto con supradesnivel en aVr.
Onda T de De Winter, primo hermano de Wellens.
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- No Julio. Esto no es un Sindrome de Wellens. Fíjate en las diferencias:
bit.ly/…
- Bingo, Antonio. La respuesta correcta esta semana viene del frío
Mañana es jueves... ¿Alguien además de Antonio sabe la respuesta?
4 años
Antonio
Antonio
Se acerca el invierno?
4 años
Wafa
Wafa
Hola!

Ritmo sinusal a 84 lpm, eje derecho, QRS estrecho con onda Q en V1-V2 (dudo si también en V3) así como mala progresión de onda R en precordiales, descenso de ST en cara inferior de ventrículo izquierdo ( II,III, AVF), así como en cara antero-lateral (V3-V6) con T picuda en V2-V3. Elevación de ST en AVL y I ( cara lateral del VI).

Las ondas Q y la mala progresión de la onda R me pondrían indicar infarto y por la localización del descenso del ST, sería en anterior- lateral-inferior. Empezaría introduciendo volumen porque el paciente se está chocando y llamaría a hemodinámica.
Otra posibilidad que no descarto es un TEP.
4 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Aquí mi opinión...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo regular, de origen sinusal, a 85 lpm aproximadamente.
-PR en el límite superior de la normalidad.
-Eje normal.
-QRS estrechos, con bajo voltajes en todas las derivaciones.
-Ondas Q patológicas en V1 y V2.
-Repolarización: supradesnivel del ST en DI, aVL, aVR; infradesnivel en DII, DIII, aVF y de V3 a V6.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Por las manifestaciones clínicas (dolor precordial con descompensación hemodinámica) más las primeras apreciaciones del ECG (alteraciones en el segmento ST y ondas Q patológicas) deduzco que estamos en presencia de un síndrome coronario agudo. Y siendo más minucioso, creo que se trata de una obstrucción del tronco de la coronaria izquierda por cumplir con dos condiciones básicas:
-1) SupraST en aVR + infraST en varias derivaciones (>6 derivaciones) + infraST en cara inferior (DII,DIII y aVF).
-2) InfraST de V3 a V6, SIN infraST en V1 ó eje izquierdo por HBAI (en este caso se cumple la primera condición).

RESUMEN: SCA por obstrucción del TRONCO CORONARIO IZQUIERDO

Buena semana y saludos!!!
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Sindrome de Wellens
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Os doy una pistilla. Este ECG tiene nombre propio...
4 años
Cristina
Cristina
Hola , buenas noches:
- Ritmo sinusal a 88 lpm , eje normal ( aquí tengo la duda de si considerarlo cercano a -30º).
-Minima elevación ST en v1, de unos 2mm en AVL, y en AvR morfología de qr con elevación también de aprox 1mm.
-Morfología QS en V1-V2..
-Decenso del ST en II, III, AVF Y de V2 a V6 ( 8 derivaciones).
Bajos voltajes generalizados ( salvo V1-3)
Diagnóstico:
-Me plantearía Infarto lateral alto + lesión de tronco común o multivaso ( por el descenso de más de 7 derivaciones , lo que denominan afectación circunferencial).
-SCA ( este sería un mixto)

PLan :
- Paciente de altísimo riesgo , que precisa de ICP urgente , incluso no se´si le daría doble antiagregación por el hecho de que pudiera precisar cirugía urgente. ( eso ya lo comentarás tu , yo se lo preguntaría al hemodinamista)
-Por ahora está en un Killip ll y parece que se va a chocar si no le abren esas arterias entrando en Killip IV , drogas vasoactivas noradrenalina y dobutamina y balón de contrapulsación si empeora, que lo trasladen pronto y el hemodinamista consiga reperfundirlo.
4 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Ritmo sinusal a unos 90 l.p.m.Q en V1 y V2. infradesnivelación de ST en cara inferior y lateral con supradesnivelación en aVR y aVL. Trastorno difuso de repolarización en todo el trazado con T altas y picudas en V2. La clínica en principio es compatible con un síndrome coronario agudo. Además parece haber signos clínicos de IC (disnea y tercer tono). Si hay Servicio de Hemodinámica en el hospital, contactar con ellos pero YA previa doble antiagregación. Yo no usaría NG porque ya se está hipotensando. Oxígeno dependiendo de SpO2.
4 años
APRILIA
APRILIA
Ritmo sinusal, 85 lpm eje normal,QRS estrecho, alteracion en repolarizacion con elevacion ST I, Avl, descenso inferior y anterior. Conclusion SCACEST. PLAN cate urgente. Probable enf tci o multivaso.
4 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola compañeros, presenta un ECG en RS a algo menos de 100 lxm, sobre 90 lxm, con eje normal, QRS rítmicos y estrechos, con descenso de ST en al menos 6 derivaciones, las inferiores, II, III y AVF, quizás V2 y de V3 a V6 y si hicieramos V7-V8 probablemente también. Ascenso de ST en AVL y ligeramente en I. Ascenso discreto de ST en AVR y V1, añadido a la clínica de disnea y tercer tono que puede indicar, aparte de la clínica del paciente que parece estar muy malo, que está haciendo una insuficiencia cardíaca por disfunción del VI como consecuencia de la probable oclusión del Tronco Coronario. Ante una situación así, de tanta gravedad, si está en el hospital, es una suerte pues tendría muchas posibilidades de hacerle una angioplastia primaria con rapidez, si está fuera, en medio rural o urbano, aparte de activar el Código Ictus local, darle AAS y 600 mg de Clopidogrel, valorar TA y FC por si se le puede dar Nitroglicerina bien sl o iv y Morfina, O2, furosemida si comienza con EAP, aminas según evolución.
El 061 que lo recogiera se podría plantear una fibrinolisis extrahospitalaria, pues el dolor lleva tres horas de evolución, más el tiempo que haya transcurrido hasta la llegada de la ambulancia medicalizada y el tiempo que tardaría en llegar a un Hospital con hemodinámica, para que, en caso necesario hacer una ICP de rescate. Muchas gracias.
4 años
JOAQUIN RAMOS
JOAQUIN RAMOS
Buenos días. Soy nuevo en el foro. Saludos a todos.
Paso a comentar el ECG: ritmo sinusal (P positivas e I, II y negativa en AVR) a 85 s.p.m . Eje normal. PR y QT dentro de los límites de la normalidad. Repolarización: elevación de ST en I, AVL AVR, V2. Descenso marcado en II,III,AVF y de V3 a V6. Pienso que podría tratarse de un SCACEST anterolateral. La clínica del paciente (hipotensión, disnea y tercer tono) habla de Killip III con tendencia a Killip IV. Por tanto, pensaría en afectación del tronco común o DA proximal.
Tratamiento: (en mi medio Urgencias a 70 Kms de Hospital válido). Contacto con hemodinámica Hospital Receptor. Dos vías, O2 (valoraría VMNI), protocolo Fibrinolisis extrahospitalaria: AAS 300; Clopidogrel 300; Enoxaparian 30 IV y resto hasta 1 mg/kg subcutanea. Metalyse según peso del paciente.
Tratamiento de la IC: Cloruro Mórfico ( 2 a 4 mgrs hasta un máximo de 15 mgrs; evitaría NTG, Furosemida (1 amp.) y si persiste hipotensión con riesgo de shock cardiogénico pondría perfusión de Dopamina (5 a 20 microgramos/kg/min). Saludos a todos. Llevo leyendo Cardioteca desde hace meses y hoy me he decidido a salir del armario. Gracias
4 años

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